В конструкции хирургического ножа (скальпеля) выделены (рис. 2):

1. Лезвие.

2. Режущая кромка.

3. Обушок.

4. Кончик лезвия.

5. Шейка.

6. Ручка (рукоятка).

Рис. 2. Особенности конструкции хирургического ножа (объяснение в тексте) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.

В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:

1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.

2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в оториноларингологии, хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии, офтальмологии, урологии.

3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций в брюшной и грудной хирургии.

4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.

5. Резекционный нож, предназначенный для рассечения капсулы суставов, суставных хрящей, мощных вне– и внутрисуставных связок.

6. Ампутационный нож (малый, средний и большой) для отсечения периферической части конечности.

7. Медицинская бритва.

8. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.

По технологии изготовления хирургические ножи (скальпели) делятся на следующие виды:

1) цельнометаллические, предназначенные для многоразового применения;

2) разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием), на прочной металлической ручке такого скальпеля можно с помощью специального салазкового замка со стопором последовательно закреплять лезвия разных видов или заменять затупившееся лезвие аналогичной формы (рис. 3);

Рис. 3. Скальпель со съемным лезвием (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – набор съемных лезвий; б – рукоятка скальпеля.

3) комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.

1. Абсолютное соответствие требованиям эргономики:

– хирургический нож должен являться непосредственным продолжением руки хирурга и обеспечивать полноценную реализацию запланированного разреза;

– рукоятка ножа должна надежно упираться в ладонь хирурга;

– между рукояткой и лезвием должна находиться удобная перемычка (шейка) для фиксации инструмента пальцами.

2. Упруго-прочностные свойства лезвия должны превышать аналогичные свойства рассекаемой ткани.

3. Острота (угол заточки) режущей кромки должна быть стабильной по всей длине.

4. Лезвие не должно иметь тенденции к излому при боковой девиации.

5. Лезвия скальпелей и ножей не должны иметь вмятин и зазубрин.

6. Исключается перекашивание плоскости лезвия по отношению к ручке.

Ручка (рукоятка) скальпеля может иметь следующую форму:

– плоскую;

– уплощенную;

– овальную;

– круглую.

Шейки хирургического ножа отличаются размерами:

1) шейка стандартной длины – 0,5–1,5 см;

2) длинная шейка – до 5–7 см.

Удлиненную шейку имеют инструменты, предназначенные для работы в глубоких узких ранах (оториноларингологические скальпели, скальпели для вскрытия абсцессов).

Шейка скальпеля может быть различной по форме:

1) прямая;

2) угловая;

3) штыкообразная.

Угловую и штыкообразную шейку обычно имеют инструменты, предназначенные для манипуляций в ранах сложной формы, расположенных в переднем и боковом отделах лица, в промежности.

Шейка хирургического ножа, как правило, непосредственно продолжается в лезвие (цельнометаллическая конструкция скальпеля).

Режущая кромка у хирургических ножей имеет стандартный угол заточки:

– у общехирургических ножей – 25°;

– у скальпелей, предназначенных для рассечения мягких тканей – 12–25°.

Поперечное сечение лезвия может быть различной формы:

1) равномерно уплощенная:

– незначительной толщины – 0,5–1,0 мм;

– значительной толщины – 2–5 мм;

2) равномерно клиновидная:

– умеренно выраженной клиновидности;

– резко выраженной клиновидности.

3) комбинированная:

– двусторонней клиновидной;

– сочетания уплощенной формы лезвия со стороны обушка и клиновидной со стороны режущей кромки.

Формы режущей кромки:

1) прямолинейная;

2) дугообразная:

– в виде равномерно крутой дуги;

– в виде равномерно пологой дуги;

Формы обушка:

– прямолинейная;

– дугообразная.

Соотношение формы режущей кромки и обушка определяет вид лезвия хирургического ножа и его предназначение.

Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:

1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).

2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).

3. Копьевидный скальпель.

4. Тупоконечный скальпель (тенотом).

5. Резекционный нож.

6. Ампутационный нож.

7. Медицинская бритва.

Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей: прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика).

Брюшистый скальпель предназначен:

– для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневрозов, мышц;

– для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со значительным усилием на небольшом протяжении.

В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие. Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей:

– кожи с подкожной жировой клетчаткой перед введением троакара для пункции живота или для формирования лапаропорта при использовании эндовидеохирургического метода;

– соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе;

– прокола стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, мочевого или желчного пузыря.

В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.

Варианты формы лезвия:

– лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;

– лезвие в форме прямоугольника, одной из сторон которого может являться как режущая кромка, так и обушок.

Параллельность режущей кромки и обушка хирургического ножа (прямолинейных или равномерно дугообразных) в сочетании с закругленным тупым концом обеспечивают возможность закрытого пересечения выбранных анатомических структур без повреждения соседних элементов (например, рассечение сухожилия – тенотомию).

На рис. 4 представлены различные варианты формы лезвия хирургических ножей.

Рис. 4. Формы лезвия хирургических ножей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель (тенотом); г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием.

Резекционный брюшистый нож имеет следующие особенности:

1. Короткое широкое лезвие.

2. Толстый обушок, изогнутый по слабой дуге.

3. Круто изогнутую по дуге режущую кромку (рис. 5).

Рис. 5. Резекционный нож (Бергмана) – объяснение в тексте (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Резекционный нож применяют для рассечения плотных тканей: сухожилий, надкостницы, связок, капсулы суставов.

К особенностям ампутационного ножа относятся следующие:

1. Массивная рукоятка (обычно уплощенная).

2. Длинное лезвие с прямолинейной режущей кромкой и обушком.

3. Широкая удобная для фиксации в руке шейка.

4. Крутой изгиб режущей кромки вблизи острия ножа (в ряде случаев со стороны обушка имеется дугообразное углубление).

6. Относительная небольшая ширина лезвия по сравнению с большой его длиной.

7. Наличие сточной канавки по длине лезвия.

В зависимости от длины лезвия ампутационный нож может быть:

– малым (длиной 11–13 см);

– средним (длиной 14–15 см);

– большим (длиной 16–22 см).

Особенности конструкции ампутационного ножа представлены на рис. 6.

Рис. 6. Ампутационный нож (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Бритва медицинская имеет узкое прямое лезвие и относительно толстый обушок (рис. 7).

Рис. 7. Медицинская бритва (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

К особенностям этого инструмента относятся:

1) сравнительно большой угол заточки;

2) возможность стерилизации термическим способом вместе с металлической ручкой.

С помощью бритвы обычно производят усечение нервов при туалете культи после ампутации конечности.

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основных позиции хирургического ножа:

1. Позиция «писчего пера».

Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, II, III пальцев шейку.

В этой позиции скальпелем производят особо точные разрезы:

– рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;

– рассекают спайки в брюшной и грудной полости;

– производят фигурные разрезы сухожилий;

– производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

2. Позиция «меча» («ампутационного ножа»).

Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке», обратив лезвие «к себе».

В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

При одномоментной ампутации рассечение мягких тканей до кости производят одним круговым движением ампутационного ножа. Преимуществом является быстрота и простота выполнения разреза. Недостаток заключается в формировании резко конусовидной «порочной» культи, образующейся за счет разной сократительной способности тканей. Вершиной такой культи является опил кости.

При двухмоментной круговой ампутации первым движением ампутационного ножа рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию. Край сократившейся кожи определяет уровень второго кругового движения – циркулярного рассечения мышц до кости. Преимущества и недостатки двухмоментной ампутации полностью совпадают с аналогичными характеристиками одномоментной операции. В некоторой степени преодолеть недостатки двухмоментной ампутации можно при использовании модификации «с манжеткой»:

– после кругового рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции производят отделение единого комплекса этих слоев от мышц с формированием своеобразной «манжетки»;

– второй момент ампутации выполняют на уровне основания манжетки по ранее описанным правилам.

Сформированная манжетка служит для закрытия поперечного сечения культи.

При трехмоментной конусо-круговой ампутации по H. И. Пирогову порядок действий следующий:

1. Первый момент операции – циркулярное рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и собственной фасции. Края сократившейся кожи являются исходным уровнем для выполнения второго момента ампутации.

2. Второй момент операции – циркулярное рассечение одним движением ножа мышц до кости. За счет разной сократительной способности слоев образуется конус, обращенный вершиной дистально. Особенностью этого этапа операции является необходимость уменьшения угла образовавшегося конуса (заострение его) за счет тяги поверхностных слоев в проксимальном направлении. Смещение поверхностных слоев производит ассистент хирурга. В результате поверхностные слои конечности сжимаются наподобие взведенной пружины.

3. Третий момент ампутации – циркулярное рассечение одним движением ампутационного ножа мышц на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи до кости. После прекращения смещения поверхностных слоев в проксимальном направлении они занимают за счет эластичности исходное положение. Таким образом происходит образование конуса с вершиной, обращенной проксимально.

Преимущества операции:

– относительная простота и быстрота выполнения.

Недостатки:

– образование послеоперационного рубца на нижней (рабочей) поверхности культи;

– неэкономность (для формирования конуса, обращенного вершиной проксимально, «расходуется» значительный по длине сегмент здоровых тканей конечности);

– травматичность (при выполнении ампутации на бедре двукратно пересекается седалищный нерв).

3. Позиция «смычка».

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.

4. Позиция «столового ножа».

В этой позиции кончиками I, II, III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила:

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину.

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины.

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Выбор направления разреза определяется целью оперативного вмешательства. При этом следует учитывать следующие факторы:

1. Направление линий напряжения кожи (линий Лангера):

– для достижения хорошего косметического эффекта проводить разрез кожи нужно в строгом соответствии с ходом линий напряжения кожи;

– для хорошего зияния раны (при вскрытии гнойников, при необходимости трахеостомии и т. д.) линию разреза располагают поперек хода линий Лангера.

2. Направление и амплитуду мышечных сокращений:

– на участке кожи, под которым находятся мышцы с большой амплитудой сокращений, разрез следует выполнять перпендикулярно направлению сокращения мышц;

– в области с несколькими разнонаправленными мышцами, для выбора направления разреза следует учитывать ход волокон основной (в функциональном отношении) мышцы;

– на боковых поверхностях суставов линии разрезов ориентируют параллельно ходу направления мышечных волокон.

При выполнении оперативных доступов нужно учитывать толщину подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки, не превышающей 15 мм, длина разреза стандартная (указанная в руководствах по оперативной хирургии). В тех случаях, когда толщина подкожного жирового слоя более 15 мм, к стандартной длине разреза нужно прибавить гипотетическую толщину подкожного жирового слоя. Например, при аппендэктомии длина стандартного разреза при доступе по Мак-Бурнею – Волковичу – Дьяконову равна 8-10 см. При предполагаемой толщине подкожной жировой клетчатки 2,5 см при расчете длины разреза нужно прибавить эту величину к стандартной длине разреза (8+2,5 см = 10,5 см).

3. Линия рассечения мягких тканей должна обязательно совпадать с ходом сосудисто-нервных пучков. Ориентация разреза поперек хода сосудисто-нервных пучков чревата возможностью повреждения элементов, их составляющих.

В некоторых случаях хирургический нож применяют для рассечения тканей в направлении из глубины к поверхности вспарывающим движением.

1. Такое движение применяют при продольной трахеотомии:

– переднюю стенку трахеи фиксируют однозубым крючком;

– для исключения ранения задней стенки трахеи длина режущей кромки скальпеля должна быть не более 10 мм, для этого заднюю часть лезвия оборачивают марлей, лейкопластырем.

2. Вспарывающее движение лезвием скальпеля используют для рассечения так называемого «ключа сустава Лисфранка» при необходимости выполнения экзартикуляции в плюснепредплюсневом суставе. Лезвие резекционного ножа или брюшистого скальпеля вводят продольным движением между I и II плюсневыми костями, обращая режущую кромку кпереди. Затем сильным вспарывающим движением рассекают мощную связку, соединяющую I клиновидную кость со II плюсневой (lig. cuneometatarseum secundum – ВNA). После рассечения этой связки и сильного подошвенного сгибания сустав полностью раскрывается.

К таким особенностям относятся:

1. Сочетание длинной рукоятки с миниатюрным лезвием.

2. Круглая рукоятка с рифленой поверхностью для обеспечения прецизионных движений (рис. 8).

Рис. 8. Микрохирургический скальпель (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – рукоятка; б – съемные лезвия.