Авторы:

Гук Алексей Степанович – доктор медицинских наук, профессор;

Гук Вячеслав Алексеевич – научный сотрудник лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, старший ординатор клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военномедицинской академии им. С.М.Кирова;

Иорданишвили Андрей Константинович – профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, профессор кафедры ортопедической стоматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Заслуженный рационализатор РФ, доктор медицинских наук, профессор;

Рыжак Галина Анатольевна – заместитель директора по научной работе и новым технологиям, заведующая лабораторией возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Список сокращений

ИПС – индекс периферического сопротивления

МРТ – магнитно-резонансная томография

РИ – реографический индекс

Предисловие

Демографическая особенность настоящего времени, охватывающая практически весь мир – увеличение доли пожилых и старых людей. Этот объективный процесс является одной из важнейших проблем начала ХХ! века. Изменение структуры населения меняет область задач врачей челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, делая реализацию путей совершенствования оказания стоматологической помощи и повышения качества жизни людей пожилого и старческого возраста, одними из приоритетных.

Состояние полости рта отражает возрастные изменения и здоровье человека, его экономический статус. Это предопределяет необходимость интегрального подхода к пожилому человеку, так как кроме стоматологических проблем, необходимо учитывать общесоматический статус, и социально-экономические факторы, влияющие на здоровье пожилого человека, тем более что в старших возрастных группах значительно выше не только заболеваемость, но и количество заболеваний внутренних органов у каждого пациента. В среднем, при обследовании людей пожилого и старческого возраста, определяется 3–5 болезней. И закономерно, что патологические и адаптационные процессы в полости рта у пациентов с отягощенной соматической патологией будут иметь свои особенности, неблагоприятно влияющие на результаты стоматологической реабилитации.

Многофакторность воздействия внутренней и внешней среды диктует необходимость обобщенного видения и целостного подхода к человеку, использования многоаспектных диагностических и лечебных мер. Это означает целостность подхода не только к больному органу, но и к больному человеку в комплексе его экологических, социальнопсихологических и нравственных проблем.

Проблема травматизма челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. За последние годы отмечается тенденция не только к увеличению числа больных с переломами нижней челюсти, но и утяжелению характера травмы. Несмотря на большое количество работ, посвященных разбираемой проблеме, существует определенный пробел в решении некоторых вопросов лечебной тактики при оказании помощи наиболее тяжелой категории пострадавших с переломами нижней челюсти – людям пожилого и старческого возраста.

Сотрудники отдела возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СевероЗападного отделения Российской академии медицинских наук на протяжении многих лет решают научно-прикладные вопросы по стоматологической реабилитации пациентов с мультиморбидными состояниями.

Изучение факторов, определяющих реабилитационный потенциал стоматологических пациентов с мультиморбидными состояниями показало, что прогностически значимыми при планировании реабилитационных мероприятий являются медико-социальные и общесоматические характеристики пациентов в совокупности с показателями стоматологического статуса. Наличие тесных корреляционных взаимоотношений между медико-социальными, общесоматическими и стоматологическими показателями предопределяет необходимость рассмотрения системного гомеостаза у пациентов с коморбидной патологией при проведении лечения пациентов старших возрастных групп.

В то же время на практике лечение переломов нижней челюсти у людей старших возрастных групп часто проводится традиционными методами, без учета их общесоматического статуса. Поэтому, совершенствование выбора комплекса лечебных мероприятий, направленных на скорейшее выздоровление пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти, а также прогнозирование исходов их комплексного лечения, имеет большое прикладное значение. Этому вопросу и посвящено представляемое мной издание А.С.Гука, В.А.Гука, Г.А.Рыжак и А.К.Иорданишвили, которое имеет своей целью дополнить имеющиеся пробелы в вопросах оказания помощи больным старших возрастных групп с переломами нижней челюсти, особенно. В основу содержания этой книги, помимо обобщения литературных данных, положен коллективный опыт сотрудников лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Эта книга была задумана профессором кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова доктором медицинских наук профессором Алексеем Степановичем Гуком. Его жизнь оборвалась в тот момент, когда работа над рукописью была близка к завершению. Окончание начатых А. С. Гуком дел и издание этой книги – заслуга его сына военно-морского врача и челюстно-лицевого хирурга, старшего ординатора клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова капитана медицинской службы Вячеслава Алексеевича Гука и коллег А.С.Гука по Военно-медицинской академии и Санкт-Петербургскому институту биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН.

Уверен, что ознакомление с монографией «Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста», несомненно, будет полезно не только врачам-стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, геронтологам, но и организаторам здравоохранения.

Директор Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, вице-президент геронтологического общества РАМН, президент Европейского отделения международной ассоциации геронтологии и гериатрии, главный специалист по геронтологии и гериатрии Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

В.Х. Хавинсон

Введение

За последние годы наряду с ростом общего травматизма неуклонно увеличивается и количество челюстно-лицевых повреждений (Бажанов Н.Н., 2002; Бернадский Ю.И., 2003; 2006; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 2005; Матвеев Р.П., 2006). Если в 1960-е годы частота травм костей лица составляла 0,3 на 1000 человек, то к середине 1970-х годов этот показатель возрос до 0,4–0,5, а в 2000 г. – 0,7–0,8. Больные с повреждениями костей лица составляют от 20 до 30 % в структуре стационарных стоматологических больных (Шаргородский А.Г., 2004; Иващенко Н.И., 2008). Переломы нижней челюсти составляют от 70 до 85 % всех переломов костей лица (Сукачев В.А., 2000; Бернадский Ю.И., 2003; Ивасенко П.И. и соавт., 2007; Лепилин А.В. и соавт., 2007).

Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти, частота осложнений воспалительного характера, по данным различных авторов, достигает 35–40 % (Чергештова Ю.И., 2000; Маго-медгаджиев Б.Г., 2008; Мубаркова Л.Н., 2008; Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А., 2009).

Доля пожилых людей в общей структуре пострадавших с переломами костей лица колеблется от 7,0 до 11,3 % (Панкратов А.С. и Мелкумова А.Ю., 2000). Ряд авторов отмечают, что количество случаев переломов костей лица у лиц пожилого возраста в различных странах возрастает с каждым годом (Thomas D., Hill C., 1999).

В этой связи вопросы диагностики, выбора метода лечения переломов костей лицевого скелета представляют особую важность и интерес.

Пожилой возраст обусловливает сложность ортопедического лечения этой группы больных в связи со значительным снижением количества зубов, а также адаптационных возможностей организма [Калинина Н.В., 1989; Жулев Е.Н., 1995]. Ортопедическое лечение людей пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти требует учета психического и соматического статуса этих пациентов в целом, а также состояния органов и тканей полости рта и зубочелюстной системы вследствие появления в них возрастных изменений и нарушений.

В литературе имеется много сведений о хирургических методах лечения переломов костей лицевого скелета (Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001). Предлагаются различные виды остеосинтеза: костный проволочный шов, применение спиц Киршнера в комбинации со швом из проволоки или полимерных материалов (Магарилл Е.Ш., 1968; Кабаков Б.д., Малышев В.А., 2000; Heiner A.B., 1991; Quinn P.D., 1998). Сведения о применении у пациентов пожилого и старческого возраста накостных минипластин с целью иммобилизации отломков отражены в отечественной литературе в меньшей мере (Марикуца В.И., 1999; Чеботарев С.Я., 1999; Васильев А.В., 2001; Имад М., 2002).

Основными доступами при хирургическом лечении переломов костей лицевого скелета являются внеротовые. так, при переломе нижней челюсти общепринятым является широкий поднижнечелюстной доступ, обеспечивающий проведение остеосинтеза не только в области тела, но и ветви нижней челюсти, в том числе и при переломе мыщелкового отростка (Васильев А.В. и соавт., 2007). Однако такой доступ имеет ряд таких недостатков, как возможность травматизации краевой ветви лицевого нерва, околоушной слюнной железы. Как правило, при таком доступе пересекаются лицевые артерия и вена, возникает косметический дефект в виде заметного рубца, а также требует скелетирования отломков, что нарушает трофику кости и может привести к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

В последние годы в отечественной литературе появились сведения об использовании внутриротовых доступов при проведении остеосинтеза отломков костей лицевого скелета (Чеботарев С.Я., 1999).

Обращает на себя внимание, что в вопросах диагностики переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста в отечественной литературе отсутствуют сведения о применении компьютерной томографии, 3D-реконструкции, МРт для оценки повреждения костных и мягкотканных структур челюстно-лицевой области, а также изучения репаративных процессов в костной ткани, что имеет большое значение для прогнозирования отдаленных результатов ортопедического (с использованием проволочных шин) и хирургического лечения, с использованием минипластин и внутриротового доступа (Сысолятин П.Г. и соавт., 2000).

Исходя из вышеизложенного, вопросы совершенствования диагностики и лечения переломов костей лицевого скелета у пациентов пожилого и старческого возраста, по-прежнему остаются значимыми и актуальными, что легло в основу наших исследований.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти путем оптимизации существующих методов. При проведении исследования нами решались следующие задачи.

1. Изучить частоту и структуру переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с сохраненным зубным рядом и полной потерей зубов.

2. Изучить особенности клинического течения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Провести анализ отдаленных результатов и осложнений после применения различных методов лечения переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, дать рекомендации по оптимизации их применения.

4. Изучить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на течение репаративного процесса при переломах нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения патологического процесса у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами нижней челюсти.

Таким образом, данная работа в определенной мере способствует заполнению пробела знаний у специалистов о диагностических и лечебно-профилактических мероприятиях при переломах нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста, а также обоснованию возможности применения ряда способов для прогнозирования течения и повышения эффективности лечения переломов нижней челюсти у лиц старших возрастных групп.

Глава 1

Переломы нижней челюсти: клиника, диагностика и лечение