В центре внимания этиологии гипертонической болезни в рамках рассматриваемой в настоящей монографии проблемы остается психонейрогенная теория Г.Ф. Ланга[4] (1950). Психогенный прогипертонический фактор фигурирует под разными обозначениями и даже несколько различными понятиями. Это «психогенные стрессоры», «психосоциальные факторы», «психоэмоциональное напряжение», «нервно-психическое перенапряжение», «травматизация и эмоциональное напряжение», «эмоциональное напряжение в дефиците времени», «отрицательные эмоции» и ряд других встречающихся в литературе обозначений. Из отрицательных эмоций, связанных с работой, по данным Г.А. Турашвили (1978), особое значение для развития гипертонической болезни имеют эмоции, связанные с опасностью аварий, конфликтом с начальством или коллективом, напряженным умственным трудом. (Не совсем ясно, насколько напряженный, но спокойный, умственный труд способствует развитию данного заболевания.)

R.A. Karasek (1979) считает наиболее опасной прогипертонической работой таковую с большим психоэмоциональным напряжением при отсутствии контроля за ней. Большое значение имеют здесь и сверхурочные работы. Все это подтверждается большим числом исследований в последующее время (Karasek R.A. et al., 1981; Schnall P.L. et al., 1992; Steptoe A. et al., 1999; Lozano-Lazaro M.G. et al., 2010 и др.).

Психогенный фактор в развитии гипертонической болезни из всех экзогенных этиологических факторов данного заболевания наиболее признанный.

Тесно с психогенными факторами связаны социально-экономические. Последние, в свою очередь, во многом зависят от профессии, должности и характера работы. Особенно прогипертонически направленной считается работа с большими требованиями при низкой зарплате и ограничением принятия решений (Karasek R., Theorell Т., 1990; Ostry A.S. et al., 2003; Steptoe A., Willemsen G., 2004).

Во многих зарубежных исследованиях (Ciocoiu M. et al., 2000; De Guademaris R. et al., 2002; Radi S. et al., 2005; и др.) показано, что среди лиц, имеющих низкое образование и работающих на неквалифицированных, непрестижных и малооплачиваемых работах (у так называемых «синих воротничков»), АГ имеет место значимо чаще. Распространение АГ еще более возрастает, если данная работа требует быстрого темпа и идет с переработками, ночными сменами (эти факторы и сами по себе имеют прогипертоническую направленность). Объяснение находят в том, что данная категория лиц («синих воротничков») считает себя плохо устроенными в жизни, и одно это создает постоянное нервное напряжение. Они меньше следят за здоровым образом жизни, превышают необходимый каллораж пищи и набирают избыточный вес (возможно и повышенное потребление соли), чаще имеют вредные привычки – повышенное потребление алкоголя (все это прогипертонические факторы). «Белые воротнички» более образованны, в том числе в части отношения к своему здоровью, и более строго выполняют профилактические мероприятия. Указанная разница в частоте АГ в разных социальных группах основывается на результатах западных исследований и относится к устоявшемуся классическому капиталистическому обществу[5].

В России ситуация может быть иной – несколько десятилетий тому назад считалось, что у рабочих ГБ имеет место реже, чем у инженерного состава. В развивающихся странах в более высоких социально-экономических группах, у людей с высшим образованием, образ жизни которых только начинает приближаться к «западному», АГ чаще, чем в низких классах (Piko В., 2005).

Кроме того, деление на «белых и синих воротничков» слишком грубое. В каждой из этих групп есть профессии с большей и меньшей прогипертонической направленностью. Например, среди «белых воротничков» наиболее неблагоприятна в рассматриваемом плане работа на низких административных должностях (Netterstrem В. et al., 2006).

Изучался также вопрос: на ком больше в плане развития АГ сказывается неквалифицированная, непрестижная, ограничивающая принятие решений и малооплачиваемая работа – на мужчинах или женщинах. Результаты оказались противоречивыми (Light K.S. et al., 1995; Brisson С. et al., 1999; Steptoe A., Willemsen G., 2004). Сравнение значимости профессиональных психологических стрессов и стрессов в семье выявило большую значимость как риска возникновения АГ первых (естественно, в среднем выражении, так как многое зависит от индивидуального отношения к тем и другим, от силы и продолжительности рабочих и семейных стрессов).

В последнее время особое внимание уделяется как прогипертоническому фактору десинхронозу, вызываемому сменной работой с ночными сменами (см. раздел 4 «Гипертония у работающих с ночными сменами»).

Шум является умеренно вероятным фактором, способствующим возникновению гипертонической болезни (Хаймович М.Л., 1980). Он относится к стрессорным агентам. Речь прежде всего идет именно о шуме, то есть о слышимых звуках. К ним относятся звуки с частотой 20–20 000 Гц при звуковом давлении 20-140 дБ. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы начинаются обычно с 80 дБ при частоте в весьма широком диапазоне. Считается, что большее гипертензивное действие имеет импульсный шум в сравнении с постоянным. Хотя мнения здесь неоднозначны.

Гипертензивное действие шума находится также в прямой зависимости от его интенсивности и продолжительности воздействия. В этом же направлении идет частота, то есть при более высоких частотах больше гипертензивный эффект. Гипертензивным действием обладают шумы производственные, шум, связанный с движением транспорта, и др. Неприятные звуки чаще вызывают гипертоническую реакцию. Приятная, пусть даже громкая, музыка, напротив, способствует снижению давления.

Существует мнение (Шаталов Н.Н., 1976), что шуму весьма свойственно вызывать дистонические расстройства – наряду с гипертонией и гипотонию, большую лабильность АД.

Все же довлеющей является точка зрения, что шум – это фактор гипертензивной направленности и как таковой рассматривается в обобщающих сообщениях (Meyer J.D., 2003).

В одной из последних программ (СДС) Департамента здоровья США отмечается актуальность изучения влияния шума на возникновение АГ (2004). (Большая актуальность подчеркивается тем, что 9 млн жителей страны подвергаются воздействию шума высоких уровней.)

Артериальная гипертония, в развитии которой воздействие шума имеет значение, относится к гипертонической болезни. Хотя здесь и возникает какое-то двойственное положение, если признавать существование как самостоятельной нозологической формы «шумовая болезнь», в которую наряду со снижением слуха, поражением центральной нервной системы и некоторыми другими синдромами входят и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Вибрация – как прогипертонический фактор менее определенна. Все же в отчете «О ходе реализации Национального плана действий по гигиене окружающей среды (2002–2003)» Нижегородского НИИ гигиены отмечается, что повышенный риск развития АГ у работников виброопасных профессий установлен. Относительно большее значение как гипертензивному фактору придается вибрации высокочастотной.

По существующим представлениям, отмечаемое у работающих в условиях вибрации повышение артериального давления относится к гипертонической болезни и не является симптоматической гипертонией (несмотря на наличие нозологической формы «вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации», в симптоматику которой АГ обычно не входит).

Исследования, говорящие о гипертензивной направленности вибрации, уравновешиваются исследованиями с противоположными результатами – о гипотензивном действии вибрации. Отсюда вся неопределенность вибрационного фактора как прогипертонического.

Возможно ли развитие АГ при изменении температуры. В условиях горячих цехов с порядком температур от 26 до 50°, высокой влажности гипертензивный эффект, особенно в отношении систолического давления, увеличивается. Однако известно, что в жарких климатических зонах при эпидемиологических исследованиях в популяции устанавливаются более низкие уровни артериального давления (в том числе и по нашим данным – Цфасман А.З. с соавт., 1983, 1987). Тем самым есть достаточно оснований сомневаться в значимости повышенной температуры как в факторе с гипертензивной направленностью.

Гипертензивное действие пониженных температур обсуждается в основном в связи с эпидемиологическими наблюдениями в популяциях, живущих в северных областях. Более высокие уровни давления наблюдаются в популяции этих областей в целом (в том числе и по указанным нашим данным) и особенно среди живущих в плохо отапливаемых жилищах. Нашим сотрудником И.Н. Цветковой отмечено некоторое повышение артериального давления через 10 минут после начала работы в холодильнике со снижением его (ниже исходного уровня до начала работы) к концу рабочего дня и выходом из холодильника. В остальной рабочий период оно существенно от исходного не отличалось. У грузчиков и кладовщиков холодильников чаще отличалась лишь тенденция к артериальной гипотонии. Отсюда отношение к низкой температуре в холодильных цехах как фактору риска развития артериальной гипертонии сдержанное, примерно такое же, как к повышенной.

Повышение атмосферного давления, судя по работающим в кессонах и водолазам (Мирошников Е.Г., Федотов П.И., 1976), может вести к повышению артериального давления в остром наблюдении и при хроническом воздействии.

Лазерное излучение у работающих с соответствующими приборами, возможно, имеет гипертензивный эффект, но для подтверждения и уточнения этого факта нужны дальнейшие исследования.

Радиационному облучению в основном свойственна гипотензивная направленность, в частности, если судить по клинике лучевой болезни различных стадий. Симптоматическая артериальная гипертония развивается у лиц с радиационным нефритом, который может возникнуть и при неблагоприятных условиях работы с ионизирующим излучением. К нефритам данное поражение почек относится условно, так как преобладают дистрофические и затем склеротические процессы. Течение острое и хроническое, более легкое и весьма тяжелое, напоминающее течение экстракапиллярного нефрита. Повышение давления при данном нефрите является правилом. Симптоматическая гипертония при радиационном нефрите находит отражение в классификациях артериальных гипертоний (ВОЗ, 1980).

Возникшая до ионизирующего облучения ГБ при лучевой болезни ухудшает свое течение.

Излучения электромагнитные (магнитные поля) обладают скорее гипотензивным действием.

СВЧ и УВЧ рассматриваются как прогипертонические воздействия.

Физическая работа, умеренная и средней тяжести, по наиболее принятым представлениям, является антигипертензивным фактором. В отношении тяжелого физического напряжения есть сведения о его гипертензивной направленности. Повышение артериального давления при физическом напряжении хорошо известно как физиологическая реакция. Можно провести аналогию и с развитием артериальной гипертонии у спортсменов, наблюдаемой при особо интенсивных нагрузках. Это преимущественно гиперкинетическая систолическая гипертония. Вместе с тем, согласно обзору F.H. Epstein и R.D. Eckoff (1967), даже тяжелая физическая работа имеет скорее гипотензивную направленность. Однако ГБ при тяжелом физическом труде течет тяжелее. В целом роль тяжелого физического труда как прогипертонического фактора остается довольно неопределенной (Frydrych V., 1993).

Гиподинамия и профессии, с ней сопряженные, более определенно являются прогипертоническим фактором.

В случаях обсуждения возможного прогипертензивного действия высоких и низких температур, повышенного и пониженного атмосферного давления, лазерного излучения, тяжелого физического напряжения и гиподинамии и некоторых др. в результирующей части речь идет главным образом о их роли как факторов, способствующих гипертонической болезни. Хотя в ряде случаев возможна постановка вопроса и о симптоматических гипертониях (так же, как это обсуждено выше о «шумовой болезни»). Например, гиперкинетическую систолическую гипертонию спортсменов относят к симптоматической гипертонии. Если существует подобная гипертония при тяжелой (возможно, весьма тяжелой) работе, то и здесь можно обсуждать – не является ли она симптоматической.

Естественно, при сочетании нескольких прогипертонических факторов (здесь рассматриваются производственные) риск возникновения АГ возрастает в большей степени. Как один из примеров рассматриваются работники ургентных служб, у которых в рабочих возрастах прогипертонически направленные уровни АД и АГ имеют место значимо чаще, чем в группах сравнения (Kales S.N. et al., 2009).

_______________________________________________________________

АГ, связанные с химическими факторами, явно относятся к симптоматическим и являются профессиональными заболеваниями или синдромом при профинтоксикациях.

Симптоматическую артериальную гипертонию вызывает ряд химических факторов, из которых наиболее четко в данном отношении действует свинец. Свинец поражает почки, и потому данная гипертония является нефрогенной, хотя бы частично. Последнее в связи с тем, что имеют место и другие параллельно существующие механизмы повышения давления, в том числе повышение тонуса резистивных сосудов (минуя ренальный механизм). В случае острой свинцовой интоксикации (таковая описана в нескольких работах, в том числе и нами) может иметь месть в дальнейшем и стойкая артериальная гипертония, если осталось поражение почек.

В целом в отношении свинца имеется много исследований с однозначным выводом о наличии у него прогипертензивного эффекта (USEPA, 1990; Micciolo R., 1994; Schwartz Y.L., 1995; Nomiyama К. et al., 2002). В ряде из этих работ устанавливается прямая зависимость высоты АД от концентрации свинца в крови, начиная с достаточно низких величин.

Близко стоит кадмий. При воздействии кадмия артериальная гипертония подчас возникает ранее, чем уровень данного элемента достигает нефротоксической дозы. Вероятно, такова же ситуация и со свинцом (Harlan W.R., 1988), хотя это подтверждается не во всех исследованиях.

Сероуглерод может вызывать артериальную гипертонию через разные механизмы: нефропатию или атеросклероз (атеросклеротические гипертонии – Цфасман А.З., Хамидов Н.Х., 1985).

В некоторой мере прогипертонически действует хроническое повышение окиси углерода, ДДТ и некоторые др. гербициды, винилхлорид, мышьяк, ртуть, таллий.

В токсикологической базе данных СНЕ (the Collaborative on Health and the Environment) на 2007 год содержится более широкий список химических веществ, способствующих возникновению (ответственных за возникновение) АГ с указанием на степень доказательности:

Иллюстрируют значимость влияния производственных факторов на возникновение АГ материалы о распространении таковой у машинистов локомотивов и водителей других видов транспорта. Работа машинистом локомотива является образцом профессии, в которой сочетается ряд неблагоприятных экзогенных воздействий, имеющих отношение к возникновению гипертонической болезни (их насчитывается порядка 10), с ведущими факторами: значительным продолжительным психоэмоциональным напряжением в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и работой по сменному графику с ночными сменами[6].

Рис. 1.1. Распространение артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) у работников локомотивных бригад и лиц контрольной группы, по данным эпидисследования с однократным измерением АД (п>4 тысяч человек, из которых 2231 работники локомотивных бригад). V – р < 0,05

Распространение лиц с повышенным артериальным давлением среди работников локомотивных бригад (машинистов локомотивов и их помощников) и среди лиц контрольной группы с учетом возраста (по полу все обследованные мужчины), по результатам классического эпидемиологического обследования по «сплошному принципу» с ориентировкой на получение цифр АД при однократном исследовании, представлено на рис. 1.1[7].

Из рисунка следует, что у работников локомотивных бригад повышенное артериальное давление имеет место чаще, чем у лиц контрольной группы.

Частота повышения артериального давления нарастает с возрастом. При этом указанная закономерность в отношении большей частоты гипертонии у машинистов по сравнению с группой сравнения остается во всех возрастных группах. Слабее это выражено в более молодых группах (р>0,05). Последнее объясняется, с одной стороны, малым процентом машинистов, малым числом «гипертоников» в этом возрасте вообще и малым стажем работы; с другой – первоначальным медицинским отбором, при котором «отсеиваются» лица с выраженной артериальной гипертонией. Существенно, что, несмотря на такой отбор, в дальнейшем повышение давления у работников локомотивных бригад имеет место чаще, чем в контрольной группе. (В старшей группе увеличивается «отсев» машинистов в связи с ГБ.)

Среди пенсионеров по возрасту (старше 55 лет) у бывших машинистов АГ также чаще, чем в контрольной группе (стандартизованные показатели 38 против 28 на 100 обследованных; р<0,05).

Артериальная гипертония и в группах машинистов, и в контрольных группах чаще в северных областях, реже в южных. Вместе с тем устанавливаемая закономерность большей частоты артериальной гипертонии в одних и тех же возрастных группах у машинистов в сравнении с лицами контрольной группы сохраняется, если производить анализ внутри любой дороги.

Изучение рассматриваемого вопроса по диагнозу гипертонической болезни дает тот же основной результат – работники локомотивных бригад имеют гипертоническую болезнь чаще, чем лица контрольной группы. Это наблюдается во всех возрастах, но с большей достоверностью в возрасте 30–39 и 40–49 лет (р<0,05). Стандартизованные по возрасту показатели также свидетельствует о четком учащении гипертонической болезни у работников локомотивных бригад (7,1 по сравнению с 4,3 в контрольной группе).

У умерших в старших возрастах бывших машинистов гипертоническая болезнь как причина смерти или фоновое заболевание также фигурирует чаще, чем в контрольной группе (33 против 21 на 100 умерших; р<0,05).

Отдельный интерес представляет материал об АД по данным предрейсовых осмотров работников локомотивных бригад, когда в большом профессиональном контингенте у каждого лица набирается более ста измерений давления за год, и так в течение ряда лет. Однако использование этого материала для решения вопроса о влиянии профессии машиниста локомотива на возникновение гипертонической болезни ограничено возможностью сравнения только с помощниками, так как практически нет другой контрольной группы, в которой измерение давления осуществлялось бы столь же часто. Сравнение здесь распространения артериальной гипертонии в группах машинистов и помощников показало большую ее частоту у машинистов во всех возрастных группах (в наиболее статически значимой, более представительной по числу работающих группе 30–39 лет имеет место следующее: повышение АД более 3 раз в году до цифр > 160/95 мм рт. ст. у машинистов – 19,7 %, у помощников – 13 %, р<0,05; АД до цифр 140–159/90-94 мм рт. ст. в 14,9 % и 13,2 % соответственно).

Кроме того, что сама работа машиниста с психогенных позиций более нагрузочная, чем у помощника, и у них большая гиподинамия, надо еще учитывать, что первые более амбициозны – более устремлены на карьеру, многим до того приходилось сочетать учебу с работой.

Особо изучено влияние социально-бытовых факторов. Вопрос стоит так – значимы ли и насколько некоторые «нагрузочные» социально-бытовые факторы в возникновении гипертонической болезни на фоне напряженной психоэмоциональной работы (еще и с добавочными другими прогипертоническими факторами) или их роль будет значительно перекрыта ролью последней и они окажутся затушеванными. Оказывается, что социально-бытовые факторы здесь весьма значимы (даже более значимы, чем при спокойной работе). Так, у работников локомотивных бригад в случаях напряженных семейных отношений в сравнении с группой с нормальными отношениями гипертоническая болезнь в стандартизованных показателях встречалась соответственно в 10,5 и 7,1. В контрольной группе такие различия менее выражены: 5,4 к 4,5. Совмещение работы с учебой, если таковое давалось с трудом, вело к тому же результату: соответствующие отношения были 11,9 к 5,6 (последний показатель относится к лицам, не совмещавшим указанные виды деятельности). В контрольной группе в рассматриваемой ситуации различий не установлено (соответствующие показатели 5,5 и 5,9).

В связи с рассматриваемым вопросом определенный интерес представляет сопоставление распространения в цепочке: неврозы – нейрососудистая дистония – гипертоническая болезнь у машинистов локомотивов и рабочих депо с учетом возраста (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Распространение неврозов, нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни у работников локомотивных бригад и лиц контрольных групп (п машинистов 3516, рабочих 1091)

Таким образом, профессия машиниста локомотива (особенности труда в ней), содержащая ряд профессионально зависимых прогипертонических экзогенных факторов риска, явно способствует возникновению гипертонической болезни. Это достаточно четко доказывается перекрестными исследованиями с различными методическими подходами[8].

Водители автотранспорта. Водители автотранспорта – шоферы с рассматриваемых позиций, с одной стороны, представляют отдельную целостную группу, с другой – в ней имеются значимо различающиеся подгруппы. Этими подгруппами являются: шоферы-профессионалы и любители; шоферы-профессионалы грузовых автомобилей, легковых, автобусов; работающие в городах и сельской местности; шоферы-«дальнобойщики» на трансмеридианных и трансширотных перевозках. Есть и другие классификации.

Общими основными профессиональными прогипертоническими факторами для шоферов являются: значительное психоэмоциональное напряжение и в какой-то мере шум. Для большинства значимы также большая загрузка внимания, плотность воспринимаемых и перерабатываемых сигналов (особенно у работающих в городах). Ряд шоферов работает с ночными сменами. У многих имеет место гиподинамия. При этом у водителей грузовых машин, которые участвуют в немеханизированной погрузке-выгрузке, никакой гиподинамии нет. Достаточно распространена монотония, на фоне которой неожиданно требуется экстренность действий (необходим высокий уровень бодрствования). Перечисление особенностей труда шоферов и их различий в отдельных подгруппах можно было бы продолжить (см. монографию А.И. Вайсмана «Гигиена труда водителей автомобилей», 1988), но достаточно еще раз заметить, что основным общим для них прогипертоническим фактором является большое психо-эмоциональное напряжение. Последнее связано с ответственностью за безопасность движения, огромным количеством-плотностью поступающей информации, необходимостью быстрой ее переработки и ответных действий, боязнью за свою жизнь, ответственностью за жизнь пассажиров и материальные ценности, острыми стрессовыми ситуациями в связи с авариями, наездами на людей и т. п. (Все это очень сходно с причинами психо-эмоционального напряжения у машинистов локомотивов, изложенными выше, а также со многими водителями других видов транспорта.)

Распространенность артериальной гипертонии среди шоферов, судя по наличию прогипертонически направленных внешнесредовых факторов, вредных привычек, патофизиологических сдвигов и ассоциированных с артериальной гипертонией заболеваний, должно быть более высоким, чем в общей популяции (точнее, в адекватных по полу и возрасту популяционных группах). А.И. Вайсман (1988) изучал распространенность артериальной гипертонии у шоферов по данным обращаемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности в связи с ГБ и получил однозначные результаты о более высоких уровнях этих показателей в данной профессиональной группе в сравнении с общепопуляционными. Имела место прямая корреляция со стажем работы (в одних и тех же возрастных группах). Наиболее высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности по ГБ отмечается у водителей автобусов в сравнении с шоферами легковых и грузовых автомобилей. У водителей такси артериальная гипертония фиксируется чаще, чем у шоферов грузового автотранспорта. По данным А.М. Инароковой (1988), АГ среди водителей пассажирского автотранспорта имела место в 16,3 %, грузового – в 12,1 % (р <0,05). Именно у водителей пассажирского автотранспорта, особенно автобусов, имеет место наибольшая психо-эмоциональная напряженность.

Вместе с тем, А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) сообщают, что при обследовании более 4 тысяч работников городских автопредприятий г. Нальчика артериальная гипертония встречалась реже (14,9 %), чем среди рабочих (19,8 %) и инженерно-технического персонала (20,8 %). Объяснение авторы видят в «отсеве» из группы шоферов «гипертоников» при поступлении и далее при выраженных стадиях заболевания, считая в результате многих полученных ими косвенных данных, что у водителей автотранспорта АГ (ГБ) должна быть чаще. (К тому же многие комиссуемые по АГ шоферы оказываются среди рабочих.)

В обобщающих сообщениях водители городского автотранспорта считаются одной из самых высоких профессиональных групп риска возникновения АГ (Meyer J.D., 2003).

Высокое распространение АГ у водителей трамваев отмечала И.Д. Манулова с соавт. (1979). То же отмечено у авиапилотов – увеличение частоты ГБ у летчиков на 11 % в сравнении с лицами наземных профессий. Ряд авиапилотов, согласно сообщению Н.А. Разсолова с соавт. (1999), продолжают работать с достаточно высокими цифрами АД. По официальным данным, 16–20 % авиапилотов имеют повышенное АД, но фактически эти относительные величины значимо большие, так как многие (более 55 %) скрывают повышение давления путем приема в порядке самолечения антигипертензивных препаратов (цит. по Ю.И. Воронкову с соавт., 2002).

Резюмирующая часть о влиянии профессий (обобщенных профессиональных групп) и присущих им вредных факторов на развитие АГ – ГБ представлена в таблицах 1.1 и 1.2.

Таблица 1.1

Факторы, встречающиеся в качестве профессиональных воздействий, с прогипертонической направленностью

Таблица 1.2

Основные группы профессий с повышенным риском развития АГ[9]

1.1. О соотношении гипертонической болезни с профессиональными заболеваниями

Профессионально обусловленные и собственно профессиональные заболевания отличаются по этиологической сущности и юридической составляющей. При этом, однако, различия в этиологической сущности носят часто во многом количественный характер. Имеется в виду тот относительный вклад, который работа с вредными условиями труда вносит в возникновение болезни. Если он довлеющий, заболевание считается профессиональным. В ситуации, когда он только дополнительный, способствующий – заболевание попадает в группу профессионально обусловленных.

Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.

Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические мероприятия. Всего этого нет в случаях профессионально обусловленных заболеваний.

Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)

В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.

Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.

Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.

Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.

Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.

Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).

Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.

Работоспособность включает в себя качество работы, понятие усталости и т. п. Безопасность же в рассматриваемом контексте разумеет две разные оставляющие: минимизацию вреда для человека с ГБ (скорости ее прогрессирования, риска развития сердечно-сосудистых катастроф вплоть до внезапной смерти; риска травм и др.) и безопасность производственного процесса, зависящая от звена «человек».

3.1. Качество работы при артериальной гипертонии

Очевидно, что качество (в определенном смысле и надежность) работы человека здорового по сравнению с имеющим сердечно-сосудистую патологию при прочих равных условиях должно быть выше или по крайней мере таким же. Однако это правило не без исключений, когда дело касается начальной стадии некоторых заболеваний и определенных профессий, что можно видеть на следующем примере.

Качество работы машинистов с гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь явно снижает трудоспособность во II и III стадиях. Это относится как к физической, так и умственной трудоспособности. Сложнее обстоит дело при I стадии.

Специально изучена качественная надежность работы машинистов локомотивов при гипертонической болезни начальных стадий – I и I–II – без каких-либо клинических начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и при наличии таковых[12].

Рис. 3.1. «Встречаемость» машинистов локомотивов, имеющих браки в работе, на 100 работающих в каждой группе (в стандартизованных по стажу и возрасту показателях) в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)

Рис. 3.2. Относительная частота (%) грубых браков в работе среди всех браков у машинистов локомотивов в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)

Машинисты с браками в работе, в частности с грубыми нарушениями, чаще встречались в группе лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий при наличии НПНМК. Что касается группы лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий без НПНМК, то у них эти показатели самые низкие – ниже, чем у здоровых с нормальным артериальным давлением (рис. 3.1 и 3.2).

То же подтверждается изучением ГЭД (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Готовность к экстренному действию (ГЭД) машинистов с гипертонической болезнью без и с НПНМК и в контрольной («нормотоники») группе

Наилучшие показатели ГЭД отмечены у машинистов с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК. Показатели даже лучше, чем у «нормотоников». Худшими были показатели у лиц с гипертонической болезнью при наличии НПНМК. Средняя ГЭД оказалась у них плохой. Плохому уровню ГЭД соответствовало большое количество ошибок, допущенных испытуемым во время исследования («ложные нажатия», пропуски сигналов). Различия 1-й и 2-й группы с каждой из двух других статистически достаточно высокие (р<0,05). Тем самым работники локомотивных бригад с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК должны быть качественно высоко надежны в работе, а при наличии НПНМК качество резко снижается и в среднем становится даже ниже допустимой. Эти выводы делаются на основании средних показателей. Индивидуальный анализ в основном подтверждает отмеченное, хотя, естественно, колебания индивидуальных показателей есть и они таковы, что качественно могут переходить из одной категории в другую.

Факт снижения надежности работы машиниста при НПНМК полностью вписывается в существующие представления и не требует пояснения.

Несколько необычно другое: при гипертонической болезни начальных стадий, если она не сопровождается НПНМК, качество работы в профессии, относящейся к операторскому типу (требующей высоких уровней бодрствования, скорости реакций и т. п.), повышается. Объяснение здесь следующее. У больных гипертонической болезнью начальных стадий повышен уровень функционирования симпатоадреналовой системы, повышается кровоснабжение головного мозга, психологический профиль личности имеет повышение по шкалам тревожности и поисковой активности. Все это ведет к повышению уровня бодрствования, большей ответственности и повышению некоторых других показателей, которые суммарно увеличивают рассматриваемую качественную надежность и работоспособность в целом.

При этом создается ситуация, состоящая в том, что в рассматриваемом случае за повышенную работоспособность человек расплачивается гипертонической болезнью, то есть здесь высока «физиологическая» стоимость работы. Другое предположение состоит в том, что не высокая «физиологическая» стоимость работы ведет к гипертонической болезни, а сама гипертоническая болезнь, возникшая в некоторых случаях по другим причинам, вначале ведет к повышению надежности, также имеет право на существование. Отношения здесь переплетаются, а в прикладном значении с позиций безопасности производственного процесса важен конечный результат.

Относительно качества работы шоферов с гипертонической болезнью А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) отмечают, что эта надежность снижается уже при I стадии заболевания. Это устанавливается по психологическим тестам и по увеличению ошибок в реальных условиях, частоте аварий. (При этом, однако, шоферы с гипертонической болезнью I стадии не были разделены на группы с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения и без таковых.)

Вообще при более грубом подходе без разделения ГБ I ст. на группы без НПНМК и с НПНМК принято считать, что ГБ уже в

I ст. снижает работоспособность как умственную, так и физическую. Умственная работоспособность в данном случае по тестовым нагрузкам и по рабочим показателям обратно коррелирует с уровнем давления во время работы, то есть при повышении артериального давления она ниже, чем у лиц с неменяющимся или несколько снижающимся давлением.

Физическая работоспособность лимитируется главным образом функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Снижение функциональных возможностей последней выявляется с помощью физических нагрузок также уже при I стадии ГБ.

При ГБ, начиная с I ст., несколько снижается цветовое зрение и потенцируется действие шума в отношении развития профессиональной тугоухости. Во II и III ст. заболевания зрение и слух падают более отчетливо. Все это важно для качества работы в целом ряде профессий.

3.2. Вопросы своевременной диагностики и экспертизы

Особенности диагностики часто возникают у лиц тех профессий, в которых работающий старается скрыть заболевание из-за боязни быть комиссованным по состоянию здоровья как профнепригодный.

При ГБ основным критерием диагноза является, естественно, повышение артериального давления. Если больной умышленно скрыто перед врачебным осмотром, прохождением комиссии принимает гипотензивные препараты, которые снизят давление до нормы, диагноз может быть пропущен. Важно, чтобы врач-эксперт отдавал себе отчет в возможности этой ситуации. (Методы определения гипотензивных средств или продуктов их превращений в организме, например в крови или моче, в обычной практике не применяются. Они для практики почти не разработаны.) Здесь особенно важно знакомство с предыдущей медицинской документацией обследуемого. Существенно тщательное исследование сосудов глазного дна, сердца (ЭКГ, рентгеновское и эхо-кардиологическое исследование на предмет гипертрофии левого желудочка), почек. Но при I стадии заболевания четких изменений со стороны этих органов нет.

Если речь идет о переосвидетельствовании работающего в профессии и на должности, при которых за человеком ведется постоянный медконтроль, то ситуация более проста. Как правило, здесь важно определение обычно лишь стадии заболевания.

В ранней диагностике существенно помогает СМАД, в том числе включающем рабочее время.

При определении нетрудоспособности, начиная с временной и кончая инвалидностью, надо учитывать и профессию. Здесь преследуется как сохранение здоровья больного, так и надежность выполнения профессиональных функций; последнее особенно в случаях, если ошибки в работе сопряжены с авариями или близкими к ним ситуациями. Весьма желательно учитывать напряженность работы и реакцией на нее конкретного человека (в идеале с изучением АД во время работы методом СМАД).

Тем самым критерии целесообразности работы – прежней или новой – лежат в медицинской и немедицинской плоскостях. Среди первой стоит учет стадии ГБ, степени АГ и клинических факторов риска. Сюда же относятся неблагоприятные показатели нагрузочно-инструментальных тестов. При этом для оценки предпочтительнее показатели, полученные на рабочем месте, по сравнению с таковыми, полученными в кабинетах функциональной диагностики (речь идет о тестах, которые могут быть проведены в производственных условиях, в том числе опять-таки СМАД). К немедицинским критериям относятся: желание больного, возраст и пол, уровень образования, степень престижности и творческой составляющей работы, удовлетворенности, величины заработка, требовательности к работнику и т. п.

Работа по нагрузке с рассматриваемой точки зрения ориентировочно оценивается по требованиям к работнику, наличию психических, температурных и иных стрессоров, статической и динамической нагрузке, шума и других вредных гигиенических факторов.

Подчас нетрудоспособность связана с такими в принципе устранимыми ситуациями, как депрессия, неадекватное лечение, недостаточная аккомодация к условиям работы, социально-экономические помехи, и некоторыми другими.

В конечном итоге вопросы трудоспособности и выбора работы в рассматриваемом случае решают в основном лечащий врач и врачебные комиссии с учетом всего сказанного.

________________________________________________________________

Одним из важных вопросов в экспертизе профпригодности лиц с ГБ является первичный медицинский отбор и другие близстоящие мероприятия. Первый выделен отдельно, поскольку он является здесь наиболее универсальным подходом. Из других мероприятий надо выделить периодические и предсменные медосмотры. Все эти мероприятия проводятся в тех отраслях и профессиях, в которых они регламентированы (легитимны). Это военные и другие силовые структуры, гражданская авиация, железнодорожная отрасль, автотранспорт и др.

Медицинский отбор и периодические медосвидетельствования обычно проводятся медкомиссиями, которые руководствуются официальными списками противопоказаний. Список, как правило, отдельный для каждой отрасли. Внутри отраслевых списков противопоказания дифференцированы по группам профессий (и в ряде отраслей касаются только части профессий). Есть подходы и чисто экспертно-профессиональные вне учета той или иной отрасли.

При ГБ подход весьма дифференцированный в зависимости от стадии заболевания, степени повышения АД, степени риска сердечно-сосудистых катастроф и конкретной профессии.

Если взять водителей транспортных средств, то различия в деталях медицинских противопоказаний в разных видах транспорта достаточно пестрые и не всегда обоснованные. В дальнейшем они должны быть скорректированы. Но это не означает их полную нивелировку. Особенности для водителей разных видов транспорта достаточно большие. Многое зависит от надежности автовождения, систем автоматизации, сигнализации и блокировки, контроля за состоянием человека в рейсе и ряда других составляющих.

Приказы (списки медицинских противопоказаний) будущего, возможно, будут учитывать риск развития ГБ не только в связи с нозологическими формами заболевания и синдромов, существующих у человека на данный момент, но и с целым рядом иных составляющих (генетическую предрасположенность – семейный анамнез, генные изменения липидного обмена и др.) в количественном суммарном выражении.

Такой подход с медицинских и экономических позиций помог бы в решении нескольких вопросов:

– уменьшить риск возникновения (или отдалить сроки появления и смягчить течение) АГ (путем хотя бы совета – не поступать на «нагрузочную» в рассматриваемом отношении работу и бороться с выявленными факторами риска);

– сориентировать поступающего в качестве ученика в приобретении более подходящей для него профессии, чтобы не остаться в трудоспособном возрасте не у дел с невостребованной у него профессией;

– продлить профессиональное долголетие работающего и всего контингента в производственной отрасли.

Наряду с медицинским профессиональным отбором традиционно существует психологический профотбор. Психодиагностика стала включать в себя соединение клинической, психологической и профессиональной составляющих. Это направление при сердечно-сосудистой патологии во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации подробно разработано Т.А. Крапивницкой (2006).

Среди всех медицинских причин профнепригодности водителей на одном из первых мест стоит ГБ. У авиапилотов она как причина профнепригодности составляет порядка 17 % от всех причин (Разсолов Н.А. с соавт., 1999), а все ССЗ – от 51 до 58 % (цит. по Т.А. Крапивницкой, 2006).

В процессе производственного процесса важны также предсменные медицинские осмотры, для водителей транспортных средств это предрейсовые осмотры. Они проводятся во всех указанных группах (у шоферов при определенных видах работ, у моряков с учетом их специфики). Среди причин отстранения от рейса машинистов локомотивов на одном из первых двух мест стоит повышение (значимое в сравнении с «допустимым») АД – порядка 33 % от всех отстранений. У авиапилотов (Разсолов Н.А. с соавт., 1999) эта причина на первом месте с относительными величинами того же порядка. При отстранении от полета значения АД бывают часто особенно высокими: систолическое давление у каждого четвертого отстраненного по причине повышения АД – выше 200 мм рт. ст., диастолическое в 50 % – выше 110 мм рт. ст. (как эксквизитные отмечались случаи с САД выше 220 мм рт. ст., ДАД выше 130 мм рт. ст., что, видимо, в значительной мере связано с волнением во время осмотра).

4.1. Общие сведения

С ночными сменами в развитых странах занято порядка 20 % работающего населения. В подавляющем большинстве случаев это работа, при которой ночные смены чередуются с дневными (у части – еще с утренними и вечерними). Есть и работы, протекающие исключительно в ночные смены.

Ночные смены, чередующиеся с дневными, являются правилом в отраслях с непрерывным циклом производственного процесса: железнодорожный и авиационный транспорт, металлургия, хлебопекарная промышленность, пожарная охрана, медицина (некоторые врачебные, фармацевтические, сестринские и младшего персонала работы) и ряд других.

Что касается профессий и должностей, связанных исключительно с ночными сменами, то, во-первых, их немного, во-вторых, не во всех этих случаях имеет место достаточно полная депривация ночного сна. Надо еще учитывать, что есть ночные смены с правом сна, многие спят в них де-факто (некоторые вахтеры и др.).

Официально ночной считается смена 22-6 часов. Близкие варианты 23-7 и 24-8 часов. К ночной причисляется смена, если в нее попадает 50 и более процентов рабочего времени. Некоторые предприятия вводят свое понимание ночной смены. Например, метрополитен ночной считает смену, начинающуюся в 16–18 часов и оканчивающуюся в 24 и 2 часа; затем ночной отдых, утром работа с 5–6 часов до 8.30 и 9.30. На железной дороге ночной считается смена, если часть ее попадает в интервал 1–5 часов[13].

Графики работы с ночными сменами различны: чередование дневных и ночных смен; дневных, вечерних и ночных; утренних, дневных, вечерних и ночных; неделя дневных – неделя ночных смен. В большинстве случаев ночные смены подряд запрещаются, иногда оговаривается – «не более двух ночей подряд». Продолжительность ночных смен обычно регламентируется 8 (7,5) часами, однако де-факто часто они составляют 12 часов, не говоря уже о 24-часовых дежурствах. Существуют и другие графики. Есть работы, в которых человек принимается только на ночные смены. Наиболее неблагоприятной для здоровья считается работа со скользящим графиком, при котором дневные и утренние смены перемежаются с ночными. (Постоянная работа только по ночам с позиций здоровья считается лучшей, чем работа со сменным графиком, так как предполагает относительно лучшую адаптацию – Folkard S., 2008.)

Тем самым при изучении влияния ночных рабочих смен на биоритмы и здоровье приходится делать детальный выбор профессий и должностей, учитывать реальные особенности работы в выбранной группе. Однако возможен и более грубый обобщенный подход: через суммарно разные группы работающих ночью, исключая лишь тех, кто в ночные смены де-факто спят. Все это, естественно, при адекватно подобранных группах сравнения.

Сон днем после ночной смены большей частью короток и качественно не совсем полноценен (Akerstedt Т., 2003; Roach G.D. et al., 2006). Работающий с ночными сменами в среднем недосыпает за неделю не менее 5–7 часов (даже если вносится компенсация за счет удлинения ночного сна и короткого дневного сна перед рабочей сменой).

Адаптация к работе – бодрствованию по ночам, ее скорость и степень во многом связаны с индивидуальными особенностями. Только около 1/5 работающих по ночам почти полностью адаптируется к ним, у остальных же полной адаптации не происходит даже за год такой работы (Гуменюк В.А., Доскин В.А., 1991).

При всем этом есть люди, которые отмечают высокую трудоспособность в ночное время. Они относятся к категории «сов», то есть засыпают при обычном ритме жизни очень поздно и поздно просыпаются. У них наличествует так называемый синдром отсроченное™ наступления сна. Эти люди часто сами выбирают ночные смены.

Обычно работа в ночную смену нарушает циркадные ритмы и протекает на фоне снижения ряда показателей активности организма – психонейрофизиологических, биохимических, эндокринологических и других. Снижаются когнитивные функции и скорость реакций. Отсюда снижение качества работы (Gold D.R. et al., 1992; Rosa R.R. et al., 1995) и, в случаях причастности человека к соответствующим производственным процессам, увеличение риска аварий, увеличивается травматизм (Frank A.J.L., 2004; Fido A., Ghali А., 2008). Работающие по ночам чаще совершают дорожно-транспортные инциденты (Akerstedt Т. et al., 1994; Fol-kard S., 1997).

Сопоставление когнитивных способностей при недосыпании и приеме алкоголя дают следующий результат. Бодрствование в течение 18,5-21 часов сопоставимо здесь с концентрацией в крови алкоголя 0,05-0,08 %, а бодрствование в течение 28 часов – с 0,1 % (Dawson D., Reid К., 1997; Arnedt J.T. et al., 2001; цит. по P. Sherry, 2007). Наличие же в крови 0,1 % алкоголя ведет, согласно данным обзора В.П. Шилыковского с соавт. (1990), к повышению риска совершения аварий в 2–9 раз.

У авиадиспетчеров, работающих неделю исключительно в ночные смены, число ошибок возрастало на 15–18 % (Rhodes W. с соавт., 1996).

Целенаправленное анкетирование машинистов локомотивов показало, что усталость во время рейса в ночную смену у многих развивается ранее, чем в дневную. При работе в ночную смену типично чувство сонливости: до 80 % анкетированных указали на сонливость во время ночных рейсов, в то время как во время дневных на это указали только 15 %.

Работа – бодрствование по ночам вызывают (или способствуют) у многих расстройства сна, невротические расстройства – депрессию, тревожность, недомогания и др. (Ластвиченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). Расстройства сна носят как качественный, так и количественный характер[14]. Нарушается эмоциональная сфера, что нередко ведет к конфликтам с окружающими на работе и в семье. Ускоряются темпы старения (что связывают прежде всего с недостаточностью продукции мелатонина) и прослеживается отрицательное влияние на продолжительность жизни (ночная работа является оксидантным стрессором – Sharifian A. et al., 2005).

Более детальное изучение сна у работающих с ночными сменами выявило следующие особенности. По В.М. Шахнаровичу (1990) «полиграфические исследования ночного и дневного сна у машинистов после дневных и ночных поездок и у диспетчеров после дневных и ночных смен выявили существенные отличия от сна лиц контрольной группы с нормальным дневным режимом труда и ночным отдыхом. Отличия касаются как продолжительности или процентной представленности отдельных стадий сна, так и распределения стадий по циклам сна, латентного времени наступления той или иной стадии сна в первом цикле сна.

У машинистов с небольшим стажем работы значительно увеличена представленность глубоких стадий (3–4) дельта-сна – до 30 % при нормальном его распределении по циклам. Такое увеличение дельта стадий следует рассматривать как компенсаторное и вполне физиологичное. Лица с такими компенсаторными проявлениями удовлетворены своим сном и никаких жалоб не предъявляют.

У поездных диспетчеров с небольшим стажем работы обнаруживаются совершенно иные изменения в характеристиках сна. У них в первую очередь наблюдается увеличение представленности стадии быстрого сна при практически неизменной или даже несколько сокращенной представленности глубоких стадий медленноволнового сна. Уже на этом этапе многие диспетчеры предъявляют жалобы на неудовлетворенность качеством сна, на наличие у них профессиональных сновидений.

С точки зрения информационной теории сна обнаруживаемые сдвиги можно считать профессионально обусловленными. У машинистов они являются результатом предшествующей бессонной ночи при монотонной работе, а у диспетчеров – следствием воздействия профессиональных стресс-факторов.

У машинистов и диспетчеров с большим (более 5 лет) стажем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представленности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, приуроченных к утренним часам, имеет место «смешение стадий сна», на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена. Эти изменения свидетельствуют о том, что сонные механизмы компенсации работают с очень большой нагрузкой, а последний феномен – частный спутник неврозов. Действительно, среди работников рассматриваемых профессий более 90 % лиц предъявляют те или иные жалобы на свой сон: трудное засыпание, сон с пробуждениями, ранее пробуждение из-за сновидений неприятного характера, профессиональные сновидения и т. п. Таким образом, хотя и разными путями, машинисты и диспетчеры приходят практически к одному итогу – неврозам с нарушениями сна. Об этом же свидетельствуют результаты психологического обследования данных контингентов при помощи личностных тестов. Исследование этих лиц с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) указывает на целый ряд неблагоприятных тенденций в психологическом статусе испытуемых. У некоторых это проявлялось в появлении или возрастании невротической триады, что выражается в появлении или возрастании тревожности с активизацией, как правило, психических защит, у других возникают депрессивные тенденции. Имеет место соматизация тревоги – многие предъявляют жалобы на ухудшение состояния здоровья».

Из соматических заболеваний сменная работа с ночными сменами способствует возникновению метаболического синдрома: ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету II типа[15] (в том числе атеросклерозу – Esquirol Y. et al., 2009; Chen С.С. et al., 2010).

Причины наклонности к артериальной гипертонии видятся в повышении в эти смены «гормона стресса» – кортизола и снижении мелатонина (см. ниже).

Наиболее убедительно влияние работы с ночными сменами на развитие артериальной гипертонии показано в исследовании большого коллектива авторов в Японии (Suwazono Y. et al., 2008). Была прослежена в течение 14 лет динамика давления почти у 4 тысяч работающих только в дневные смены и без малого у 3 тысяч работающих по сменному графику с ночными сменами в сталелитейной компании. Сопоставление шло по многим параметрам. Результатом явилось утверждение, что работа с ночными сменами является столь значимым фактором риска развития артериальной гипертонии, что превосходит такой общеизвестный фактор, как возраст (а также нарастание массы тела, что является достаточно частым явлением при работе с ночными сменами).