3. Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит – сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующаяся первичным поражением клубочкового аппарата почек, в результате чего развиваются гломерулосклероз и почечная недостаточность.

Классификация

I. По этиологии и патогенезу:

1) инфекционно-иммунный;

2) неинфекционно-иммуный при системных заболеваниях.

II. По морфологической картине:

1) мембранозный пролиферативный (экстра– и интракапиллярный);

2) мезангиально-пролиферативный;

3) склерозирующий-фокальный гломерулосклероз с минимальными изменениями.

III. По течению:

1) быстро прогрессирующий (6–8 месяцев);

2) ускоренно прогрессирующий (2–5 лет);

3) медленно прогрессирующий (более 10 лет).

IV. По нарушению функции почек:

1) без хронической почечной недостаточности;

2) с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии.

V. По клиническим формам:

1) с изолированным мочевым синдромом (латентная форма);

2) с гипертензионным синдромом (гипертензионная форма);

3) с нефротическим синдромом (нефротическая форма);

4) смешанная форма.

VI. По фазам заболевания:

1) обострение;

2) ремиссия.

Этиология

Важнейшими этиологическими факторами гломерулонефрита являются:

1) инфекция;

2) переохлаждение;

3) вакцинации (особенно у детей);

4) наследственная предрасположенность (отмечается достоверно более частое присутствие у больных HLA антигенов W19 и B8).

Патогенез

Патогенез гломерулонефрита обусловлен иммунными нарушениями. Иммунологические механизмы поражения клубочков связаны с образованием специфических антител, взаимодействующих с антигенами базальной мембраны, либо с отложением на базальной мембране циркулирующих в крови иммунных комплексов, состоящих из антигена, образовывающегося к нему антитела и комплемента. Антигены могут быть экзогенными (лекарственные препараты, чужеродные белки микробов, вирусов и простейших), а также эндогенными (ДНК, антиген ядер и рибосом клеток, элементы базальной мембраны клубочков). Иммунные комплексы, циркулируя с кровью, осаждаются на эндотелии сосудов и в тканях, фагоцитируются купферовскими клетками печени или, элиминируясь через клубочковый фильтр и застревая в нем, вызывают повреждение почечной ткани. Установлено, что комплексы со средней молекулярной массой обнаруживаются под педикулами подоцитов, а крупномолекулярные редко проходят через мембрану, концентрируясь в мезангии. Это определяет морфологические особенности гломерулонефрита. Процесс поражения базальной мембраны характеризуется определенной последовательностью реакций. Взаимодействие иммунных комплексов и непосредственно антител с комплементом сопровождается выделением хемотаксических веществ, привлекающих нейтрофилы, которые при фагоцитозе разрушаются, выделяя лизосомальные ферменты, усиливающие повреждение базальной мембраны. Одновременно нарушаются процессы микроциркуляции, в результате чего происходит отложение фибрина, который захватывается макрофагами, трансформирующимися в эпителиальные клетки. Тромбоциты, оказавшиеся в очаге поражения, подвергаются агрегации и разрушению, выделяя вазоактивные амины (серотонин, гистамин), способствующие повреждению базальной мембраны. Нарушения свертывания и микроциркуляции приводят к развитию фибриноидного некроза почечных капилляров, который в дальнейшем вызывает реактивное воспаление.

Патологическая анатомия

Макроскопически в конечном периоде заболевания почки резко уменьшены, имеют зернистую поверхность – так называемая «вторично-сморщенная почка».

Выделяют несколько морфологических форм заболевания.

Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит характеризуется пролиферацией эпителия клубочка, окружающего капиллярные петли и сдавливающего их.

Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит связан с увеличением числа мезангиальных клеток и разрастанием мезангиального матрикса.

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – сборная группа заболеваний почек, для которой характерны поражение клубочков с изменениями мезангиального матрикса, отложением белков в мезангии и вторичным изменением базальной мембраны (раздвоение ее в виде «трамвайных рельсов»). Мембранозный гломерулонефрит проявляется отложением плотных депозитов (в виде «шипов») на эпителиальной поверхности базальной мембраны и внутри нее со сдавлением просвета капилляра. Гломерулонефрит с минимальными изменениями не сопровождается какими-либо находками в клубочках при световой микроскопии. Однако на электронограммах наблюдается потеря подоцитами своих педикул с исчезновением фильтрующих щелевых диафрагм, располагающихся между ними.

Фокальный гломерулосклероз характеризуется развитием гиалиноза в отдельных клубочках, расположенных сначала главным образом в юкстагломерулярной, а затем и в кортикальной зоне почки.

Склерозирующий гломерулонефрит является сборной группой, куда входят почти все описанные выше формы в финальном периоде процесса.

Во всех случаях имеется склерозирование и запустевание клубочков.

Клиническая картина

Признаки заболевания примерно у 1/3 больных случайно обнаруживаются при обследовании (профилактически, по поводу артериальной гипертензии, при беремености и др.).

Симптомы поражения почек:

1) отеки на лице и ногах;

2) изменение цвета мочи (вплоть до цвета «мясных помоев»);

3) жажда;

4) боли в пояснице;

5) снижение работоспособности и аппетита;

6) симптомы, связанные с АГ (головные боли, неприятные ощущения в области сердца или сердцебиения, ухудшение зрения).

Физикальные данные

При общем осмотре патологических симптомов можно не выявить. Вместе с тем характерными для нефрита считаются бледность кожи, отеки на лице, преимущественно под глазами, особенно по утрам, отеки ног, поясницы.

Сердечно-сосудистая система: симптоматическая гипертензия, проявляющаяся повышением систолического и в большей степени диастолического артериального давления, акцент 2 тона на аорте, признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, расширение аорты. При развитии недостаточности функции почек можно выявить признаки поражения миокарда.

Исследование дыхательной системы характерных признаков обычно не выявляет. Выраженный отечный синдром может сопровождаться гидротораксом.

Исследование живота иногда выявляет болезненность при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого.

Дополнительные методы исследования

Ведущий синдром гломерулонефрита – мочевой – проявляется протеинурией (от незначительной до массивной, более 3 г/сутки), гематурией (эритроцитурией), макрогематурия нечасто, цилиндрурией, представленной гиалиновыми, зернистыми, реже – восковидными цилиндрами. Для наиболее активных форм гломерулонефрита характерен нефротический синдром, включающий массивную протеинурию, гипопротеинемию с гипоальбуминемией, гиперлипидемию (гиперхолестеринемию), выраженные отеки вплоть до развития анасарки и полостных отеков. В фазе обострения в крови могут обнаруживаться положительные «острофазовые» показатели. При развитии хронической почечной недостаточности появляется анемия.

Экскреторная урография, сцинтиграфия, радиоизотопная ренография, ультразвуковое исследование почек позволяют оценить структуру паренхимы и их полостной системы, в определенной степени функцию каждой из них.

Окочательный диагноз гломерулонефрита с указанием его морфологического варианта устанавливается после биопсии почки на основании микроскопического исследования. Закономерным исходом хронического гломерулонефрита является хроническая почечная недостаточность, возникающая вследствие прогрессирующего гломерулосклероза с развитием вторично-сморщенной почкиа.

В 1 (а, б) стадии почечной недостаточности наблюдаются нарушения сна с дневной сонливостью, общая слабость, утомляемость, снижается концентрационная функция почек, что проявляется уменьшением относительной плотности мочи (в пробе Зимницкого выявляются гипостенурия, полиурия и никтурия).

2а стадия: стойкая артериальная гипертензия, анемический синдром, застойная сердечная недостаточность, ирритативный гастроэнтероколит, азотемия (увеличение содержания в крови азота мочевины, креатинина, индикана), электролитные нарушения (гиперкалиемия до 5,5 ммоль/л), метаболический ацидоз.

2б стадия: энцефалопатия, злокачественная АГ, сердечная астма, аритмии вплоть до фибрилляции желудочков, пневмонии, отек легких, гастроэнтероколит с эрозиями, возможно кровотечение, геморрагический синдром, гиперкалиемия до 7 ммоль/л.

3 стадия: уремический перикардит, кровотечения, прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Жалобы на недомогание, слабость, раздражительность, головные боли, сухость и зуд кожи, одышку, тошноту и рвоту, поносы, снижение зрения.

При объективном исследовании обращают на себя внимание бледность, грязно-желтый оттенок кожи, обусловленные анемией и отложением в коже урохрома, следы расчесов, кровоизлияния. Кожа сухая, как бы припорошенная «инеем» с запахом мочевины, тургор резко снижен. При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдаются артериальная гипертензия, признаки поражения миокарда, развитие фибринозного перикардита (шум трения перикарда, одышка). Для терминальной стадии нефрита характерны нарастающая сердечная недостаточность, нефрогенный отек легких, может быть сухой плеврит, язык сухой, с коричневым налетом, запах аммиака изо рта, болезненность при пальпации толстой кишки.

Течение

Наиболее часто заболевание протекает с изолированным мочевым синдромом без экстраренальных проявлений (возможна умеренная АГ), медленное прогрессирование (15–20 лет) до ХПН, периферическая кровь и биохимия в норме. Гипертензионную форму нефрита определяет сочетание мочевого и гипертензионного синдромов. Мочевой синдром выражен слабо, протеинурия – до 1 г/л, длительное время до развития ХПН. Осложнения АГ: ОИМ, ОНМК, НК.

Смешанная форма характеризуется мочевым, гипертензионным и нефротическим синдромами – неблагоприятный вариант, неуклонное прогрессирование, ХПН развивается за 2–5 лет, подострый (злокачественный) гломерулонефрит, нефротический синдром + АГ + быстрое наступление ХПН за несколько месяцев. Летальный исход через 1–2 года.

Важнейшее значение для рациональной терапии гломерулонефрита имеет определение активности воспалительного процесса, которое остается достаточно сложным.

К признакам обострения нефрита можно отнести:

1) прогрессирующий нефротический синдром;

2) некорригируемую гипертензию;

3) нарастание протеинурии и эритроцитурии в 10 и более раз;

4) положительные «острофазовые» показатели;

5) быстрое изменение иммунологических тестов (снижение уровня общего комплемента и нарастание титра антипочечных антител);

6) быстрое ухудшение функции почек;

7) переход из одной формы ХГН в другую.

Диагностика

Для диагностики хронического гломерулонефрита наибольшее значение имеет обнаружение характерного мочевого синдрома, особенно в сочетании с отеками на лице, повышением артериального давления (преимущественно диастолического). Подтверждают диагноз данные биопсии почки.

Формулировка развернутого клинического диагноза

Пример 1. Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Фаза ремиссии. Сохраненная функция почек.

Пример 2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма. Фаза обострения.

Хроническая почечная недостаточность III стадии.

Диффренциальный диагноз

Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися мочевым синдромом, периферическими отеками и артериальной гипертензией. Самый надежный метод дифференциальной диагностики в этих случаях – биопсия почки.

Для хронического пиелонефрита, в отличие от гломерулонефрита, характерны повышение температуры при обострениях, дизурия, лейкоцитурия, бактериурия, изменения полостной системы и асимметрия поражения почек, выявляемая при инструментальных исследованиях.

Мочекаменная болезнь сопровождается приступами почечной колики и обнаружением конкрементов в мочевыводящей системе при рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях.

В клинике диффузных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.) выявляется поражение почек со свойственным гломерулонефриту мочевым синдромом, но наряду с этим присутствует патология суставов, кожи и слизистых, сердца, печени и других внутренних органов (висцериты).

Нефротический синдром при злокачественных опухолях, хронических гнойных инфекциях, псориазе, миеломной болезни, сахарном диабете возникает на фоне характерных признаков этих заболеваний.

Гипертоническая болезнь и вазоренальные гипертензии характеризуются длительным повышением артериального давления, опережающим появление мочевого синдрома.

Лечение

В период обострения хронического гломерулонефрита необходимо стационарное лечение. При отеках и нарастании гипертензии количество соли ограничивается до 6 г/сутки (диета № 7 по Певзнеру). В качестве патогенетической терапии применяются глюкокортикоиды (преднизолон), цитостатики (имуран, циклофосфан), антикоагулянты (гепарин). Эффект от использования преднизолона связан с угнетением выработки антител, снижением порозности капилляров, подавлением секреции альдостерона. Цитостатики угнетают иммуногенез и подавляют реакции антиген-антитело, функция почек при их использовании не ухудшается, что позволяет применять препараты у больных с начальными стадиями хронической почечной недостаточности. Гепарин обладает противовоспалительным, противосвертывающим и умеренным иммуносупрессивным действием. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ибупрофен) оказывают выраженное противовоспалительное действие, влияют на продукцию простагландинов, а также на отложения фибрина в базальной мембране. Противомалярийные препараты 4-аминохолинового ряда (делагил) обладают способностью стабилизировать мембраны, уменьшая выход лизосомальных ферментов. Применяются антигистаминные препараты (димедрол, кларитин, супрастин). Симптоматическая терапия включает мочегонные и гипотензивные средства. Санаторно-курортное лечение больных с хроническим гломерулонефритом рекомендуется проводить в местах с сухим и жарким климатом (Байрам-Али).

Лечебное питание

Хронический гломерулонефрит – это заболевание, при котором диета играет ведущую роль, она должна содержать необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов, жидкости, солей калия. Поваренная соль – до 9—10 г/сутки. При обострении постельный режим, употребление белка и соли немного сокращают. Только при нефротическом синдроме ограничивают прием жидкости: суточное количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделенной мочи более чем на 400–500 мл. Соль – до 6–7 г. При гипертоническом варианте водный режим зависит от состояния сердечно-сосудистой системы. Для улучшения вкусовых качеств пищи можно добавлять клюкву, лук, чеснок, горчицу, уксус, сухие петрушку и укроп. Диета № 7.