1.1. Современные геронтостоматологические проблемы

Организация в 1983 г. Международной ассоциации по геронтологии (IAG) положила начало развитию геронтостоматологии как самостоятельного научного направления, после чего стал шире применяться термин «геронтостоматология» как название этой прикладной науки [Кюнцель В., 1990]. В соответствии с этим наука о зубоврачевании людей пожилого и старческого возраста была выделена в отдельную дисциплину.

Деятельность Международной ассоциации по геронтологии способствовала тому, что термин «геронтостоматология» прочно вошел в научный тезаурус и стал широко использоваться учеными и практиками. В связи с увеличением доли пожилых людей в большинстве развитых стран мира в настоящее время постоянно увеличивается также их число среди пациентов стоматологической практики.

Эпидемиологические исследования, проведенные зарубежными учеными, показали неудовлетворительное состояние полости рта у лиц пожилого и старческого возраста [Jette A.M., 1983; Unimo M., Nagao M., 1993; Taylor C.M., 1994]. Утрата зубов с последующими нарушениями функций зубочелюстной системы ведет к изменениям и нарушению функции височно-нижнечелюстного сустава [Wysokinska-Miszczuk J., 1989; Kus I.M. et al., 1990; Phipps K.R. et al., 1991]. Рядом авторов было установлено, что от 21 до 64 % обследованных лиц пожилого и старческого возраста были с полной потерей зубов. У 34–50 % обследованных отмечены выраженные проблемы, связанные с пережевыванием пищи [Slade J.D. et al., 1990; Locker D., 1992]. Значительная часть пациентов (15–31 %) старших возрастных групп отмечала дискомфорт и неприятные или болевые ощущения в области височно-нижнечелюстного сустава и была не удовлетворена состоянием и функциональными возможностями своего жевательного аппарата [LeakeJ.L. et al., 1990; Locker D., 1992]. Это неизбежно приводило к снижению качества жизни и возникновению психосоматических проявлений депрессивного характера.

Кроме того, по данным B.T. Homan и соавт. (1988), более 62 % пожилых людей имели один или более симптомов патологических изменений в области височно-нижнечелюстного сустава, до 30 % обследованных отмечали определенную социальную изолированность и проблемы в общении с другими людьми из-за состояния полости рта и зубо-челюстной системы [Slade J.D. et al., 1990; Long H.L., Miller W.A., 1994]. По данным эпидемиологических исследований, около 15–18 % обследованных среднего возраста и старших возрастных групп с сохранившимися зубами нуждались в срочной стоматологической помощи [Leake J.L. et al., 1990]. Большинству (70–90 %) пациентов среднего и старшего возраста требовалось пародонтологическое лечение [Bergman J.D. et al., 1991; Mattin D., Smith J.M., 1991], от 30 % до 82 % – удаление зубов в связи с заболеваниями пародонта [Barleanu L. et al., 1990; Mattin D., Smith J.M.,1991].

По данным ряда авторов, значительная часть пациентов (26–37 %) нуждается в лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений [Slade J.D. et al., 1990; Brunner T., Busin M., 1991], часто приводящих к обострению сопутствующих соматических заболеваний. У пациентов среднего и пожилого возраста отмечено прогрессирование таких форм заболевания, которые ведут к потере зубов и нарушению функции жевания и изменениям со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

Следовательно, совершенствование качества и повышение уровня стоматологической помощи должно основываться на результатах эпидемиологических исследований и учитывать геронтостоматологические особенности патологии у лиц старших возрастных групп.

Данные эпидемиологических исследований в России по изучению показателей стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста подтверждают высказанное выше утверждение [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991; Кузьмина Э.М., 1995; Луцкая И.К., 1995; Алимский А.В., 1999; Борисова Е.Н., 2000].

Состояние зубочелюстной системы стоматологи традиционно оценивают по показателям индекса КПУ, который включает в себя сумму числа зубов, поврежденных кариесом (К), пломбированных по поводу кариеса и его осложнений (П) и удаленных (У) по поводу кариеса, его осложнений, заболеваний пародонта или иных причин (в том числе и косметических). Чем больше индекс КПУ, тем более неблагополучным является состояние зубочелюстной системы.

Эпидемиологические исследования отечественных авторов [Алимский А.В., 1999; Иорданишвили А.К., Ковалевский А.М., 2001; Боровский Е.В., 2002] показали, что во всех возрастных группах наблюдается практически 100 % распространенность кариеса зубов. При этом интенсивность поражения кариесом у пациентов старших возрастных групп колеблется от 19,1 пораженных зубов в возрастной группе 60–69 лет до 28,5 – в возрастной группе 80–89 лет. В среднем для всех обследованных индекс КПУ составил 24,3 (показатель стандартизирован). Частота полной утраты зубов одновременно на верхней и нижней челюстях у пациентов возрастной группы 70–79 лет составила 34,8 %, в возрастной группе 80–89 лет – 42,7 % и в возрастной группе 90 лет и старше – 42 % [Алимский А.В., 1999].

Выполненное в различных регионах России в соответствии с рекомендациями ВОЗ геростоматологическое исследование состояния полости рта у лиц в возрасте 65–74 лет выявило, что структурный компонент «К» индекса КПУ составил 0,4–1,0; в возрастной группе 75–84 года – 0,6–1,0, а компонент «П» – 2,2–3,3 [Боровский Е.В., Пак А.Н., 1991].

По данным многих авторов, отмечается четкая зависимость степени утраты зубов от возраста пациента. так, полная потеря зубов у пожилых людей в возрасте 60–69 лет встречается у 9,9 % обследованных, в возрасте 70–79 лет – у 29,5 %, а у лиц старше 80 лет – у 40,2 % [Луцкая И.К., 1995]. Исследования Е.Н. Борисовой (1999; 2000; 2001) выявили в тех же возрастных группах частоту полной потери зубов, составившую 10,9 %, 13,5 % и 25,3 % соответственно. Поражение зубов кариесом было выявлено практически у всех обследованных. Изменения десен различной степени имели 100 % обследованных данной категории населения.

Выполненное Э.М. Кузьминой в период с 1979 по 1995 гг. обследование лиц в возрасте 65–74 лет в 7 основных регионах России, проведенное с учетом рекомендаций ВОЗ для такого рода исследований, позволило выявить 100 % распространенность кариеса, а показатель интенсивности кариеса составил от 15,8 до 23,7. В среднем у каждого пожилого человека сохранилось в полости рта 5–6 зубов. Распространенность заболевания пародонта колеблется от 97 % до 100 % у этой категории пожилых людей [Кузьмина Э.М., 1999].

Таким образом, эпидемиологические геронтостоматологические исследования состояния полости рта у лиц старших возрастных групп, выполненные в России и других странах, показали, что потребности в стоматологическом обслуживании резко увеличиваются с возрастом пациентов, имеют выраженные возрастные особенности, связанные со спецификой патологических изменений зубочелюстной системы и височно-нижнечелюстного сустава пациентов.

Следовательно, при определении стратегии стоматологического обслуживания населения следует исходить из приоритетов, определяемых демографической ситуацией и ее развитием, эпидемиологически обоснованной потребностью в стоматологической помощи, а также ее эффективностью [Алимский А.В., 1999].

В возрастном аспекте наиболее частые функциональные нарушения зубочелюстной системы связаны с потерей зубов, их стираемостью, изменениями в височно-нижнечелюстном суставе [Цимбалистов А.В. и соавт., 1996]. Очевидно, что именно поэтому одним из главных показателей здоровья пожилых людей является наличие естественных зубов.

Как известно, одной из основных задач Всемирной ассоциации стоматологов было снижение к 2000 г. частоты «беззубости» в возрастной группе 35–44 года на 50 %, а в возрастной группе старше 64 лет – на 25 %. Согласно данным современных зарубежных и отечественных демографических и эпидемиологических исследований, сохранение естественных зубов до глубокой старости сопровождается увеличением количества заболеваний маргинального пародонта и твердых тканей зубов, особенно обнаженных корней зубов. Однако за счет проведения соответствующих возрасту профилактически ориентированных геронтостоматологических программ стоматологической помощи риск развития основных стоматологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста значительно уменьшается.

В то же время, необходимо отметить, что при реализации геронтостоматологических программ профилактики стоматологических заболеваний необходимо учитывать отношение пожилых людей к состоянию своих зубов и полости рта, снижению качества их жизни, особенности их восприятия стоматологического обслуживания, настороженное отношение к высокой стоимости стоматологических услуг. В полной мере это относится и к населению России, старшие возрастные группы которого испытывают на себе давление комплекса социально-экономических, медицинских и социально-психологических проблем, связанных со снижением качества жизни, низким уровнем пенсионного обеспечения и высокой стоимостью медицинских и, прежде всего, стоматологических услуг населению. Эти важные особенности необходимо учитывать при организации геронтостоматологической помощи населению в России.

В качестве современных направлений повышения качества геронтостоматологической помощи населению в первую очередь рассматривается необходимость повышения уровня стоматологической помощи за счет внедрения передовых медицинских технологий, ранней диагностики, лечения и протезирования зубочелюстной системы, которые предполагают совершенствование технических средств и стоматологического оборудования, инструментария, развитие технологий протезирования зубов (металлокерамика, имплантация зубов и т. п.), новые технологии ортодонтологии, новые композитные материалы, развитие фармакологического обеспечения обезболивания.

Одним из перспективных направлений геронтостоматологии в плане повышения эффективности лечения лиц пожилого возраста с генерализованным пародонтитом является применение пептидных биорегуляторов с целью нормализации процессов регенерации тканей пародонта.

По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, к числу передовых медицинских технологий реабилитации пациентов при потере зубов относится протезирование больных с применением внутрикостных имплантатов. Так, протезирование больных несъемными зубными протезами на имплантатах является одним из эффективных способов ортопедического лечения пациентов, способствует более быстрой их адаптации к протезу. Рациональное и адекватное протезирование может способствовать устранению патологических изменений со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Однако в доступной литературе сведений о взаимосвязи протезирования пациентов пожилого возраста и патологии височно-нижнечелюстного сустава мы не нашли. Возможность проведения адекватного и рационального протезирования с целью устранения патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста требует детального исследования.

1.2. Возрастные изменения височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав – это парное сочленение, образованное нижнечелюстной и височной костями. Правое и левое сочленение физиологически образуют единую систему, движения в них совершаются одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов: головка нижней челюсти, нижнечелюстная ямка, суставной бугорок, суставной диск, капсула и связки.

Суставная головка – костное образование эллипсоидной формы на конце мыщелковых отростков нижней челюсти. Состоит из тонкого слоя компактной кости, сбоку покрытой волокнистым хрящом, а снизу губчатой костью. Головка удлинена в поперечном направлении, сужена в сагиттальном.

Нижнечелюстная ямка височной кости спереди отграничивается суставным бугорком, сзади проходит по переднему краю каменистобарабанной щели височной кости, латерально – ограничена скуловым отростком. Каменисто-барабанная щель делит ямку на две примерно равные части: переднюю (интракапсулярную) и заднюю (экстракапсулярную). Передняя часть ямки представлена плотной костной тканью, покрытой хрящом. Задняя часть – лишь тонкой костью, отделяющей суставную ямку от среднего и внутреннего уха, что способствует переходу воспалительных процессов уха на элементы височно-нижнечелюстного сустава. Размеры нижнечелюстной ямки височной кости больше суставной головки, что относит височно-нижнечелюстной сустав к инконгруэнтным суставам, последняя выравнивается за счет того, что суставная капсула прикрепляется не вне ямки, а внутри ее у переднего края каменисто-барабанной щели и за счет двояковогнутого суставного диска.