Немедленный, реактивный, е-зависимый типы реакции

Эта аллергическая реакция вызывается чаще неинфекционными аллергенами (пыльцой растений, эпидермальным, пищевым аллергеном, химическим веществом, связанным с белком собственного организма). В иммунологическую фазу реакций происходят взаимодействие аллергена с макрофагами (неспецифическая реакция), а также выработка антител к аллергену через систему Т2-хелперов и В-лимфоцитов (специфическая реакция). В-лимфоциты трансформируются в плазмоциды с выработкой специфических антител (Е-иммуноглобулины). JgE, циркулируя в кровотоке, оседают на тучных клетках, в органах, оказывая на них аллергическое воздействие. На патохимической стадии тучные клетки начинают выделять биологически активные вещества:

– гистаминоподобные, вызывающие капилляропатию и отек окружающих тканей;

– эозинофильный, нейтрофильный фактор анафилаксии, медиаторы воспаления, вызывающие вторичную реакцию в шоковом органе, проявляющуюся в тяжелом течении бронхиальной астмы, астматического бронхита.

Патофизиологическая реакция проявляется риноконъюнктивальным синдромом, дерматитом, бронхиальной астмой, анафилактическим шоком, пищевой и холодовой аллергией. Этот тип реакции характеризуется полной обратимостью патологических изменений в период отсутствия аллергена.

Рекомендуется отстранение больного от контакта с аллергеном. При наличии сенсибилизации больного к эпидермальным аллергенам его отстраняют от контакта с животными или с продуктами животного происхождения. В случае контактов на производстве больной отстраняется от работы и переводится туда, где нет контакта с аллергеном. При сенсибилизации к зубным протезам их изготавливают из другого материала.

Если имеется сенсибилизация к установленным аллергенам, проводится тщательная санитарная уборка жилища при бытовых аллергенах.

При аллергии на пасленовые и крестоцветные запрещается употребление халвы, маргарина, майонеза, подсолнечного масла, картофеля, перца, томатов, капусты, вермута, редиса, хрена, горчицы.

При аллергии на лекарственные травы запрещается употребление мать-и-мачехи, календулы, девясила, ромашки, валокордина, корвалола, бальзамов.

При аллергии на пыльцу деревьев противопоказаны березовый сок, рябина, шиповник, боярышник, ежевика, земляника, малина, яблоки, сливы, вишня, персики, абрикосы.

При аллергии на белок куриного яйца не употребляют сдобу, мороженое, майонез, коктейли, докторскую колбасу, белые вина, которые осветляются куриным белком.

При аллергии на рыбу устраняется контакт с продуктами моря.

Наиболее эффективна иммунотерапия.

При специфической иммунотерапии вырабатываются блокирующие антитела (подкласс JgE). Они связывают и конкурируют с реагентом JgE.

Специфическая иммунотерапия проводится типоспецифическими аллергенами, вызывающими заболевание.

Лечение состоит в серии инъекций с подбором дозы аллергена, не вызывающей реакции, с постепенным ее нарастанием. Курс длится в течение нескольких месяцев.

Специфическая иммунотерапия назначается больным поллинозом за 5–6 месяцев до появления пыльцы. При сенсибилизации к домашней пыли лечение начинают в летнее время.

Неспецифическая терапия заключается в назначении аллергопротекторов. Их назначают перед развитием аллергических реакций.

К этой группе лекарств относятся:

– кромолин натрия, который стабилизирует мембрану тучной клетки. Терапевтический эффект наступает через 1–3 недели;

– кетотифен (задитен и др.) – тормозит действие субстанции МРС-А, лимфокинов. Эффективен при пищевой аллергии, бронхиальной астме. Эти препараты противопоказаны при беременности, не сочетаются с антидиабетическими препаратами;

– тайленд (недокромил натрия) – назначается ингаляционно. Эти препараты обладают противовоспалительным эффектом, уменьшают клеточную пролиферацию в тканях, слизистой оболочке бронхиального дерева;

– гистоглобулин – уменьшает эффект воздействия гистамина в пораженном органе. Назначается подкожно через день 0,2–0,4, —0,6–0,8, – 1,0 мл, затем через 4 дня – 2 мл, 5–6 инъекций. Применяется накануне периодов прогнозируемых обострений;

– антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, лорантадин) – назначаются в период обострения, не формируют привыкания, особенно при поражении кожных покровов, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, отеке Квинке;

– производные фенотиазина – назначаются при наличии различных неврозоподобных состояниях (пипольфен и др.);

– антигистаминные препараты (супрастин, фенкарол, диазолин) применяются при резко выраженном зуде.

Иммунокорректирующая терапия – направлена на активизацию супрессивных функций иммунитета и устранение пролиферативных реакций при повышении JgE. Иммуносупрессивную терапию (глюкортикоиды) используют в ситуациях по жизненным показаниям в виде пульстерапии в случае анафилактического шока, отека Квинке. Глюкокортикоиды в виде длительной противовоспалительной терапии применяют при бронхиальной астме, аллергических ринитах в сочетании с E-агонистами. В качестве симптоматической терапии используются бронходилататоры, к которым относятся стимуляторы E-адренерических рецепторов прямого (адреналин, сальбуталиол и др.) и непрямого действия (эфедрин); метилксантины (теофиллин), эуфиллин, простагландины группы Е; альфа-адреноблокаторы. Препараты адреналина, эфедрина, альфа, E1-, E2-адреномиметики применяются для устранения бронхоспазма в различных сочетаниях.

Противовоспалительная терапия направлена на устранение клеточной пролиферации. Для этого предлагается тайленд (недокромил натрия). Если этого недостаточно, назначаются глюкокортикоиды в виде ступенчатой терапии.

Стероиды также сочетаются с эуфиллином пролонгированного действия и E2-агонистами, доза которых увеличивается или уменьшается в зависимости от самочувствия больных и изменения функции внешнего дыхания с изменениями мощности форсированного дыхания на выдохе.

Одной из методик лечения является спелеотерапия, позволяющая создать условия, при которых больной изолируется от аллергена. Это способствует дренажу бронхиального дерева и снижению тонуса бронхиальной мускулатуры.

Цитотоксический тип реакции

Цитотоксический тип реакции проявляется изменением отдельных фрагментов клетки (оболочки или внутриклеточных частей) под влиянием различных повреждающих факторов (вирусов, бактерий, дисметаболических изменений), при которых они становятся чужеродными, приобретая свойства аутоантигенов.

В иммунологическую фазу макрофаги, соприкасаясь с аутоантигенами, выделяя интерлейкин-1, приводят к запуску механизма специфического иммунитета. С помощью E-лимфоцитов, плазмоцитов производится выработка специфических иммуноглобулинов (JgE), которые на фоне аутоантигена активизируют неспецифические реакции защиты с участием комплемента.

В патохимической стадии реакции наблюдается активизация лизосомальных ферментов клетки. Под этим влиянием развивается аутоцитолиз, клетки с аутоантигенами разрушаются. Патофизиологическая фаза реакции протекает крайне остро и угрожает жизни больного в случае развития синдрома Лайелла, Стивенса – Джонсона, буллезных форм дерматита.

Часто развившиеся заболевания (рецидивирующий и прогрессирующий дерматит) с подострым, прогрессирующим течением могут иметь неблагоприятный прогноз.

Лечебно-профилактические мероприятия должны быть строго последовательны. Специфической десенсибилизации при этой форме реакции нет.

Главным в лечении являются иммунокорректирующая терапия, а также симптоматическое лечение. Лечебные мероприятия направлены на сдерживание аутоиммунных реакций – цитолиза клеток.

В качестве лечебных мероприятий назначаются глюкокортикоиды в виде пульстерапии при синдроме Лайелла или в виде курсового лечения на срок 1 месяц и более. Иногда применяется сочетание глюкокортикоидов с нестероидными противовоспалительными средствами (производными ибупрофена, вольтарена, ортофена, индометацина и др.).

Для дезинтоксикации применяются плазмозамещающие (реополиглюкин и др.), солевые растворы и гемодез.

При отсутствии сердечной недостаточности количество вводимой жидкости может достигать 1–2 л.

В качестве антиоксидантной терапии назначаются аскорбиновая кислота, эссенциале и др.

На фоне улучшения состояния больному назначается иммунокорректирующая терапия. Выбор препаратов зависит от иммунограммы.

Коррекция работы иммунной системы на Т-клеточном уровне обеспечивается левомизолом, тималином, Т-активином, витаминами Е, А, С, метилурацилом и др.

В-клеточный дефицит ликвидируется продитозоном, пирогеналом с помощью гамма-глобулина, переливания нативной плазмы и др.

В случае дисфункции системы фагоцитоза назначаются витамины С, А, метилурацил, женьшень, элеутерококк, лизоцим и др.

Иммунокомплексный тип реакции

Это самый распространенный вид аутоиммунной патологии. При этом типе реакции отдельные компоненты белков, циркулирующих в кровотоке, приобретают чужеродность (антигенность) под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических веществ.

С помощью В-лимфоцитов, трансформирующих в плазматические клетки, которые продуцируют антитела типа JgG и JgM, которые вместе с антигенами образуют циркулирующие иммунные комплексы (ИК).

Концентрация иммунных комплексов зависит от функции иммунной системы, а также от количества видоизмененных белков в кровотоке. Дальнейшее преобразование иммунных комплексов обеспечивается В-лимфоцитами, обладающими иммунологической памятью. В патохимическую фазу иммунные комплексы активизируют систему комплемента, с помощью которого они легко прилипают к эндотелию сосудов, проникают через него и концентрируются у базальной мембраны наружной оболочки сосудов. В местах скопления иммунных комплексов возникает клеточная инфильтрация, происходит активизация комплемента, накапливаются биологически активные вещества, нарушается микроциркуляция, изменяется целостность наиболее мелких сосудистых образований.

В органах, богатых сосудистыми образованиями, возникают симптомы капилляротоксикоза, капиляропатий.

Осуществляется элиминация аллергена путем проведения дезинтоксикационных мероприятий гемосорбции. При видимых на кожных покровах и слизистых оболочках применяются глюкокортикоиды в адекватных дозах, по показаниям – иммунодепрессанты.

При этой патологии возникает необходимость назначения антиагрегантов тромбоцитов, а также требуется снизить внутрисосудистую гемокоагуляцию. Назначаются курантил или гепарин по 20000–40 000 ЕД в сутки.

Перечень заболеваний, возникающих вследствие иммунокомплексных реакций, многообразен: сывороточная болезнь; сывороточноподобная реакция; капилляротоксикозы; заболевания, на фоне которых имеются нарушения микроциркуляции.

Клеточный, тканевой тип реакции

Данную реакцию могут вызывать инфекционные, тканевые антигены и др.

В иммунологическую фазу макрофаги с помощью интерлейкина-1 приводят к запуску иммунного ответа на наличие инфекционных, тканевых антигенов. Появляются Т-киллеры, которые в ассоциации с другими клетками характерны для данного типа реакции, в которой участвуют эозинофилы, базофилы, микро– и макрофаги.

Патохимическая фаза характеризуется выделением различных биологически активных веществ, которые вызывают местную сосудистую и тканевую реакцию, возникающую через 24–48 часов.

Патофизиологическая реакция отмечается при инфекционном рините, инфекционно-зависимой бронхиальной астме, альвеолите, эозинофильных инфильтратах, феномене Артюса, заболеваниях инфекционноаллергического типа (нефритах, миокардитах и др.).

Клеточный тип реакции часто сочетается с другими типами реакций. В связи с этой особенностью лечение данного типа реакции должно быть комплексным с учетом условий, сложившихся у отдельно взятого пациента. При инфекционно-зависимых реакциях довольно трудно провести элиминацию аллергена.

Эффективным методом является специфическая иммунотерапия с микробными аллергенами.

При сочетании с реагиновым типом реакции назначаются антигистаминные препараты.

При замедленном клеточном типе реакции применяются иммунокорректирующие препараты. Они подразделяются на группы иммуностимулирующих и иммуносупрессирующих. К первой группе относятся:

– природные факторы (продукты питания, санаторно-курортные средства);

– лекарства растительного происхождения (корень женьшеня, экстракт радиолы, элеутерококка, препараты солодки);

– витаминные препараты (А, С, группы В, Е);

– средства бактериального происхождения;

– препараты крови (нативная плазма, гамма-глобулин и др.);

– биологические препараты (лизоцим, интерферон, тималин и др.);

– синтетические лекарственные средства.

Адренолитические средства

Адренолитические средства обладают свойствами понижать тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Они подразделяются на адреноблокаторы и симпатомиметики. Первые закрывают адренорецепторы и препятствуют взаимодействию с ними норадреналина, вызывая эффект, противоположный тому, который развивается вследствие воздействия адреномиметических средств. Блокада постсинаптических альфа-рецепторов кровеносных сосудов приводит к их расширению, бета-рецепторов – к сужению мелких сосудов. К лекарствам, которые одновременно блокируют и альфа-, и бета-рецепторы, относятся карведилол и проксодолол. Они

Альфа-блокаторы назначаются при заболеваниях, связанных с сужением периферических сосудов, бета-адреноблокаторы используются как антиаритмические и гипотензивные средства. обладают быстрым гипотензивным эффектом. Эти препараты не показаны при бронхиальной астме, так как блокада этих рецепторов может провоцировать бронхоспазм.

Адреномиметические средства

Адреномиметические средства действуют подобно норадреналину и адреналину и возбуждают альфа– и бета-адренорецепторы. Они действуют избирательно либо с альфа-, либо с бета-адренорецепторами. Действие адреномиметиков проявляется сужением большинства кровеносных сосудов, усилением сокращения миокарда, учащением пульса, расширением бронхов.

Повышение активности адренорецепторов приводит к повышению концентрации кальция. Действие симпатомиметиков заключается в их способности вытеснять катехоламины из их депо. Главной областью применения симпатомиметиков являются сердечно-сосудистые поражения: анафилактический и другие виды шока с анафилактическим коллапсом, бронхиальная астма. К таким препаратам относятся, например, эпинефрин и эфедрин.

Альфа-адреномиметики при своем действии вызывают сокращение гладких мышц, сужение сосудов и повышение артериального давления. Другим эффектом альфа-адреномиметиков является уменьшение секреции в полости носа и облегчение носового дыхания.

Основные препараты:

1) клофелин – таблетки;

2) клофелин – 0,01 %-ный раствор для инъекций;

3) галазолин – гель, назальные капли;

4) ксимелин – капли назальные, спрей;

5) називин – раствор, капли, спрей;

6) колдакт;

7) колдакт Флю Плюс – капсулы, суспензия.

Бета-адреномиметики представляют собой группу препаратов, возбуждающе действующих только на бета-адренорецепторы (сальбутамол, фенотрол, тербуталин и др.). Наряду с повышением уровня внутриклеточного кальция они увеличивают число сердечных сокращений, одновременно расслабляют гладкие мышцы бронхов.

Селективные бета2-адреномиметики нашли широкое применение при лечении бронхиальной астмы и хронических обструктивных заболеваний легких (таких как хронический бронхит, эмфизема и др.). Их назначают парентерально, внутрь, но наиболее эффективны ингаляции.

К этим препаратам относятся сальбутамол и иные препараты.

Холинолитические средства

К холинолитическим средствам относятся препараты, препятствующие взаимодействию ацетилхолина с холинорецепторами. Существуют 2 основных холинорецепторов: М-тип и Н-тип. В связи с этой особенностью различают 2 группы препаратов:

9 препараты с М-холинолитическим действием;

9 препараты с Н-холинолитическим действием.

М-холинолитики представляют собой вещества, которые блокируют М-холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервов, в результате чего возникают расширение зрачков, паралич аккомодации, снижение тонуса бронхов, мочевого пузыря, уменьшается секреция пищеварительных и бронхиальных желез. К таким веществам относятся препараты красавки, белены, дурмана.

Холинергической активностью обладает ряд антигистаминных препаратов и антидепрессантов.

К препаратам этой группы относятся:

1) атропин;

2) белладонна;

3) платифиллин;

4) спазмолган.

Н-холинолитики оказывают гамма-блокирующее действие.

Гомеопатические средства

Гомеопатические средства, в отличие от аллопатических средств, используются в малых дозах и готовятся по особой технологии.

В настоящее время применяются комплексные препараты. Их эффект связан со стимуляцией защитно-приспособительных функций, восстановлением адаптационных механизмов путем раздражения определенных рецепторов. Действие реализуется через психическую, эндокринную, нервно-вегетативную системы, метаболические и иммунные механизмы.

Кортикостероидные препараты

Для лечения применяется целый ряд синтетических кортикостероидных препаратов. По влиянию на обмен веществ они делятся на глюкокортикоиды и минералкортикоиды. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоаллергиеским действием. В больших дозах глюкокортикоиды тормозят развитие тучных клеток, являющихся местом образования гиалуроновой кислоты, подавляют активность гиалуронидазы, уменьшают проницаемость капилляров.

Иммуноглобулины представляют собой белки человека, являющиеся носителями антител. Их защитная функция связана со способностью специфически взаимодействовать с антигеном. Гамма-глобулины не вызывают анафилактических реакций. С этой целью используются иммуноглобулин человеческий, а также препараты сложного состава.

Основным показанием для назначения кортикостероидных препаратов являются аллергические заболевания. При длительном назначении этих средств следует учитывать и корректировать их побочное действие.

Их необходимо назначать строго по показаниям.

Для лечения аллергических заболеваний назначаются препараты:

1) алкометазон;

2) беклометазон (альдецил, бекотид и др.);

3) бетаметазон;

4) будескиид;

5) гидрокортизон;

6) мометазон;

7) преднизолон;

8) триалициналон;

9) финулотизон и иные препараты.

Гистаминергические средства

Гистамин является биогенным соединением, образующимся в организме при декарбоксилировании аминокислоты гистидина. Гистамин находится в гранулах тучных клеток и базофилах в связанном состоянии. При различных воздействиях на организм происходит высвобождение гистамина (анафилактический шок, ожоги, поллиноз, крапивница и др.). Это может происходить при поступлении некоторых химических веществ – либераторов. Либераторами гистамина могут быть йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. При аллергических реакциях в случае произошедшей ранее сенсибилизации он выделяется вместе с медиаторами, которыми являются лейкотриены и простагландины. Это происходит при связывании антигена с фиксированными на клетках JgE или в результате взаимодействия С3а и С5а компонентов комплемента с мембранными рецепторами. Выделение гистамина сопровождается в реакции гиперчувствительности немедленного типа. Свободный гистамин обладает способностью вызывать спазм гладких мышц, расширение капилляров. Это может сопровождаться снижением давления. Возникает спазм крови, который способствует повышению проницаемости стенок капилляров и возникновению отека тканей. Гистамин стимулирует Н1-рецепторы, вызывает расширение сосудов, повышение сосудистой проницаемости. Происходит спазм гладких мышц, бронхов и кишечника. При возбуждении Н2-рецепторов усиливается секреция желез кишечника, они регулируют функции сердца, тонус гладких мышц матки, кишечника, сосудов. Н1-и Н2-рецепторы участвуют в развитии аллергических и иммунологических реакций.

На гистенергическую передачу могут влиять следующие лекарственные средства:

– гистаминомиметики;

– гистаминолитики.

Первые непосредственно возбуждают рецепторы или повышают содержание свободного гистамина, вторые, взаимодействуя с рецепторами, не дают им возможности связываться с гистамином.

К ним относятся средства, препятJствующие взаимодействию гистамина с антигистаминными рецепторами, и средства, тормозящие высвобождение гистамина из тканей, которые участвуют в его образовании и депонировании. При воздействии этих лекарственных средств происходит конкуренция действия гистамина на рецепторы. Эффект их действия связан со связыванием с ними гистамина. В зависимости от того, какой вид рецепторов блокируется, антигистаминные средства делятся на Н1-, Н2-, Н3-гистаминоблокаторы.

Блокаторы Н1-рецепторов назначаются при аллергических заболеваниях кожи, Н2-блокаторы используются как противоязвенные средства при гастроэнтерологической патологии, Н3-антагонисты (селективные) пока не применяются.

Н2-антигистаминные средства носят название антигистаминных препаратов. Основное их действие заключается в уменьшении проницаемости капилляров, спазма гладкой мускулатуры, бронхов, кишечника и иного, снижении гиперемии, зуда. Они воздействуют на силу аллергических реакций, облегчают их течение. Эти средства могут проявлять свойства холинолитиков, или наоборот, они могут обладать антигистаминной активностью. Часть Н1-антигистаминных препаратов обладает свойствами угнетать центральную нервную систему, усиливает действие общих и местных анестетиков.

Препараты I поколения действуют быстро. Однако их длительное использование приводит к значительному снижению лечебного эффекта.

В настоящее время появились антигистаминные препараты II и III поколений, они обладают избирательным действием на Н1-рецепторы и другие рецепторы, не проходят через гематоэнцефалический барьер, не теряют активности при длительном их применении.

Н1-антигистаминные препараты:

1) гидроксизин;

2) астемизол (эриус);

3) клемастин;

4) левокабастин;

5) лорантадин;

6) кларитин;

7) менбгидролин;

8) фенкарол;

9) супрастин;

10) пипольфен;

11) цитрин;

12) перитол и др.

Н2-антигистаминные препараты обладают способностью тормозить выработку соляной кислоты и пепсина. Они оказывают воздействие на иммунные процессы, снижают выделение медиаторов воспаления и аллергических реакций из тучных клеток и базофилов.

Препараты этой группы:

1) зантак;

2) ранитидин;

3) фалютифен;

4) циметидин и др.

Стабилизаторы мембран тучных клеток препятствуют открытию кальциевых каналов и входу кальция в тучные клетки, вызывают угнетение кальцийзависимую дегрануляцию клеток и выход из них гистамина, фактора, активирующего тромбоциты, лейкотриенов, в том числе медленно реагирующей субстанции анафилаксии, других биологически активных веществ, вызывающих аллергические реакции.

Стабилизаторы тучных клеток вызывают противоаллергические реакции путем повышения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. Они обладают способностью блокировать хлорные каналы и предупреждают деполяризацию парасимпатических окончаний в бронхах, препятствуют клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток устраняют отек слизистой оболочки бронхов, не допускают бронхообструкции. Указанный эффект возникает в течение 1–12 недель. Данные препараты используются для предупреждения бронхообструктивного синдрома.

Кроме этого, стабилизаторы мембран тучных клеток препятствуют развитию замедленной реакции гиперчувствительности. Препараты этой группы лекарственных средств обладают антигистаминным действием, блокируя Н1-рецепторы.

Наиболее часто применяются:

1) алепастин;

2) кетотифен;

3) кромоглициевая кислота;

4) недокромил натрия;

5) цетиризин;

6) дитек.

В эту группу входят гистамин и бетагистин. При аллергических заболеваниях, в том числе при бронхиальной астме или крапивнице, иногда проводится десенсибилизация малыми, возрастающими дозами гистамина. Это развивает устойчивость к данному препарату, а также устраняет предрасположенность к развитию аллергических реакций.

Эффекты при стимуляции Н1-и Н2-рецепторов гистамином

Витамины и их аналоги