Оперативное лечение переломов костей

Метод оперативного лечения переломов костей приобретает все более широкое применение. Особенно при переломе шейки бедра, расхождении отломков, при захождении между костными отломками (интерпозиция) мышц, сухожилий, фасций, мешающих репозиции отломков и образованию костной мозоли; при неудаче репозиций, в том числе и при скелетном вытяжении; при давлении костных осколков на жизненно важные органы (крупные сосуды и нервы, мозг и др.).

У оперативного лечения имеются и противопоказания в виде тяжелого общего состояния (шок, острая массивная кровопотеря и т. д.).

При оперативном лечении методами фиксации являются шелк, проволока, металлические пластины с шурупами, металлический стержень из нержавеющей стали и др., каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания.

Консолидация переломов кости

Заживление перелома имеет 3 периода:

1) травма и развитие воспалительного процесса;

2) период костеобразования;

3) период перестройки костной мозоли.

В зоне травмы наблюдаются кровоизлияния, гибель клеток, развитие асептического воспаления и отек. Все это постепенно рассасывается.

Уже через 2 недели начинает формироваться костная мозоль.

Через 4–6 недель образуется первичная костная мозоль. Но она еще мягкая, костные отломки слегка подвижны. В последующее время, в течение 5–6 недель, происходят отложение солей извести и образование вторичной костной мозоли и архитектурной ее перестройки.

Особо хотим подчеркнуть часто встречающийся, причем непременно в период гололеда, перелом лучевой кости в типичном месте, которые возникают при падении на руку, а может быть перелом и обеих костей предплечья. Образуется деформация в месте перелома, появляется резкая боль в месте перелома кости, нарушается функция поврежденной конечности.

На месте происшествия производится иммобилизация перелома из подручных материалов.

Первая помощь заключается в наложении шины из проволоки, лубка, фанеры, доски, картона, жгута, прутьев и т. д., затем пострадавшего направляют в травматологический пункт больницы. Там производят вправление и накладывают гипсовую повязку. Для репозиции отломков нередко используют аппарат Соколовского.

Хотим остановиться кратко на редко встречающихся переломах: переломе ребер, нижней челюсти и ключицы.

Переломы ребер могут произойти вследствие ушиба грудной клетки, ее сдавления как спереди назад, так и с боков. Появляется боль при дыхании, оно становится щадящим и поверхностным, определяется локальная болезненность в месте перелома ребер.

Опасны осложнения переломов – внутреннее кровотечение, подкожная эмфизема и др.

Рекомендуется на время транспортировки пострадавшего наложить на грудную клетку тугую повязку, ограничивающую экскурсию. В область перелома ребер вводится 1 %-ный раствор новокаина, под кожу – 1 %-ный раствор морфия (1 мл). В домашних условиях иммобилизацию грудной клетки снимают.

Переломы нижней челюсти чаще бывают огнестрельными, первично инфицированными. Реже – механического воздействия. Для иммобилизации перелома применяется проволочная шина.

Переломы ключицы возникают при падении на руку или на плечо. Плечо опущено, при пальпации обнаруживается выстоящий отломок ключицы (чаще внутренний).

Первая помощь – рука подвешивается на косынку. В травмпункте накладываются кольца и стягиваются сзади. Сращение наступает через 20 дней (если не потребуется оперативное лечение).

Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги) или действием химических веществ. Термические ожоги вызываются горячей жидкостью, пламенем, раскаленными предметами, паром, горячими газами и солнечными лучами. Степень тяжести ожога зависит от температуры, экспозиции и размеров площади. Имеют значения индивидуальные особенности пострадавшего, толщина кожных покровов (тонкая, омозолелая кожа и т. д.).

Состояние пострадавшего зависит от глубины и размеров поврежденной кожи. Разумеется, что, чем глубже поражение тканей и чем больше обожженной поверхности, тем тяжелее течение ожога. Обычно считают, что ожоги, занимающие более 10 % поверхности тела, являются тяжелыми.

Для определения площади поверхности ожога существует множество схем (Беркоу, Б. Н. Постникова и др.). Схема Б. Н. Постникова точнее определяет размер ожога, чем схема Беркоу.

Картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента.

При I степени ожога наблюдаются разлитая краснота и отек, жгучая боль и сильное беспокойство пострадавшего.

При II степени ожога также появляется краснота, но большей интенсивности, отек мягких тканей и более выраженные жгучие боли. Появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, которая вследствие свертывания белка быстро мутнеет. Заживление наступает через 7–10 дней, без образования рубцов.

Ожог III степени целесообразней подразделить на IIIA и IIIБ степени. Хотя и та и другая в целом характеризуются образованием струпа. Некроз мягких тканей может быть сухим, черного или коричневого цвета или влажным, желтовато-серого цвета, иногда кожа покрыта пузырями. Это зависит от действия агента. При ожоге IIIA степени отдельные участки кожи, на уровне сосочкового слоя, не повреждаются. Заживление ожога может проходить как за счет островков неповрежденной кожи, так и за счет краевой эпителизации. При ожогах IIIБ степени поражаются кожа и прилежащие к ней мягкие ткани. Через 5–6 дней начинаются отторжение мягких пораженных тканей и формирование грануляций, которые заканчивается через 3–5 недель.

При ожогах IV степени ткани поражаются во всю их толщину, вплоть до кости включительно. Кожа превращается в сухой струп. Отторжение мягких тканей затягивается. Заживление идет через грануляции с образованием грубого рубца, деформирующего местные ткани.

Ожог поражает не только ткани в месте воздействия, но и весь организм в целом, центральную нервную систему и эндокринную систему в первую очередь, развивается ожоговая болезнь. Наибольшее поражение нервной системы констатируется в период ожогового шока. В период ожоговой токсемии и септикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения в нервных клетках. А в период ожогового истощения наблюдается распад миелиновых нервных волокон.

Площадь поражения и глубокие поражения тканей определяют во многом тяжесть состояния пострадавшего. Определяют площадь поражения многими методиками, но на месте происшествия используют либо площадь ладони человека – 1 % от общей площади тела человека, либо систему 9 %, или правило «девяток». Голова и шея – около 9 %, площадь верхней конечности – 9 %, нижней конечности – 18 %, передней половины туловища – 18 %, задней половины туловища – 18 %, промежность – 1 % от общей поверхности тела человека. В ожоговых стационарах для определений площади ожога заполняются специальные таблицы.

Поражение органов дыхания обычно наблюдается при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. У пострадавших наблюдается осиплость голоса, затруднение дыхания, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, отек и гиперемия слизистой рта, носа, задней стенки глотки; в последующем развивается пневмония.

Показатели степени тяжести пострадавшего выводятся из определения индекса Франка, который исходит из того, что 1 % площади глубокого ожога приравнивается к 3 ед., а 1 % поверхностного к 1 ед. Поражение дыхательных путей равняется 30–45 ед. Поражения до 30 ед. относятся к легким, от 31 до 60 ед. – к средней тяжести, от 61 до 90 – к тяжелым, свыше 90 ед. – к крайне тяжелым.

Осложнения. В периоды токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни наблюдаются осложнения со стороны легких: очаговая, крупозная или долевая пневмонии; редко, но бывают инфаркты миокарда или перикардиты; достаточно часто возникают острые язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника; редко холецистит; возможен тромбоз сосудов брюшной полости; наблюдаются гепатиты, пиелонефриты, сепсис, остеопороз, краевой остеохондроз.

Диагноз поставить нетрудно. При наличии ожогового шока следует обратить внимание на понижение температуры тела, так как последующее повышение ее говорит о переходе к периоду токсемии, а начало нагноения раны указывает на переход к септикотоксемии.

Первая помощь при ожогах на месте происшествия заключается в тушении пожара и прекращении действия термического агента. Горящую одежду надо быстро погасить, к горящей части надо прекратить доступ кислорода, закрыть плотной тканью, одеялом, присыпать землей, песком, лечь на землю так, чтобы горящий предмет касался земли, а сверху был прикрыт одеждой. Обгоревшую часть тела охладить в воде или присыпать чистым снегом.

На поврежденную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах больного обертывают стерильной простыней, чистой тканью, нательным чистым бельем, тепло одевают и бережно перевозят в стационар. Перед дорогой пострадавшему вводят обезболивающие средства (промедол, анальгин), антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), сердечно-сосудистые средства. Через рот дают горячий чай или кофе.

Во время длительной транспортировки пострадавшим вводятся внутривенно кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). При длительном возбуждении под кожу вводится седуксен.

В стационаре лечение ожогового шока ведется по специальной схеме, в основу которой заложена инфузионно-трансфузионная терапия при которой используются препараты крови (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин), кровезаменители (полиглюкин, гемодез, полидез и др.), кристаллоидные препараты (раствор Рингера, лактасол, 3–5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия), бессолевые растворы (0,1 %-ный раствор новокаина, 10–40 %-ный раствор глюкозы с инсулином), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).

Глубокие ожоги требуют аутодермопластики.

Физиотерапия в комплексном лечении обожженных играет существенную роль. Она направлена на повышение защитных сил организма, предупреждение развития инфекции в ране, высушивание раны и ускорение отторжения пострадавших тканей, подготовку ожоговой поверхности к пересадке кожи, ускорение заживления ожоговой поверхности, предупреждение рубцовых контрактур, поддержание функций важных органов.

Лечебная физкультура рассчитана на комплексное лечение обожженных. Она направлена на улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы пищеварения, предупреждение развития контрактур, восстановление и развитие функций суставов. Физкультура проводится в течение всего периода лечения в стационаре.

Противопоказания: выраженная интоксикация, психические расстройства, острый нефрит, гепатит, опасность кровотечения.

Реабилитация обожженных требуется от 18 до 40 % больным. Это больные с глубокими ожогами. Они нуждаются в последующих восстановительных операциях (контрактуры, ожоговые язвы, анкилозы и др.).

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги возникают в результате действия на кожу ионизирующего излучения.

Этиопатогенез. Степень тяжести лучевых поражений зависит от дозы радиоактивного излучения, его длительности и состояния организма человека. Рентгеновское излучение, воздействие ?– и ?-частиц поражают лишь кожу и то не на всю глубину (толщину). Высокоэнергетическое рентгеновское, гамма-излучение, поток нейтронов обладают большей проникающей способностью, оказывают воздействие и на глубоколежащие органы и ткани.

Повреждаются клетки и ткани, в том числе и нервные окончания, образуются токсические продукты распада. Наряду с лучевыми ожогами развивается лучевая болезнь.

Выделяют 4 периода лучевых ожогов. Первый период – ранняя лучевая реакция. Появляется покраснение пораженной кожи – эритема. Второй период – скрытый период, эритема исчезает. Третий период – появляется вторичная эритема, с пузырями, эрозиями, лучевыми язвами. Этот период продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Четвертый период – период выздоровления. Эритема постепенно исчезает, восстанавливается функция кожи, заживают эрозии и язвы.

Различают 3 степени лучевых ожогов. Первая степень – легкие ожоги, возникающие при дозе облучения 800–1200 рад (8–12 Гр). Характеризуется эритемой, головной болью, затем наступает скрытый период на 1–2 недели. И вновь появляются более яркая эритема, отек, жжение и зуд кожи. Волосы выпадают, начинается шелушение эпидермиса и завершается пигментацией пораженного участка.

Вторая степень ожогов – средней тяжести, возникают при облучении в дозе 1200–2000 рад (12–20 Гр). Возникают эритема, слабость, головная боль, тошнота. Скрытый период длится до 2 недель, и опять развивается эритема, но более выраженная, отек, захватывающий кожу и подкожную клетчатку. На месте эритемы появляются пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, которые позднее сливаются между собой. Если пузыри вскрыть, то обнажится эрозивно-язвенная поверхность. У пострадавших повышается температура, нарастает лейкоцитоз, усиливаются местные боли. Период восстановления длится 4–6 недель и более. Эрозии эпителизируются, кожа истончается и пигментируется.

Лучевые ожоги третьей степени – тяжелые, возникают при облучении в дозе более 2000 рад (более 20 Гр). Тотчас появляются эритема и отек пораженных участков тела и держатся около 2 суток. Скрытый период длится около 1 недели, и вновь развивается выраженная гиперемия, отек тканей, на участках поражения понижается чувствительность. При этой степени поражения погибает не только кожа, но и мягкие ткани на всю глубину, вплоть до кости. Развивающийся грануляционный вал очень часто слаб. Отторжение мертвых тканей затягивается на длительный период. Течение процесса осложняется флеботромбозом, эрозиями и язвами рецидивирующего характера. Появляются устойчивый высокий лейкоцитоз, лихорадка, болевой синдром типа каузалгии. Восстановительный период затягивается на многие месяцы и даже годы. Образующиеся рубцы склонны к малигнизации.

Лечение при поверхностных лучевых ожогах местное. На снятые пузыри накладывают мазевые антисептики или кортикостероидные гормоны.

При глубоких ожогах производят вагосимпатическую блокаду через каждые 4–5 суток. Для уменьшения отека и распада тканей назначают трасилол, контрикал, тзалол, продектин, комиламин, солкосерил.

Для лечения лучевых ожогов применяют антигистаминные средства. При наличии интоксикации назначают внутривенно капельно реополиглюкин, гемодез.

При появлении гангрены язв прибегают к оперативному лечению, которое заключается в иссечении пораженного участка тела и наложении первичного шва или пересадки кожи, вплоть до ампутации гангренозной конечности.

Если создается необходимость, то назначают переливание крови, проводят усиленную витаминотерапию, вводят анальгетики и антибиотики широкого спектра действия.

Химические ожоги

Химические ожоги вызываются крепкими кислотами (такими как серная, азотная, соляная и др.), щелочами (едким натрием, едким калием, негашеной известью, каустической содой и др.), солями тяжелых металлов (нитратом серебра, хлористым цинком и др.). В основном поражаются открытые участки тела. Редко попадают внутрь. Под действием кислот происходят дегидратация и коагуляция тканей, наступает сухой некроз. Щелочи омыляют жиры, что способствует развитию влажного некроза. Соли тяжелых металлов действуют идентично кислотам.

Химические ожоги по глубине поражения подразделяются на 4 степени. Ожоговая болезнь развивается редко. Однако соединения, образующиеся в ране, всасываются в кровь, вызывают интоксикацию.

Тяжесть поражения зависит от срока оказания первой помощи – удаления и нейтрализации действующего начала. Это достигается обильным промыванием водой или промыванием желудка, если кислота или щелочь попали внутрь. Если промывать начали тотчас же после попадания агрессивного начала, то продолжают это 10–15 мин, при запоздалой помощи – не менее 40–60 мин. При ожоге фтористо-водородной кислотой – в течение 2–3 ч. При ожогах органическими соединениями алюминия воду применять нельзя, так как при взаимодействии с водой эти соединения воспламеняются. Их следует удалять бензином, керосином, спиртом.

После промывания производят нейтрализацию агрессивных сред слабыми растворами кислот и щелочей. Для нейтрализации кислот применяют 2–3 %-ный раствор гидрокарбоната натрия; при ожогах щелочами их промывают слабыми растворами кислот (соляной и др.); при ожогах известью – промывают 20 %-ным раствором сахара в виде примочек; карболовой кислотой – накладывают повязки с глицерином и известковым молоком; хромовой кислотой – 5 %-ным раствором тиосульфата натрия; фосфором – повязки с 5 %-ным раствором сульфата меди.

При ожоге пищевода для снятия болей, после промывания и нейтрализации, применяют тепловые влажные ингаляции, а также электрофорез новокаина на межлопаточную область и на грудину.

Дальнейшее лечение поверхностных и глубоких ожогов проводится по общим правилам: консервативно и оперативно.

Электротравма

Электричество, проходя через тело человека, вызывает общие и местные повреждения. Сила тока свыше 100 В опасна, а выше 500 В смертельна. Электротравма вызывается напряжением тока в 120–220 В. Это может быть связано с касанием плохо изолированных проводов. Электротравма возникает при прохождении тока через тело человека. Ток высокого напряжения поражает и на расстоянии. При коротком замыкании вредное воздействие на человека, находящегося поблизости, оказывает образующаяся вольтова дуга или искры. Большое значение имеет ослабление сопротивляемости кожи.

Например, кожа ребенка очень нежна, содержит большой процент жидкости и имеет слабое сопротивление.

Ток свыше 100 мА дает тяжелую картину фибриллярных сокращений сердца, вследствие чего наступает смерть пострадавшего. При поражении током в несколько ампер происходит остановка дыхания.

Источник тока высокого напряжения не притягивает, а отбрасывает человека. Этим объясняется, почему травма, вызванная таким током, не всегда ведет к смертельному исходу.

Механизм возникновения смерти в результате воздействия электрического тока двояк: остановка сердца в результате длительной фибрилляции под действием тока слабого напряжения городской и сельской сети и остановка дыхания при действии тока высокого напряжения в течение доли секунды. Местные изменения заметны у входа и выхода тока из тела человека. Чаще всего они оставляют след ожога третьей степени – знаки тока. В некоторых случаях под действием тока отрываются конечности. Больной, пораженный током, моментально теряет сознание. Если он останется жив, то сознание возвращается, он сильно возбужден, пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено, появляются судороги, параличи, расстройство чувствительности. Первая помощи при электротравме заключается в возможно быстром прекращении действия тока на пострадавшего: выключить ток, отбросить провода от пострадавшего (плохими проводниками электричества), быть предельно острожным, чтобы и оказывающий помощь не смог попасть под действие электричества. Если окажутся при себе – надеть резиновые перчатки, воспользоваться сухой палкой, шелковой или шерстяной тканью, сложенной в несколько слоев. Следует изолироваться от земли, надев резиновые калоши или встав на сухую доску.

После освобождения от воздействия электрического тока пострадавшему оказывают первую помощь. Зарывать в землю нельзя! При остановке сердца производят закрытый массаж сердца. При остановке дыхания – искусственное дыхание.

Закрытый массаж сердца производят следующим образом: ладонь оказывающего помощь укладывается на нижнюю треть грудины, производятся 5 толчкообразных надавливаний на грудину, с прогибом ее кзади на 3–5 см. Задняя поверхность передней стенки грудной клетки должна коснуться передней поверхности сердца. Как указывалось выше, через каждые 5 толчков сердца делается один глубокий вдох методом изо рта в рот, предварительно накрыв рот чистым полотенцем, а нос сдавливается либо руками, либо специальным зажимом. В течение 1 мин производятся до 70 давлений на грудину и до 20 вдыханий в рот. Лучше, если эти действия производятся двумя спасающими. Больной укладывается на твердую поверхность.

Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, хотя и мероприятия не из легких, проводятся длительно, не менее 15–20 мин. Одновременно с этими мероприятиями проводят согревание пострадавшего, обкладывают грелками, растирают тело суконкой, виски смачивают нашатырным спиртом.

Если медицинскую помощь оказывают медицинские работники, то они проводят внутрисердечные инъекции 1 мл раствора адреналина в четвертый межреберный промежуток, отступя от левого края грудины 1 см, на глубину 4–5 см. При фибрилляции сердца подключат прибор – дефибриллятор и делают разряд.

При запущенном сердце прибегают к переливанию крови, глюкозы, кровезамещающих жидкостей (полиглюкина, желатиноля и др.) и сосудистых тонирующих средств (эфедрина, мезатона, норадреналин и др.).

Апиарное дыхание позволит насыщать вдыхательный воздух кислородом.

В стационаре появятся дополнительные возможности по оживлению организма и поддержанию функций жизненно важных органов и систем.

Отморожение

Отморожение развивается тогда, когда на ткани продолжительно действует низкая температура. Изменения в тканях при отморожении зависят от тромбоза сосудов и последующего нарушения кровообращения.

Предрасполагающими факторами к отморожению являются влажный холодный воздух, холодный резкий ветер, тесная влажная обувь и т. д. Большое значение имеет общее состояния организма человека (здоровые и сильные люди могут противостоять холоду дольше слабых, истощенных, малокровных). Чаще всего наблюдается отморожение пальцев рук и ног, щек и кончика носа.

Различают 4 степени отморожения.

Первая степень характеризуется резким спазмом кровеносных сосудов: кожа становится бледной и потерявшей чувствительность, а после согревания кожа становится синюшно-красной, болезненной и отечной. Отморожение первой степени в особом лечении и уходе не нуждается. Все признаки отморожения проходят через несколько дней, однако остается повышенная чувствительность к холоду.

Вторая степень отморожения проявляется тем, что на пораженном участке появляются пузыри с серозным или мутным содержимым, кожа вокруг пузырей становится синюшно-красного цвета. У пострадавших отмечается расстройство кровообращения, жидкость, пропотевшая под эпидермис, поднимает его в виде пузырей.

При третьей степени отморожения ткани становятся твердыми на ощупь, хрупкими и ломкими. После согревания обнаруживается расстройство кровообращения глубоких тканей, нарушается их питание. Причем нарушение питания тканей иногда обнаруживается через несколько дней. Сначала кожа отмороженной части тела выглядит как при отморожении второй степени, она сине-багрового цвета, покрыта пузырями и струпами, мягкие ткани омертвевают.

При четвертой степени отморожения омертвевают все мягкие ткани и кости, развивается гангрена влажная; отграничение (демаркация) и заживление протекают медленно. Иногда развивается столбняк.

Первая помощь при отморожении заключается в том, что пострадавшего необходимо согреть.

При отморожении нижней конечности снимается обувь. Далее проводятся мероприятия по восстановлению кровообращения в отмороженных тканях.

В клинике течения отморожений выделяют 2 периода:

1) дореактивный;

2) реактивный.

В дореактивном периоде отморожение протекает без выраженных субъективных ощущений и объективных данных. Иногда появляются боли типа покалывания. Объективны лишь резкое похолодание, побледнение кожи, анестезия и парестезия.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина реактивного периода зависит от глубины поражения тканей и наличия осложнений.

Согревание переохлажденных тканей осуществляется не только температурой теплого помещения, но и ватой, смоченной 70°-ным спиртом. Затем массируют отмороженный участок рукой, одетой в резиновую перчатку. Делают это мягко, нежно и прилагая усилия после появления признаков восстановления кровообращения. Запрещается растирать снегом, грязными руками.

Возможно согревание конечности в ванне, температуру которой 18 °C, в течение 20–30 мин доводят ее до 37 °C. Одновременно проводят и гигиеническую ванну конечности, очищая ее от загрязнений.

После обработки поврежденной части тела на нее накладывается спиртовая ватно-марлевая повязка.

Но нельзя забывать и об общем согревании пострадавшего, защите его от повторного переохлаждения и профилактическом введении противостолбнячной сыворотки. Предусматриваются теплое укутывание, грелки вокруг тела, горячая пища, чай или кофе, спиртное внутрь, сердечные и дыхательные средства. Отмороженный орган протирают спиртом или водкой. При работе с отмороженными участками второй, третьей и четвертой степеней строго соблюдают правила асептики и антисептики. Ткани, пораженные гангреной, обрабатывают 5 %-ной йодной настойкой.

Для усиления кровообращения в пострадавших тканях производят новокаиновую блокаду, плюс введение антибиотиков широкого спектра действия.