Вы, конечно, обратили внимание на название главы? Не диета, а питание. Именно питание!

Когда люди, заболевшие диабетом, спрашивают, чем же теперь питаться, и слышат в ответ: «Тем, чем и раньше», они бывают изумлены, так как наслышаны, что далеко не все можно есть при диабете. Нередко говорят, что утром на завтрак им рекомендовали только кашу, а картофель – на обед, и упоминают еще ряд ограничений. Мы же считаем, что при выявлении диабета установившиеся семейные традиции питания не стоит менять и жизнь не должна превращаться в лабораторию, где взвешивается каждый грамм пищи. Конечно, в питании при диабете есть ряд особенностей, и мы их будем обсуждать, но они вполне могут сочетаться с приготовлением еды для всей семьи. Ведь при диабете нет отличия от питания людей без диабета по оптимальной калорийности и соотношению белка, жира и углеводов.

В лечении сахарного диабета питание играет такую же важную роль, как и применение инсулина или сахаропонижающих таблеток. Мы ответим на вопросы, какие продукты и в каком количестве необходимы и как часто в течение дня следует принимать пищу.

Практиковавшийся ранее ежедневный подсчет калорийности питания в домашних условиях не имеет смысла, но представление о средней, необходимой калорийности для детей разных возрастов можно получить, используя схему, по которой годовалому ребенку необходимо 1000 килокалорий в день, а на каждый последующий год к этой цифре нужно добавлять по 100 килокалорий. Например, ребенку восьми лет следует получать в день 1700 килокалорий: 1000 + (100 x 7).

Необходимо учитывать и то, что у каждого ребенка есть свои особенности в усвоении пищи и в интенсивности физической нагрузки. Поэтому теоретические расчеты калорийности питания, если они производятся, должны подтверждаться нормальными прибавками в росте и весе.

Продукты, рекомендуемые для питания

Почти все пищевые продукты в своем составе имеют белки, жиры и углеводы, но, в зависимости от преимущественного содержания этих веществ, продукты питания условно делят на три группы.

К группе углеводсодержащих продуктов относятся хлеб, крупы, картофель, фрукты и ягоды, пищевой сахар, крахмал, молоко и др.

Продукты, содержащие белки, – это мясо, птица, рыба, яйца, творог, сыр, бобовые, соя и др.

К продуктам, содержащим жиры, относятся растительное и сливочное масло, маргарин, сало, сливки, сметана.

Подробно эти группы продуктов мы еще будем обсуждать. Сейчас же необходимо представить, какую долю в суточном наборе продуктов, при калорийности дневного рациона в 1700 килокалорий, составят белковые, жировые и углеводсодержащие продукты.

Прежняя тенденция к употреблению белковой пищи в больших количествах в настоящее время изменилась. По современным представлениям о наиболее целесообразном питании при диабете для людей любого возраста рекомендуется жировая и, особенно, белковая нагрузка в пределах нижних вариантов возрастных физиологических норм. Так, 55–60 % суточной калорийности питания должно быть за счет углеводсодержащих продуктов, 15–20 % – за счет белковых продуктов и 25–30 % – за счет жиров.

Зная, что 1 грамм углеводов и белка дает организму 4 килокалории, а 1 грамм жира дает 9 килокалорий, можно рассчитать, какую калорийную ценность имеют углеводные, белковые и жировые продукты в нашем примере суточного рациона на 1800 килокалорий.

Так, 990–1080 килокалорий приходится на углеводы, 270–360 килокалорий – на долю белка, 450–540 килокалорий – на жир. Такое соотношение углеводов, белка и жира оптимально для всех людей. Поэтому приготовление пищи для всей семьи должно быть одинаковым. Единственное отличие для людей с диабетом от питания остальных членов семьи будет заключаться во времени приема углеводсодержащих продуктов, которое зависит от характера действия различных инсулинов.

Следует сказать, что аналоги инсулинов продленного и короткого действия практически снимают ограничение в виде фиксированного по времени приема пищи (например: обязательно есть в 8–12–16 часов и т. д.).

Приведенная формула расчета необходимой калорийности для детей в зависимости от возраста (1000 + 100, умноженное на число последующих лет ребенка) и соответственное количество белка, жира, углеводов могут несколько изменятьсяв зависимости от особенностей организма и физической активности.

Известно, что в подростковом возрасте, особенно у юношей, нередко появляется потребность в повышении калорийности пищи. Учитывая потребности ребенка и увеличивая калорийность питания, следует сохранять процентные соотношения углеводсодержащих (50–60), белковых (15–20 %) и жировых (25–30 %) продуктов.

Для взрослых людей без избыточной массы тела калорийность питания соответствует сумме калорий, затрачиваемых на основной обмен (24 ккал на 1 кг веса), плюс калории, требующиеся на физическую нагрузку. После 60 лет калорийность питания уменьшается на 30 %.

В таблицах 1, 3 и 4 приведены различные продукты, которые условно разделены на группы по преимущественному содержанию жиров, белка или углеводов, но почти во всех продуктах имеются жиры, белки и углеводы, которые тоже надо учитывать.

В разделе об углеводах будет объяснено значение клетчатки и хлебной единицы. Пока же, чтобы понять таблицу, нужно знать, что 1 ХЕ (хлебная единица) соответствует 12 г углеводов.

В таблицу 1, включающую продукты с преимущественным содержанием углеводов, входят сладости, которые готовятся на сахарозаменителях. Обратите внимание на батончики и шоколад, в 20 г которых содержится 1 ХЕ, то есть 12 г углеводов!

Эту таблицу рекомендуем внимательно просмотреть, когда будет изучен весь раздел о питании.

Таблица 1

Содержание белка, жира, углеводов и клетчатки в 100 г некоторых продуктов с преимущественным содержанием углеводов

Сравнивая таблицы калорийности продуктов питания и содержания в них белка, жира, углеводов, можно отметить, что у разных авторов для одного и того же продукта цифры не всегда одинаковы, но для практических целей это не имеет значения, так как разница в них невелика. Объясняется это тем, что в разных регионах могут быть свои способы выращивания углеводсодержащих культур и другие сорта, в которых больше или меньше углеводов, хотя они относятся к одному виду растений. Методы обработки этих растений в различных местностях тоже отличаются и по-разному изменяют в них количество углеводов и клетчатки. Способы приготовления пищевых продуктов также могут несколько изменить содержание белка, жира и углеводов (например, изделия из муки).

В некоторых руководствах приводятся данные о содержании хлебных единиц в готовых кулинарных изделиях, содержащих углеводы (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение готовых кулинарных изделий и ХЕ

Цифры эти не очень точные, поскольку все изделия могут быть как маленькими, так и большими. В то же время каждая хозяйка готовит примерно одинаковые по размеру и пельмени, и блины, и котлеты. Поэтому один раз подсчитав дома, какое количество муки идет на один блин или вареник, можно более точно определить, сколько ХЕ в любом домашнем изделии.

Приведу пример: готовя мясные или рыбные котлеты, можно самим рассчитать, сколько хлебных единиц находится в одной котлете. Если к 1 кг фарша добавляется 200 г (или другое количество) булки, причем известно, что 20 г белого хлеба составляют одну хлебную единицу, и получилось 20 котлет, следовательно, в одной котлете 0,5 хлебной единицы. Таким образом, можно определить, сколько хлебных единиц в любом изделии, приготавливаемом дома из муки.

Выбирать белковые продукты для приготовления пищи желательно с наименьшим содержанием жира (табл. 3).

Таблица 3

Содержание белка, жира и углеводов в 100 г некоторых продуктов с преимущественным содержанием белков

Отдельно для удобства составления рациона выбраны продукты с высоким содержанием белка и жира (табл. 4).

Таблица 4

Продукты с высоким содержанием белка и жира (в 100 г продукта)

Для того чтобы вы смогли легко ориентироваться в таблицах 1–4, где указано содержание белка, жира и углеводов в каждом продукте, в качестве примера вместе с вами составим список белковых продуктов из расчета калорийной ценности 270–360 килокалорий – это 15–20 % калорийности всего дневного рациона в 1700 килокалорий. Из таблицы будем выбирать продукты, имеющие наименьшее количество жира (табл. 5). По нашим расчетам получилось 264,2 ккал.

Таблица 5

Содержание белка в продуктах

В среднем, по данным литературы, в хлебе, картофеле и овощах, употребляемых в течение дня, содержится около 20 г белка, что составляет еще 80 килокалорий. Итого в сутки получается 344,2 килокалории. Как видите, набор белковых продуктов совершенно достаточный. Зная необходимую калорийность, можно составить такие же списки для жировых и углеводсодержащих продуктов, не забывая учесть жир и углеводы, имевшиеся в белковых продуктах.

Пользуясь таблицей, можно составлять разнообразные наборы продуктов, но рекомендованные калорийность и соотношение углеводов, белков и жира должны оставаться постоянными для определенного возраста. Естественно, для ребенка по мере его роста все составные части пищи и калорийность должны пропорционально увеличиваться.

В таблице 1, содержащей разные углеводсодержащие продукты, дан вес каждого из них, в котором содержится 12 г углеводов (то есть 1 хлебная единица). Это позволяет очень быстро каждый день подбирать продукты с одинаковым количеством углеводов и заменять один продукт другим. Меняя каждый день в одно и то же время разные продукты с одинаковым содержанием хлебных единиц, мы добиваемся того, что меню будет разнообразным.

Забегая вперед, следует отметить, что не только количество углеводов (хлебных единиц) влияет на уровень гликемии, но и свойство разных углеводов по-разному повышать сахар в крови. Эта особенность углеводсодержащих продуктов называется гликемическим индексом (или коэффициентом), о чем далее будет сказано подробнее.

Использовать таблицу 1, как правило, нужно только в первые месяцы заболевания. Вскоре появится привычка помнить о соотношении белков, жиров и углеводов, и не нужно будет взвешивать каждый продукт, составлять списки продуктов и подсчитывать калорийность питания. Прибавки веса и роста, соответствующие возрастным нормам у детей, а у взрослых – сохранение нормального веса, покажут, что питание в отношении калорийности организовано правильно.

Жиры

Жиры – высококалорийный продукт, дающий при сгорании 1 грамма 9 килокалорий. Используются они в организме для получения энергии, служат для защиты внутренних органов и поддержки постоянной температуры тела, являются также богатым источником жирорастворимых витаминов. Конечный продукт усвоения жира – жировые, или, как их еще называют, жирные, кислоты. В организме человека из продуктов усвоения жира создается ряд очень важных веществ, например гормоны и витамины.

Употребление жиров в пище рекомендуется в пределах 25–30 % от суточной калорийности. Исключение составляют маленькие дети (до 2 лет) с диабетом, которым требуется больше жира. Избыточное употребление жира повышает его содержание в подкожной клетчатке, нарушает обмен веществ, вызывает ожирение. В пищевых жирах содержатся насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, обладающие различным влиянием на обмен веществ человека. Насыщенные жирные кислоты, содержащие много холестерина и еще ряд веществ, способствующих развитию атеросклероза, преимущественно содержатся в жирах животного происхождения.

Ненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в растительном жире, не оказывают неблагоприятного действия на человека, и имеются даже сообщения, что они уменьшают степень развития атеросклероза.

Рекомендуется употреблять около 50 % жира за счет растительного масла, в котором значительно меньше содержится холестерина. Поэтому для употребления в пищу рекомендуются все растительные масла – оливковое, кукурузное, хлопковое, подсолнечное и другие. Считается, что рыбий жир способствует предупреждению или стабилизации атеросклероза.

В орехах и семечках много ненасыщенных жирных кислот. В жире птиц, кроме гусиного и утиного, преобладают ненасыщенные жирные кислоты.

Большое количество ненасыщенных жирных кислот также в яйцах, но в них, кроме этого, много холестерина, из-за чего рекомендуют ограничивать их употребление до 2–3 раз в неделю (правда, мнения ученых по этому поводу разделились).

Из животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, наименее желательно употреблять говяжий, бараний и свиной жиры. Насыщенных кислот много в потрохах, печени, почках, мозгу, икре лососевых и осетровых рыб, в сливочном масле, концентрированных сметане и сливках; употребление этих продуктов нужно ограничивать, а сметану следует употреблять низкой жирности.

Белки

Белки, поступающие с пищей, используются организмом для построения новых клеток и тканей, что особенно важно для растущего организма. В процессе переваривания белков в желудочно-кишечном тракте образуются аминокислоты. Белок участвует в образовании необходимых для организма соединений, таких как гормоны и ферменты. Недостаток белка сказывается в понижении гормонообразования и выработке иммунитета, а у детей – еще и в задержке роста.

Однако вредно и избыточное количество белка. При начинающейся диабетической нефропатии оно способствует прогрессированию осложнения. Поскольку все осложнения диабета начинаются исподволь, задолго до появления симптомов, указывающих на неблагополучие, рекомендованное количество белка, составляющее 15–20 % от суточной калорийности питания, не должно превышаться. Белок содержится в животных и растительных продуктах. Продукты животного происхождения, содержащие много жира, что, как упоминалось ранее, оказывает неблагоприятное влияние на сосуды, употреблять нежелательно. Рекомендуется употреблять тощее мясо, нежирные части телятины и курицы, мясо кролика, индейки, специальные диабетические нежирные сорта колбас, помня, что в них содержится крахмал; различные сорта рыбы – судак, треска, щука, навага, линь, хек, минтай, камбала, окунь, пикша, а также морепродукты – раки, кальмары и др. Молоко и сыры следует выбирать пониженной жирности, а творог – обезжиренный. С мяса необходимо срезать жир, а с птицы – жирную кожу.

Белковые продукты растительного происхождения обычно содержат углеводы и клетчатку. Это делает употребление их более выгодным сравнительно с белками животного происхождения. Ряд авторов считает, что 50 % белка в рационе должно быть растительного происхождения, поскольку пища животного происхождения, особенно богатая белками, содержит много насыщенных жиров, о вреде которых упоминалось. В рекомендуемых количествах при компенсированном диабете белок не повышает уровень сахара в крови, однако в условиях декомпенсации из белка может образовываться глюкоза.

По таблице 3 можно подбирать продукты, богатые белком, имеющие наименьшее количество жира, и по своему вкусу разнообразить меню. Обратите внимание на некоторые сорта рыбы, богатые белком и имеющие очень мало жира, а также на углеводсодержащие продукты, богатые растительным белком с малым количеством жира, например горох, фасоль, чечевица и ряд круп.

Углеводы

Углеводы – основной источник энергии в рационе при диабете. На их долю приходится до 50–60 % от суточной калорийности пищи. Содержатся углеводы в основном в растительных продуктах. Они различаются по скорости всасывания в желудочно-кишечном тракте и, соответственно, высоте повышения сахара в крови.

У людей без диабета самый высокий уровень глюкозы в крови через 1,5–2 часа после еды, а затем он понижается и примерно через 3 часа становится таким же, как до еды.

Так называемые легкоусвояемые углеводы (их иногда называют быстровсасываемые, или незащищенные) очень быстро и сильно повышают сахар крови.

Повышение уровня сахара крови при диабете объясняется тем, что инсулин, введенный человеку, имеет определенные характеристики действия: начало, максимум и окончание действия. Поэтому на очень быстрый и высокий подъем сахара в крови инсулин даже ультракороткого действия не успевает оказать сахароснижающий эффект, какой происходит у человека без диабета, когда на малейшее повышение уровня сахара крови выше нормы мгновенно выделяется дополнительная порция инсулина из бета-клеток поджелудочной железы.

Запомните! Чем быстрее всасываются из кишечника углеводы в кровь, тем выше и быстрее повышается уровень сахара в крови.

К быстровсасываемым углеводам относятся пищевой сахар и изделия из него, их исключают из обычного употребления. Менее сильно и медленнее, но все же значительно повышают сахар крови трудноусвояемые углеводы (их называют также защищенными, или медленновсасываемыми), содержатся они в зерновых культурах, овощах, бобовых, ягодах и некоторых фруктах.

В винограде, хурме, инжире и спелых бананах содержится значительно больше легковсасываемых углеводов, чем в ягодах, яблоках, апельсинах, грейпфрутах, поэтому они, как правило, рекомендуются в ограниченном количестве, а вообще их лучше избегать. Много быстровсасываемых углеводов в молоке, там содержится молочный сахар – лактоза, это нужно учитывать. Свойство углеводов повышать сахар крови учитывается в дневном рационе, и максимальное количество их назначается в часы наибольшей активности действия вводимого инсулина.

Сахара по своему составу делятся на моносахариды, дисахариды и полисахариды.

Моносахариды (имеющие одну молекулу), или, как их называют, простые сахара, – это глюкоза (иногда ее называют виноградным сахаром), фруктоза – фруктовый сахар, лактоза – молочный сахар и др.

К дисахаридам (имеющим две молекулы) относится сахароза – пищевой сахар. В составе сахарозы две молекулы: глюкоза и фруктоза, которые очень быстро разъединяются в пищеварительном тракте, превращаясь в глюкозу и фруктозу. Вот почему при диабете не следует употреблять пищевой сахар: он, превращаясь в глюкозу, очень быстро проникает в кровь и резко повышает уровень сахара крови. Значительно медленнее, чем глюкоза, повышает сахар крови фруктоза, обладающая очень сладким вкусом. В ограниченном количестве ее можно употреблять.

К полисахаридам относятся крахмал, ксилоза (древесный сахар) и др. Усвоение крахмала и других полисахаридов происходит медленнее всего.

Углеводсодержащие продукты в своем составе кроме различных сахаров содержат клетчатку, пищевые волокна, и в ряде углеводсодержащих продуктов в небольшом количестве имеются либо жиры, либо белки (см. табл. 1).

Клетчатка в кишечнике практически не усваивается, но для пищеварения имеет очень большое значение. Клетчатка состоит из сложных полисахаридов: целлюлозы, пектина, лигнина и др. Впитывая воду, она как губка задерживает пищу в желудке, замедляет поступление углеводов в кишечник, что приводит к более медленному всасыванию глюкозы и, следовательно, к постепенному повышению сахара крови, на которое введенный инсулин успевает подействовать. Кроме того, клетчатка задерживает в себе ряд вредных для организма веществ и часть жиров, выводя их наружу: например, помогает выведению холестерина и других жиров, создает чувство насыщения, способствует продвижению пищи по кишечнику, предупреждая запоры; имеет еще ряд других полезных свойств.

Оптимальное содержание клетчатки в пище – 25–30 г в сутки – вполне обеспечивается черным хлебом, овощами и фруктами. Как видно в таблице 1, клетчатки много в капусте, моркови, редьке, брюкве, свекле и других овощах, а также в большинстве ягод, семена которых не отделяются от мякоти: малине, клюкве, бруснике, смородине, землянике, крыжовнике и в др. Много клетчатки во фруктах: яблоках, апельсинах, грейпфрутах, грушах, дыне, персиках, сливах и др. В овощах кроме клетчатки содержится много витаминов и солей. Они малокалорийны, дают чувство сытости; употреблять их в достаточном количестве каждый день очень важно.

Такие овощи, как капуста (кочанная, цветная и брюссельская), редис, топинамбур, зелень, салат, тыква, кабачки, перец, репа, редька, баклажаны, помидоры, огурцы, практически могут не учитываться, их можно употреблять сколько хочется, так как от них сахар в крови повышается незначительно.

Несколько больше повышают сахар крови свекла, зеленый горошек, морковь – эти овощи нужно учитывать. Например, в 100 г зеленого горошка содержится 10–12 г углеводов. Наиболее высоко повышается сахар крови от картофеля. Его лучше есть в часы максимальной активности инсулина. Овощи при диабете должны быть в ежедневном меню.

Углеводсодержащие продукты рекомендуется выбирать с достаточным содержанием клетчатки, но не более 25–30 г, так как избыток пищевых волокон, особенно при заболевании желудочно-кишечного тракта, может вызвать поносы и другие болезненные явления.

Если в пище содержится много жира, он так же, как и клетчатка, замедляет всасывание углеводов. Например, орехи, содержащие много углеводов и жира, не дают значительного подъема сахара крови. Однако насыщение пищи жирами для замедления всасывания углеводов не рекомендуется, поскольку увеличивается риск сосудистых осложнений.

Оказалось, что при одинаковом количестве углеводов рис и ряд макаронных изделий повышают сахар крови меньше, чем картофель, хотя в картофеле меньше углеводов (см. табл. 1), если их употреблять отдельно, не смешивая с другими продуктами. Если же в состав блюда одновременно с углеводами входят жировые и белковые продукты, замедляющие всасывание углеводов, то значительной разницы в повышении сахара крови после приема этих продуктов нет.

Для того чтобы принимать оптимальное количество углеводсодержащей пищи, добиваясь нормального уровня сахара в крови, и разнообразить питание, введено условное понятие одной хлебной единицы – 1 ХЕ, ее называют также углеводной единицей – 1 УЕ. Понятие хлебной единицы значительно упрощает подбор различных углеводсодержащих продуктов. Хлебная единица – это условное обозначение для разного веса любого углеводсодержащего продукта, в котором содержится по 12 г углеводов. Например, кусок черного хлеба весом в 25 г и стакан молока содержат по 12 г углеводов, это и есть по 1 хлебная единица. В 150 г черной смородины 12 г углеводов, и это тоже 1 хлебная единица.

В одних руководствах (и даже государствах) определяют хлебную единицу как количество углеводсодержащего продукта, имеющего в своем составе 10 г углеводов, в других – 12 г углеводов.

Существует также понятие хлебной единицы как продукта, содержащего 10 г углеводов и 2 г балластных веществ (клетчатки, пищевых волокон). Поэтому в различных таблицах мера или вес продукта с содержанием 1 ХЕ, может несколько отличаться. В организации домашнего питания это не имеет никакого значения, так как вы будете пользоваться одной и той же таблицей. Мы с вами будем считать, что в 1 ХЕ – 12 г углеводов, так как клетчатка тоже углевод. В приведенной ранее таблице 1 «Содержание белка, жира, углеводов и клетчатки» есть графа «Вес продукта, содержащий 1 ХЕ». Для удобства пользования в таблице 6, наряду с весом углеводного продукта, имеющего 1 ХЕ, приводится и мера продукта.

Таблица 6

Таблица хлебных единиц с указанием меры продукта, содержащей 1 ХЕ (знак «+» означает «ложка с верхом»)

Пользуясь таблицами, можно составить меню с одинаковым количеством хлебных единиц, то есть с одинаковой углеводной нагрузкой.

Например: в течение трех дней при одинаковом количестве вводимого инсулина было составлено меню из разнообразных углеводсодержащих продуктов.

В понедельник на обед из углеводсодержащих продуктов были использованы:

гречневая крупа – 30,0 г (2 ХЕ);

картофель – 35 г (0,5 ХЕ);

ржаной хлеб – 50 г (2 ХЕ);

яблоко – 100 г (1 ХЕ).

Всего 5,5 ХЕ.

Во вторник углеводсодержащие продукты составили:

рис – 15 г (1 ХЕ);

картофель – 180 г (2,5 ХЕ), из которого было сделано картофельное пюре;

ржаной хлеб – 50 г (2 ХЕ).

Всего 5,5 ХЕ.

В среду из углеводных продуктов были:

цветная капуста – 175 г (0,5 ХЕ);

оладьи из 125 г соевой муки (2,5 ХЕ);

ржаной хлеб – 50 г (2 ХЕ);

картофель – 35 г (0,5 ХЕ).

Всего 5,5 ХЕ.

Таким образом, количество хлебных единиц в обед все дни было одинаковым. К учитываемым углеводсодержащим продуктам в обед добавлялись белковые продукты и овощи, имеющие очень маленькое количество углеводов, которое не учитывается. Оказалось, что через 2 часа после обеда в понедельник уровень сахара в крови был 6,2 ммоль/л[2], во вторник – 8,2 ммоль/л, а в среду – 4,9 ммоль/л. Физическая нагрузка в эти три дня была одинаковой. Степень компенсации диабета также была одинаковой, и дозы инсулина не изменялись.

Почему же после одинакового количества хлебных единиц может быть различный уровень сахара в крови? Какие факторы влияют на величину гликемии?

Чтобы понять это, давайте вспомним, как происходит усвоение пищи в пищеварительном тракте. Попадая в ротовую полость, пища размельчается пережевыванием и смачивается слюной для того, чтобы ее можно было проглотить. Чем тверже пища и крупнее куски, тем дольше продолжается этот процесс. Затем мелкие комки пищи проходят в желудок, где продолжается измельчение пищи и извлечение из нее питательных веществ при участии ферментов. Потом пища попадает в кишечник, где продолжается и заканчивается ее переваривание. Из кишечника глюкоза и другие питательные вещества попадают в кровяное русло, а затем глюкоза с помощью инсулина, также находящегося в крови, попадает в клетки различных тканей организма.

Во вторник было картофельное пюре, его не нужно было пережевывать и задерживать в желудке до измельчения, оно быстро попало в кишечник, где закончились процессы переваривания, и глюкоза очень быстро попала в кровь. Это повлияло на более высокое содержание сахара в крови, так как инсулин, введенный в том же количестве, как и во все три дня, не смог удержать быстрый подъем сахара. Значит, не только количество хлебных единиц имеет значение для высоты подъема сахара крови.

Данные о том, что после приема одного из углеводсодержащих продуктов сахар крови выше или ниже, чем после такого же количества углеводов в другом углеводсодержащем продукте, и что различная кулинарная обработка одного и того же углеводсодержащего продукта (например: отварной картофель – картофельное пюре, фрукты – фруктовые соки) вызывает различное повышение сахара крови, явились основанием для введения понятия «гликемический индекс».

Гликемический индекс

Гликемический индекс (ГИ), его называют также гликемическим коэффициентом, отражает степень повышения глюкозы крови после приема различных продуктов, содержащих одинаковое количество углеводов. Высота гликемического индекса продукта зависит от количества клетчатки, пищевых волокон, жира, замедляющих, как вам уже известно, всасывание глюкозы. Чем больше этих веществ в продукте, тем ниже его гликемический индекс. Кулинарная обработка пищи и длительность этой обработки, скорость приема пищи и тщательность ее измельчения, индивидуальные особенности переваривания и всасывания глюкозы (чем быстрее она всосется, тем выше будет гликемический индекс) отражаются на уровне гликемического индекса.

Вы видите, как много причин влияет на уровень сахара крови после приема углеводов, и это позволяет еще раз повторить, что ежедневное взвешивание пищи, соблюдая до грамма вес продукта, не имеет смысла. Контроль за уровнем сахара в крови и определение сахара в отдельных порциях мочи помогают подбирать ту индивидуальную дозу инсулина, которая необходима для нормализации сахара в крови в течение суток.

Для подбора углеводсодержащих продуктов существуют таблицы с мерами или весом продуктов, соответствующими одной хлебной единице, и таблицы гликемических индексов продуктов, сгруппированные по интенсивности подъема сахара в крови (табл. 7). Они должны быть у каждого.

Какое же практическое значение имеет знание гликемического индекса продуктов? Поясним на примере. На 2 хлебные единицы булки, имеющей гликемический индекс 98, съеденные в состоянии компенсированного диабета, в зависимости от времени суток нужно ввести ориентировочно 3–4 единицы инсулина короткого действия.

Таблица 7

Гликемические индексы (коэффициенты) некоторых углеводсодержащих продуктов

На следующий день, стремясь разнообразить питание, на той же дозе короткого инсулина, заменив булку 2 ХЕ изделия из сои, гликемический индекс которой около 30 (то есть в 3 раза меньше, чем у булки, а это значит, что и повышение сахара крови в 3 раза меньше), можно спровоцировать гипогликемическое состояние, если не обратить внимание на гликемический индекс продуктов. В то же время, если помнить о гликемическом индексе, для того чтобы получить примерно такой же уровень сахара крови, как накануне, можно было съесть по 2 ХЕ соевого блюда (тушеные соевые бобы) и 1–1,5 хлебной единицы ржаного хлеба или уменьшить количество инсулина перед едой. Поэтому при замене одного углеводсодержащего продукта другим следует принимать во внимание не только количество хлебных единиц, но и гликемический индекс продукта.

Ну а если захотелось в обед картофельного пюре, гликемический индекс которого 98? Тогда суп должен быть из продуктов с низким гликемическим коэффициентом – из гороха, фасоли, чечевицы либо из овощей – капусты, томатов, зеленого горошка, щавеля, шпината, и, кроме того, желательно приготовить салат из зелени, огурцов, помидоров. При таком сочетании продуктов не будет высокого подъема гликемии. По таблице с указанием гликемического индекса продуктов можно ориентироваться в подборе углеводов, которые включены в один прием пищи, и комбинировать их так, чтобы был умеренный подъем гликемии, не исключая из меню углеводы, даже очень высоко поднимающие сахар в крови. Это позволяет есть практически все, объединяя в один прием пищи продукты с высоким и очень высоким гликемическим индексом и продукты с низким индексом.

При компенсированном диабете (и это нужно четко соблюдать) изредка можно разрешить мороженое и черный несладкий шоколад, индекс которых 22–25, но помнить, что в этих продуктах много жира, и злоупотреблять ими не следует.

В таблицу гликемических индексов, составленную на основе сведений из разных источников зарубежной и отечественной литературы, включены наиболее часто употребляемые продукты.

Индекс глюкозы в таблице принят за 100 %, и если бы мы увидели, что индекс солода 110 %, это означало бы, что после приема солода уровень сахара в крови на 10 % выше, чем после приема такого же количества глюкозы. И наоборот, если продукт имеет индекс 52 %, то подъем сахара в крови после него меньше подъема после такого же количества глюкозы на 48 %.

В начале главы о питании, где говорилось об углеводах, приводились соображения, объясняющие разницу в цифрах содержания углеводов, белка, жира и калорий в таблицах разных авторов. Этими же причинами можно объяснить и некоторую разницу в цифрах, характеризующих гликемический индекс для одного и того же продукта у разных авторов.

Все продукты в таблице 7 разделены на группы по высоте гликемического индекса.

В первой группе с индексом от 100 до 86 находятся продукты, быстро и очень высоко повышающие сахар в крови. Их нужно употреблять при гипогликемическом состоянии или при низком уровне сахара в крови (менее 4,5 ммоль/л). Как исключение, в особых случаях (торжество, гости), имея компенсированное состояние диабета, иногда можно разрешить себе съесть эти продукты, добавив перед приемом дополнительно 1–1,5 ЕД инсулина короткого действия на каждую хлебную единицу съедаемой дополнительно пищи. Количество необходимого инсулина на одну хлебную единицу каждый, замеряя сахар крови до и через 2 часа после еды, определяет себе сам. Надо помнить, что употребление продуктов с гликемическим индексом от 100 до 86, особенно пищевого сахара, глюкозы, солодового сахара и изделий из них, очень быстро повышает сахар крови, а при декомпенсированном состоянии диабета это может привести к резкому ухудшению здоровья.

Блюда, приготовленные из продуктов второй группы с гликемическим индексом от 85 до 71, также высоко повышающие сахар крови, желательно употреблять в часы максимальной активности действия инсулина и одновременно с продуктами, имеющими индекс менее 30.

Углеводсодержащие продукты из третьей группы со средним уровнем гликемического коэффициента (от 70 до 30) могут заменяться один другим, учитывая при этом только одинаковое количество хлебных единиц.

Желая понизить уровень сахара после еды, нужно перед ней съедать салат из зелени и овощей, в которых очень много клетчатки, а гликемический коэффициент их крайне низок.

Рассматривая таблицу, вы наверняка заметите не очень большой гликемический коэффициент мороженого – только 52. В чем же дело? В мороженом сахара гораздо меньше, чем жира. Большое количество жира, как уже говорилось, замедляет всасывание глюкозы и снижает гликемический коэффициент, но избыток жира так же вреден, как и высокая гликемия. Кстати, всасывание глюкозы замедляет не только жир, но и то, что мороженое холодное. Поэтому выбор между пирожным с жирным кремом и мороженым – в пользу последнего. Иногда, в праздники, при условии хорошей компенсации диабета, после порции салата можно съесть и мороженое, добавив (в зависимости от общего количества углеводов в пище) 1, 2 или 3 единицы короткого инсулина, а еще лучше – аналогов инсулина новорапида или хумалога, действующих всего около 3 часов.

Ориентируясь на гликемический коэффициент продуктов, нужно знать, сколько в них жира. Например, орехами, семечками подсолнуха, хотя их гликемический индекс 15 и 8, не следует злоупотреблять – в них много жира.

Самое главное в организации питания и инсулинотерапии – создать условия, когда повышение сахара в крови после еды будет снижаться подобранной дозой инсулина до без-опасного уровня, который составляет от 4,5 до 7,8 ммоль/л.

Пищу нужно разнообразить с учетом гликемического коэффициента. Вот что может получиться, если не учитывать его. Подобрав, например, на завтрак или обед углеводную нагрузку из 3 хлебных единиц консервированного зеленого горошка, у которого гликемический индекс 48, и проверив через 2 часа после еды сахар крови, который составил 6 ммоль/л, а на следующий день, заменив гарнир 3 хлебными единицами печеного картофеля (индекс которого 95), через 2 часа можно обнаружить, что сахар крови поднялся до 13,5 ммоль/л. Такого повышения уровня сахара в крови не было бы, если бы вместо печеного картофеля были съедены 3 хлебные единицы макарон (индекс которых 50). Или, как рекомендовалось выше, одновременно с печеным картофелем ели салат из овощей, гликемический индекс которого равняется 10 или чуть больше.

Как видите, категорических запретов в приеме тех или иных продуктов при диабете нет. Продумывая меню, можно сделать картофельное пюре, имеющее высокий гликемический индекс, с котлетой и суп из различных овощей, фасоли, гороха или чечевицы, имеющих низкий гликемический индекс, и т. д.

Подъем сахара в крови зависит не только от количества и свойств углеводов, которые мы уже знаем, но еще от многих факторов. Известно, что при компенсированном диабете после приема одного и того же количества углеводов, например 1 ХЕ, требуется утром 1,5–2,5 ЕД инсулина, а на ужин – 1,1–1,3 ЕД инсулина (ЕД – обозначение международной единицы инсулина).

Имеют значение и сочетания в еде различных пищевых продуктов. Например, отварной картофель повышает сахар выше, чем отварные макароны или рис. Если же пища из этих продуктов готовится с жиром, то разницы в повышении сахара крови между этими продуктами нет. Ранее уже неоднократно упоминалось, что клетчатка, пищевые волокна и жир замедляют всасывание глюкозы в кровь.

Калорийность в разные приемы пищи

Теперь, когда вы узнали о питании достаточно, чтобы правильно составить дневной рацион, определим, какая калорийность должна быть в разные приемы пищи. Если лечение проводится биосинтетическими инсулинами человека короткого действия (до 6–8 часов), необходимы 4–5 приемов пищи. Обычно на первый завтрак рекомендуется набор продуктов, составляющий 20–25 % общей калорийности дневного рациона, на обед – 25–30 % от суточной калорийности, а на перекусы – от 10–15 % до 5–10 %. Однако надо учитывать пищевые привычки семьи, а также режим жизни и учебы и характер действия различных препаратов инсулина. Число приемов пищи и калорийность могут изменяться (табл. 8).

Таблица 8

Ориентировочная суточная потребность в углеводах для взрослых людей, имеющих сахарный диабет

Для приблизительной ориентировки в том, какое количество хлебных единиц требуется в сутки для детей разного возраста, можно привести данные, опубликованные в различных руководствах.

В течение суток детям от 1 до 3 лет требуется 10–11 хлебных единиц;

• от 4 до 6 лет – 1–13 хлебных единиц;

• от 7 до 10 лет – 15–16 хлебных единиц;

• от 11 до 14 лет – 17–18 хлебных единиц;

• от 15 до 18 лет – 19–21 хлебная единица.

Эти количества хлебных единиц могут не отражать потребности, и должны изменяться в сторону снижения или повышения, однако процентное соотношение углеводов с жирами и белками должно сохраняться. Следует учитывать, что в период усиленного роста детям необходимо повышать калорийность пищи, особенно это относится к мальчикам. Важно, чтобы ребенок был сыт, прибавлял в росте и не имел избыточного веса.

Часть глюкозы, полученной из углеводов, тратится на выработку энергии, другая откладывается, как в кладовую, в печень, где из молекул глюкозы образуется полисахарид, названный гликогеном. Гликоген – это резерв для повышения уровня сахара крови. При физической нагрузке и в различных ситуациях, когда возникает потребность в том, чтобы кровь пополнилась глюкозой, гликоген при помощи гормона глюкагона превращается в молекулы глюкозы. Этот механизм перехода гликогена в глюкозу необходим не только для получения дополнительной энергии при различных стрессорных моментах, но и при длительных перерывах между едой, когда глюкоза не поступает в кровь из кишечника. Например, ночью в кровь поступает глюкоза из «кладовой», поскольку ночью гликоген превращается в глюкозу.

В большинство клеток человеческого тела глюкоза попадает с помощью инсулина. Но в некоторые отделы жизненно важных органов и систем глюкоза попадает и без участия инсулина. Особенность клеток этих органов и тканей еще и в том, что энергия образуется в них только из глюкозы, в то время как клетки других тканей могут производить энергию не только из глюкозы, но и из жирных кислот и аминокислот. Естественно, что при низком уровне глюкозы в крови клетки, вырабатывающие энергию только из глюкозы, начинают «голодать» в первую очередь. Многим из вас известны проявления гипогликемии, которые связаны именно с нарушением питания головного мозга: головная боль, головокружение, судороги и еще ряд симптомов вплоть до потери сознания.

Однако не следует думать, что гипергликемия (высокий сахар) лучше, чем гипогликемия (низкий сахар). Вспомните, что высокий сахар – это тоже яд для мозга и не только для него.

В том случае, когда клетки печени уже заполнены гликогеном, а в крови еще много глюкозы, она, поступая в жировую ткань, превращается в жир, и в дальнейшем при необходимости энергия может вырабатываться из жира.

Энергия при «сгорании» глюкозы в клетках выделяется без каких-либо побочных вредных продуктов. В отличие от этого образование энергии из жирных кислот происходит с выделением кетоновых тел, или, как их называют, ацетона. Такая ситуация возникает при гипокликемии, когда в крови мало глюкозы (голодный ацетон) или когда в крови много глюкозы, но мало инсулина и глюкоза не может проникнуть в клетки. В обоих этих случаях включается механизм образования энергии из жира, поскольку жизнь без энергии невозможна. Ацетон, особенно в большом количестве, вещество ядовитое и вызывает отравление организма. Сам организм пытается освободиться от ацетона. Через почки ацетон выводится с мочой, через слизистую кишечника поступает с калом наружу, через легкие выводится с выдыхаемым воздухом (запах ацетона).

Аминокислоты в основном используются организмом для построения новых клеток в различных органах и тканях, и только в особых ситуациях образуется энергия, например, при очень длительном голодании. После всего сказанного понятно, почему основным источником энергии является глюкоза.

Витамины

О сладостях

Несколько слов о фруктах

Фрукты – очень важная часть питания, они должны употребляться ежедневно. Их иногда воспринимают как сласти, и существует такое представление, что нужно употреблять только кислые фрукты или зеленые яблоки, так как другие фрукты больше повышают сахар крови. Во фруктах содержатся глюкоза и фруктоза. Фруктоза обладает более сладким вкусом по сравнению с глюкозой, но сахар крови она повышает значительно меньше, так как медленнее всасывается, и инсулин, если доза его правильно подобрана, успевает удерживать сахар крови в требуемых пределах. Повышение сахара крови после приема фруктов зависит от того, какой углевод преобладает в данном фрукте – глюкоза или фруктоза. Известно, что виноград, инжир, финики, некоторые сорта груш и слив, содержащие много глюкозы, в свежем и высушенном виде быстро и сильно повышают уровень сахара при их употреблении. Сладкий вкус яблок, связанный с преобладанием фруктозы, не является запретом при диабете.

Как же определить в домашних условиях, от чего зависит сладкий вкус фрукта? Чего во фрукте больше – глюкозы или фруктозы? Приведу совсем не научный метод, подсказанный практикой.

Существуют реактивные полоски для определения глюкозы в моче, т. е. в жидкости. Сок любого фрукта тоже жидкость. Приложив эту полоску, реактивный слой которой – вещество, реагирующее только на глюкозу, к срезу фрукта, где выделяется сок, или к соку из ягод, можно определить, много ли в этом соке глюкозы. Если полоска окрасится слабо, значит, глюкозы немного, если же цвет будет очень интенсивным, иногда приближающийся к черному, то глюкозы много. То, что глюкоза имеется во всех фруктах, известно, и слабая реакция на реактивном поле полоски будет знаком, что их можно употреблять. Интенсивное окрашивание подскажет, что глюкозы много, и эти фрукты не следует употреблять во избежание высокого подъема сахара в крови или что их целесообразно съесть, когда сахар крови ниже 5 ммоль/л.

Может возникнуть вопрос, как же готовить компоты из сухофруктов, в которых могут быть изюм, финики? Нужно выбирать смеси, где меньше изюма или фиников, при этом глюкоза разводится в большом количестве воды, когда варится компот, и в стакане оказывается очень незначительное ее количество.

Приготовление пищи

Говоря об углеводсодержащих продуктах, нужно упомянуть о продающихся в магазинах диабетических продуктах.

На всех упаковках обязательно имеются указания о том, сколько углеводов, белка и жира содержится в 100 г продукта.

Для того чтобы было более понятно, как подобрать необходимое количество хлебных единиц, рассмотрим упаковку крекера «Бодрость» весом 60 г. В ней находится 8 крекеров.

На упаковке указано, что в 100 г этого продукта содержится 10 г белка, 13 г жира и 70 г углеводов. В нашей упаковке – не 100 г, а 60 г, следовательно, в 8 крекерах содержится 6 г белка, около 8 г жира и 42 г углеводов. Таким образом, каждый крекер содержит 0,8 г белка, 1 г жира и 5,25 г углеводов. Следовательно, 2 крекера – это почти 1 хлебная единица.

Тот же подход сохраняется при замене одного жиросодержащего продукта другим: рекомендованное ранее использование растительного жира, содержащего ненасыщенные жирные кислоты, следует заменять продуктами, также содержащими преимущественно ненасыщенные жирные кислоты.

Привожу равноценную по жиру замену, которой иногда можно воспользоваться.

Две чайные ложки растительного масла можно заменить двумя столовыми ложками сметаны; 10 г сливочного масла можно заменить 35 г сметаны 25 % жирности или 80 г сливок 10 % жирности.

Любой белковый продукт можно заменять другим богатым белком продуктом. Выбирать нужно те, которые имеют наименьшее количество жира. Мясо можно заменять курицей, индейкой, нежирной телятиной, говяжьей печенью, нежирными сортами колбасы, рыбой нежирных сортов. Примерно одинаковое количество белка содержится в 100 г мяса, 100 г курицы, 120 г рыбы и 120 г творога. Подбирая вес продукта с учетом количества белка, следует помнить, что в хлебе, картофеле и овощах, съедаемых за день, содержится около 20 г белка.

Распределение жира и белковых продуктов в течение дня произвольное, так как уровень сахара в крови зависит не от них.

Теперь, когда уже многое рассказано о продуктах питания, нужно остановиться на особенностях приготовления пищи, которые заключаются в минимальном добавлении жира в блюда. Пищевые продукты рекомендуется варить, запекать, тушить, готовить в глиняном горшочке, в фольге, в прозрачной пленке, в гриле, в микроволновой печи. Желательно максимальное, без ограничений использование зелени и овощей. Осторожно с картофелем, содержащим много углеводов, которые, как и углеводы вареной или тушеной моркови, должны учитываться.

Распределение количества углеводов в течение дня должно сочетаться с активностью действия инсулина, чтобы прием наибольшего количества углеводов совпадал по времени с максимальной интенсивностью действия инсулина. Необходимо принимать во внимание и время, когда появляется возможность поесть (например, время переменок и окончания занятий в школе и т. д.). Иногда это создает известные трудности, и приходится вводить дополнительные перекусы, чтобы предотвратить гипогликемию.

В нестандартных ситуациях организовать время приема пищи и распределить углеводы на первых порах вам поможет врач, чтобы избежать возможной гипогликемии и высокого подъема сахара в крови.

В период достижения компенсации диабета при использовании любого инсулина в одни и те же часы углеводная нагрузка должна быть одинаковой. Например: на завтрак (или какой-либо другой прием пищи) ребенок получает 3 бутерброда (3 ХЕ), на следующий день на завтрак – 2 отварные картошки с рыбой и 1 кусок хлеба (тоже 3 ХЕ); так, меняя каждый день различные углеводсодержащие продукты, необходимо следить за тем, чтобы количество углеводов, т. е. хлебных единиц, оставалось постоянным. Только достигнув компенсации диабета, можно будет повышать или снижать количество углеводов, одновременно регулируя дозы инсулина. Подробнее это будет обсуждаться в разделе об инсулинотерапии.

Если через какой-то промежуток времени увеличилась потребность в получении хлебных единиц (ребенок вырос или повысилась его физическая нагрузка), необходимо добавить углеводы. Такое повышенное количество углеводсодержащей пищи остается фиксированным на срок, пока оно удовлетворяет потребности ребенка. Одновременно доза инсулина вновь подбирается до достижения нормогликемии. Безусловно, нужно следить за весом, чтобы избежать ожирения.

Существуют рекомендации, что 6 ХЕ – максимальное количество, которое следует употреблять в один прием пищи. Думается, что небольшие отступления для быстро растущих юношей 15–16 лет, если у них нет тенденции к ожирению, можно сделать на некоторое время. Еще раз напомню: добиваясь разнообразия в питании и заменяя один углеводсодержащий продут другим (о чем говорилось в разделе об углеводах), необходимо учитывать гликемический индекс продуктов и в один и тот же прием пищи продукты с высоким гликемическим индексом сочетать с продуктами, имеющими низкий гликемический индекс.

Использование таблиц с данными содержания углеводов, их калорийности и гликемических индексов позволит готовить пищу для всей семьи одновременно и исключает необходимость приобретения более дорогих (и не всегда с лучшим вкусом) диабетических продуктов. Кроме того, человеку с диабетом очень важно не чувствовать необходимости в специальном питании. А некоторое ограничение жира в приготовлении пищи не повредит и остальным членам семьи.

Блюда из овощей и фруктов