По определению ВОЗ, верхнее (систолическое) давление считается повышенным начиная с показателя 140 мм рт. ст., нижнее (диастолическое) – с 90 мм рт. ст. Выделяют три степени повышения давления:

• до 160/100 мм рт. ст. – гипертензия 1-й степени (мягкая);

• до 180/110 мм рт. ст. – гипертензия 2-й степени (умеренная);

• свыше 180/110 мм рт. ст. – гипертензия 3-й степени (тяжелая).

Таблица 1

Классификация (ВОЗ)

В принципе все знают, что в норме артериальное давление должно быть 120/80 или 110/70 мм рт. ст. Однако все «нормы» в медицине больше относятся к человеку как биологическому виду Homo sapiens, то есть к населению в целом, чем к каждому конкретному индивидууму. Например, для многих людей нормальное, обычное давление – 90/60, и они, как уверяют, при этом хорошо себя чувствуют. (Правда, как-то один врач сказал по этому поводу своей пациентке: «Если у вас все время такое давление, то откуда вы знаете, что значит хорошо себя чувствовать?») Но даже если ваше действительно нормальное давление – 110/70 – вдруг начнет повышаться и достигнет всего лишь, скажем, 125/85, вы уже можете почувствовать себя не очень хорошо: головные боли, головокружение и т. п. Между тем при таком давлении не надо принимать никаких лекарств, потому что оно считается нормальным. Однако для вас оно – ненормально, и даже такое незначительное повышение может означать, что произошел какой-то сбой в регуляции артериального давления. Иными словами – что это может быть начало гипертонической болезни.

Первоначальная причина такого сбоя, то есть причина первичной артериальной гипертензии (то есть такой, которая не обусловлена какими-то другими заболеваниями), или, иными словами, гипертонической болезни, не известна. Несомненно, существует генетическая предрасположенность к ней, но механизм этот еще до конца не изучен. Эта генетическая предрасположенность, как и во всех подобных случаях, реализуется при определенных условиях, то есть, как говорят в медицине, при наличии факторов риска. Такие факторы риска для гипертонической болезни в общем-то те же, что и для подавляющего большинства других заболеваний, особенно сердечно-сосудистых: питание, недостаточная физическая активность, лишний вес, стрессы, курение и т. п. – словом, то, что называется «образ жизни». Правда, особое значение для развития гипертонической болезни имеет «злоупотребление» поваренной солью.

Статистика свидетельствует, что в России повышенным артериальным давлением страдают более 50 миллионов человек, в разных возрастных группах – от 10 % до 45 % населения. Распространенность диастолической гипертензии (повышение «нижнего» давления) растет с возрастом по крайней мере до 55–60 лет; распространность изолированной систолической гипертензии («верхнее» давление выше 160 мм рт. ст., «нижнее» – менее 90) – до 80 лет. А в целом получается, что более 50 % людей старше 65 лет страдают той или иной формой артериальной гипертензии. Систолическая гипертензия отмечается среди женщин несколько чаще, чем среди мужчин.

Разные «гипертонии»

В подавляющем большинстве случаев – 85–90 % – артериальная гипертензия не связана ни с какими другими заболеваниями и обозначается термином «первичная эссенциальная (то есть наступающая по неизвестным причинам) артериальная гипертензия», или «гипертоническая болезнь».

Вторичной гипертензией называют состояние, при котором повышение артериального давления обусловлено заболеваниями не сердечно-сосудистой, а других систем организма. Принципиальное отличие вторичной гипертензии от первичной заключается в том, что, если причина ее устранима, то есть заболевание, ее вызвавшее, излечимо, то и гипертензия проходит. Соответственно, для лечения назначаются не гипотензивные средства, а лекарства для устранения основного заболевания.

В целом на долю вторичной гипертензии приходится очень небольшой процент случаев артериальной гипертензии – 10–15 %, при этом чаще всего это гипертензия, связанная с двусторонним поражением почек, и лишь 1–2 % случаев обусловлены другими заболеваниями, в основном эндокринной системы: феохромоцитомой, синдромом Кушинга, первичным альдостеронизмом (синдромом Конна), гипертиреозом и др.

Около 5 % случаев приходится на вазоренальную гипертонию, которая обусловлена сужением почечных артерий вследствие атеросклероза или других причин.

В особую форму выделяют злокачественную артериальную гипертензию. Это довольно редкая форма – она встречается примерно у одного из двухсот человек, имеющих повышенное давление (у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин). Злокачественная артериальная гипертензия – это особая быстро прогрессирующая форма гипертонической болезни. Она может либо сразу начинаться как злокачественная, либо становиться таковой на более поздних стадиях. Злокачественная гипертония отличается тем, что при ней очень быстро развиваются повреждения стенки артериол, некроз и склероз артериол.

Злокачественная гипертония характеризуется быстрым, иногда в течение нескольких месяцев, тяжелым течением, с устойчиво высоким артериальным давлением на протяжении всего дня (без ночного снижения), с быстрым развитием поражения органов-мишеней. Соответственно, за короткое время могут развиться почечная недостаточность, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения. Иногда отмечается быстрое похудание; в крови может быть повышена СОЭ. Если вовремя не начато адекватное лечение, то злокачественная гипертензия может очень быстро – за несколько месяцев – привести к трагическому исходу.

«Ситуационное» повышение давления может отмечаться и у здоровых людей, особенно как реакция на такой эмоциональный стресс, каким является сам факт измерения давления. («Вдруг окажется, что со мной что-то не так?») Подобное явление так и называют – «реакция на белый халат», или «гипертония белого халата».

Сердце – это «мешочек» грушевидной формы (величиной примерно с кулак «хозяина») с толстыми мышечными стенками, расположенный в грудной клетке, за грудиной. Полость сердца разделена на четыре камеры. Во-первых, внутренняя перегородка делит его на две половины – правую и левую. В них содержится разная кровь: в левой половине – артериальная, в правой – венозная, и в норме (если нет врожденного порока сердца – незаращения отверстия в этой перегородке) между ними нет сообщения, то есть артериальная и венозная кровь не смешиваются. Во-вторых, каждая половина тоже делится на две камеры – верхнюю (предсердие) и нижнюю (желудочек), но обе эти перегородки не сплошные – в каждой имеется отверстие, через которое кровь из предсердия поступает в желудочек. Обратно – из желудочка в предсердие – кровь не проходит, потому что отверстия снабжены специальными клапанами. Створки этих клапанов открываются в желудочек, а когда желудочек наполняется кровью, они под давлением крови захлопываются.

Клапан, закрывающий отверстие между правым предсердием и правым желудочком, имеет три створки и соответственно называется трехстворчатым (или трикуспидальным). Клапан в перегородке между левым предсердием и левым желудочком имеет две створки, но называется чаще не двухстворчатым, а митральным, потому что внешне чем-то напоминает митру – головной убор высшего духовенства.

Путь крови в организме, или круги кровообращения

Давайте проследим путь крови в организме и вспомним (или узнаем заново), что такое круги кровообращения.

Из левого желудочка ярко-алая артериальная кровь выбрасывается в аорту – главную артерию организма, которая сначала идет вверх (восходящая часть), затем образует дугу и поворачивает вниз (нисходящая часть). Нисходящая часть аорты до диафрагмы называется грудной аортой, а ниже диафрагмы – брюшной аортой. От аорты отходят крупные артерии, которые разветвляются на все более мелкие так, что в конечном счете какая-нибудь артерия приносит кровь к какому-нибудь органу. В частности, от дуги аорты отходят правая и левая коронарные (или венечные) артерии, питающие само сердце.

Каждая артерия в каждом органе ветвится на еще более мелкие артериолы, а потом – на совсем тоненькие капилляры, которые буквально оплетают каждую клетку этого самого органа. Клетка забирает из артериальной крови кислород, необходимый ей для того, чтобы в ней мог происходить обмен веществ, и отдает отработанные продукты этого обмена, в том числе углекислый газ. Цвет крови меняется – теперь он не алый, а темно-красный, почти вишневый.

Капилляры (в которых течет уже эта темная, венозная кровь) собираются в более крупные сосуды – венулы, а они – в еще более крупные вены, и в конце концов собранная таким образом со всего организма венозная кровь (в которой содержится не только углекислый газ, но и множество других ненужных веществ) притекает в правое предсердие по двум полым венам – верхней и нижней. Этот путь крови и называется большой круг кровообращения.

Из правого предсердия венозная кровь попадает в правый желудочек, а из правого желудочка– в легочную артерию. Легочная артерия ведет в легкие, там она ветвится на все более мелкие артерии и артериолы, потом на капилляры, которые здесь оплетают каждую альвеолу. Альвеолы – пузырьки, наполненные воздухом, как бы крошечные воздушные шарики на концах самых мелких бронхов (бронхиол). Из альвеол, собственно, и состоит ткань легких. По капилляру, подошедшему к альвеоле, может «протиснуться» только один эритроцит. Стенки и капилляров, и альвеол такие тонкие, что здесь без труда происходит газообмен: эритроцит (точнее, содержащийся в нем гемоглобин) отдает в альвеолу углекислый газ и забирает из нее кислород – тот самый, который мы перед этим вдохнули. Кровь снова становится артериальной, ярко-алой, и течет дальше по все более крупным сосудам, которые, сливаясь между собой, образуют четыре легочные вены. Они впадают в левое предсердие. Это малый, или легочный, круг кровообращения. На этом пути, как видим, артериальная кровь течет по венам, а венозная – по артериям.

А дальше – все повторяется: левое предсердие, левый желудочек, аорта и так далее. Таким образом, оба круга кровообращения образуют своего рода восьмерку, или знак бесконечности.

Почему сердце бьется

Сердце иногда называют насосом, и это отнюдь не ради красного словца. Функция сердца называется насосной даже у медиков. Задача сердца – беспрестанно нагнетать кровь в сосуды, и, как и любой орган или часть тела, оно в совершенстве приспособлено для выполнения этой задачи. Этот относительно небольшой орган за сутки перекачивает около 14 тонн крови и сокращается примерно 100 тысяч раз.

Когда мы говорим, что в организме что-то сокращается, то всегда имеем в виду какую-нибудь мышцу. В данном случае это сердечная мышца – миокард – средний, самый мощный и толстый слой трехслойной стенки сердца. Мышца эта отличается от всех других мышц в организме. По своему строению она поперечно-полосатая, то есть такая же, как скелетные мышцы, которыми мы можем управлять. Но сердечной мышцей мы управлять не можем: подобно гладким мышцам внутренних органов, она сокращается без участия нашей воли.

Все клетки сердечной мышцы обладают тремя свойствами: возбудимостью, проводимостью и сократимостью. Помимо этого в сердце есть совершенно особенные клетки, способные вырабатывать электрические импульсы, то есть самовозбуждаться (это свойство называется автоматизмом).

Целая группа таких клеток расположена в стенке правого предсердия, неподалеку от того места, где в него впадает верхняя полая вена – самая крупная вена организма. Группа этих клеток получила название «синусовый (синусный) узел». Другое ее название – «водитель ритма». Это самый главный очаг возбуждения в сердечной мышце, в норме именно он задает ритм сердечных сокращений. Клетки синусового узла в обычных условиях возбуждаются 60–80 раз в минуту. И вот что происходит каждый раз.

Возникнув в синусовом узле, возбуждение распространяется по направлению к правому, а затем к левому предсердию, а также к еще одной группе таких же особых клеток, которая расположена между правым предсердием и желудочками и называется поэтому атриовентрикулярный узел (от латинских слов «атриум» – предсердие, и «вентрикулус» – желудочек). Предсердия до этого были расслаблены и наполнились кровью. Теперь, «охваченные возбуждением», они сокращаются и выталкивают часть крови в желудочки. Между тем возбуждение, достигшее атриовентрикулярного узла, проводится дальше по так называемому пучку Гиса, который идет в межжелудочковой перегородке и разветвляется на две ножки – правую и левую, соответственно ведущих к каждому желудочку. Возбужденные желудочки тоже начинают сокращаться (эта фаза называется систолой), давление в них возрастает и становится больше, чем в предсердиях – в результате трехстворчатый и митральный клапаны захлопываются. Благодаря этому при дальнейшем нарастании давления (поскольку желудочки продолжают сокращаться) кровь не попадает обратно в предсердия, а выбрасывается в отходящие от сердца сосуды – аорту и легочную артерию.

Далее кровь направляется в свой длинный путь по организму, а желудочки, сделав свое дело, «отдыхают» – расслабляются (это называется диастолой). Предсердия же к этому моменту уже давно расслаблены и заполняются новой порцией крови. Впрочем, «давно» – это слишком сильно сказано, так как все описанные события занимают менее чем одну секунду. Если же они происходят быстрее или медленнее, или если нарушается слаженная, согласованная работа предсердий и желудочков, например, из-за нарушения проводимости между ними, или если специализированные «самовозбуждающиеся» клетки всех этих пучков и узлов по какой-то причине «перебивают» своими импульсами размеренный ритм синусового узла, то возникают разные виды аритмии.

При чем здесь давление

Кровь не могла бы продвигаться по сосудам, если бы не было давления. Оно создается, во-первых, силой сердечных сокращений, во-вторых, количеством крови, которое сердце выбрасывает при каждом сокращении, а в-третьих, сопротивлением стенок сосудов току крови. Величина давления зависит также от количества циркулирующей крови (то есть всей крови, находящейся в данный момент во всех сосудах), вязкости крови, от колебания давления в брюшной и грудной полостях (вследствие дыхательных движений) и от многих других факторов.

Максимальный уровень давления достигается во время систолы – сокращения левого желудочка сердца. При этом сердце выталкивает объем крови, равный примерно 60–70 мл. Казалось бы, не так уж много, однако такое количество крови не может пройти сразу через мелкие кровеносные сосуды (особенно капилляры), поэтому эластичные стенки аорты – самой крупной артерии – растягиваются, и давление в ней повышается. Это и есть так называемое систолическое («верхнее» в просторечье) давление. В крупных сосудах оно достигает в норме 100–140 мм рт. ст.

Затем, во время диастолы – паузы между сокращениями желудочков сердца – растянутые стенки аорты и крупных артерий начинают сокращаться (сжиматься) и за счет этого проталкивать кровь дальше, в более мелкие сосуды – капилляры. Давление крови в сосудах постепенно падает и к концу диастолы становится минимальным – 70–80 мм рт. ст. в крупных артериях. Именно эти колебания давления человек воспринимает как пульс.

Чем дальше от сердца расположены сосуды, тем меньше в них давление. Например, если в аорте оно составляет 140/90 мм рт. ст., то в крупных (но более мелких, чем аорта) артериях – примерно 120/75 мм рт. ст. В артериолах разница между систолическим и диастолическим давлением почти отсутствует, то есть давление там более или менее постоянное и равняется около 40 мм рт. ст. В капиллярах оно снижается до 10–15 мм рт. ст. Затем, в венах, давление снижается все больше и больше, и в крупных венах (которые подводят кровь к предсердиям) оно фактически равняется нулю и даже может быть отрицательным.

Как это так? Что это значит – отрицательное давление?

Дело в том, что за «ноль» здесь принимается атмосферное давление. То есть величина 120/80 мм рт. ст. означает, что верхнее давление на 120, а нижнее – на 80 мм рт. ст. больше атмосферного. Стало быть, в крупных венах давление крови может равняться атмосферному или быть чуть ниже.

Как регулируется давление

В окружающем мире все меняется буквально ежесекундно, а большинство параметров живого организма при этом должны оставаться более или менее постоянными.

Для некоторых параметров допустим довольно значительный диапазон колебаний (например, частота сердечных сокращений, или пульс, концентрация большинства гормонов в крови и пр.), для других этот диапазон весьма узок. К таким параметрам как раз и относится артериальное давление (а также, например, температура тела, количество эритроцитов в крови и др.). То есть на улице может быть сегодня жара, а завтра дождь, атмосферное давление может колебаться от 750 до 770 мм рт. ст., а мы сами то бежим за автобусом, то лежим на диване, то радуемся, то печалимся – а артериальное давление «имеет право» слегка повыситься или понизиться лишь на несколько секунд, после чего «обязано» вернуться к своей обычной величине.

Как же это достигается, как организм контролирует давление и какие механизмы запускает, чтобы оно не «скакало»? И по каким причинам это не всегда удается?

Одна из причин повышения кровяного давления – увеличение сердечного выброса, то есть когда сердце сокращается сильнее обычного, а кровь при этом должна проходить через суженные крупные артерии, потерявшие нормальную эластичность. Это обычная (к сожалению) ситуация у пожилых людей.

Другая причина – сужение мелких артерий (артериол) под воздействием нервных импульсов симпатической нервной системы.

Симпатическая нервная система является частью автономной, или вегетативной, нервной системы, «управляющей» функциями внутренних органов. Она никак не зависит от нашего сознания. Мы не можем (если мы не йоги) по своему желанию замедлить сердечные сокращения, усилить перистальтику кишечника и т. п.

Вегетативная нервная система делает это «сама» (именно поэтому ее также называют автономной). Причем в процессе жизнедеятельности организма иногда требуется замедлить сокращения сердца, а иногда – ускорить, иногда понизить артериальное давление, а иногда – поднять, иногда усилить, например потоотделение, а иногда свести его к минимуму – и так же обстоит дело со всеми функциями всех внутренних органов. Эти, по сути, прямо противоположные, эффекты могут осуществляться благодаря тому, что в вегетативной нервной системе существует своего рода разделение труда: есть симпатические нервные волокна, а есть парасимпатические, и внутренние органы иннервируются и теми, и другими (табл. 2).

Симпатическая нервная система активизируется всегда, когда организм оказывается в ситуации стресса, и вызывает так называемую «реакцию борьбы или бегства».

Таблица 2

Эффекты возбуждения симпатической и парасимпатической нервной системы

Большая роль в регуляции артериального давления принадлежит почкам, причем регуляция эта осуществляется несколькими путями. Когда артериальное давление повышается, почки увеличивают выведение соли и воды из организма, благодаря чему снижается объем циркулирующей крови и давление нормализуется. И наоборот, если артериальное давление падает, почки уменьшают выведение соли и воды.

Кроме того, в почках вырабатывается особое вещество – ренин, которое «запускает» целый ряд химических превращений, в результате чего давление повышается. Подробнее об этой системе регуляции давления – ренин-ангиотензин-альдестероновой системе – будет рассказано в главе о лекарствах против гипертонии.

Итак, вы пришли к врачу – терапевту или, еще лучше, к кардиологу. Вопреки распространенному мнению, врач начинает не с того, что набрасывается на больного с различными инструментами…

Постановка диагноза – это своего рода расследование, и начинается оно с выслушивания жалоб пациента, а затем следует тщательный опрос – сбор анамнеза.

Опрос этот всегда проводится по определенному плану: врач уточняет жалобы больного, расспрашивает о том, когда и как «это» началось, и собственно нужное направление поисков истины примерно определяется уже на этом этапе. Далее оно становится все более четким едва ли не с каждым вопросом: чем болел этот человек раньше (начиная с детства), чем болеют его родственники, кем он работает, имеет ли вредные привычки ит.п.

В конце такого опроса может быть уже очень многое ясно. Недаром врачи говорят: «Анамнез – половина диагноза».

В частности, если на основании жалоб врач подозревает гипертоническую болезнь, то он подробно расспросит, нет ли или не было ли у вас заболеваний почек, какие лекарства вы принимали, какие возбуждающие средства. После чего вам, конечно же, измерят давление.

Измерение давления

Для измерения давления используется простой прибор – манометр (сфигмоманометр). Руку выше локтя плотно обматывают специальной манжеткой, которая накачивается либо вручную (при помощи соединенной с ней резиновой груши), либо «автоматически» после нажатия определенной кнопки (если используется электронный манометр). При этом манжетка пережимает артерии руки. Потом из манжетки медленно выпускают воздух. Манометр «ловит» тот момент, когда давление (систолическое, то есть «верхнее») в плечевой артерии станет чуть-чуть больше, чем давление в манжетке: в этот самый момент порция крови «прорывается» через место пережатия и ударяет о стенки сосуда ниже этого места. Именно звук этого удара – так называемый тон Короткова – слышит через фонендоскоп тот, кто измеряет давление (обычным, неэлектронным сфигмоманометром). Давление в манжетке в этот момент считается «систолическим». Далее воздух продолжает выходить из манжетки, соответственно давление в ней падает, и по артерии проходят все большие порции крови. Наконец в какой-то момент давление в манжетке становится настолько слабым, что она не пережимает артерию и не мешает току крови даже во время диастолы, то есть расслабления сердца. Измеряющий давление в этот момент перестает слышать тоны Короткова (или они становятся очень слабыми). Соответствующее давление в манжетке считается диастолическим («нижним»).

Диагноз «гипертоническая болезнь» никогда не поставят на основании только одного измерения давления.

Чтобы поставить диагноз «гипертоническая болезнь», необходимо по возможности провести суточное мониторирование артериального давления или измерить его неоднократно – по крайней мере по два раза в разные три дня.

Результаты суточного мониторинга в норме: средние величины артериального давления – до 135/85 мм рт. ст. Максимум 20 % зарегистрированных значений может превышать 140/90 мм рт. ст. Ночью артериальное давление снижается по крайней мере на 10 %.

Но и этого мало. Далее необходимо определить, является артериальная гипертензия (то есть повышенное давление) первичной или вторичной, то есть не обусловлена ли она заболеваниями почек, некоторыми эндокринными болезнями, приемом определенных лекарственных препаратов и т. п. Для этого врач может назначить несколько лабораторных и других исследований. Результаты их, во-первых, помогут исключить «посторонние» причины повышения давления и, таким образом, поставить диагноз «гипертоническая болезнь», а во-вторых – определить стадию гипертонической болезни.

Часто врач измеряет давление на обеих руках. Если разница превышает 10–15 мм рт. ст., то это может свидетельствовать о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты. Причинами непроходимости могут быть атеросклероз, эмболия или тромбоз подключичной или плечевой артерии, расслаивающая аневризма аорты, аномальное положение сосудов, воспаление сосудов (васкулит).

Нередко давление измеряют и на ногах. Если оно оказывается ниже, чем на руках, на 20 мм рт. ст. (или больше), но симметрично на обеих ногах, то это указывает на поражение брюшной аорты. Если же разные показатели получаются при измерении давления на правой и левой ногах, то, скорее всего, поражена подвздошная или бедренная артерия.

Для диагностики гипертонической болезни необходимо не только установить, что показатели систолического и диастолического давления действительно повышены, но и исключить причины вторичной гипертензии. Для этого врач может (а точнее, должен) назначить некоторые диагностические исследования. Кроме того, эти исследования необходимы для определения стадии гипертонической болезни. Потому что для определения стадии учитывают не только и не столько цифры, сколько поражение разных органов из-за постоянно повышенного давления. Поэтому необходимо исследовать состояние и функцию определенных органов, которые чаще всего поражаются при гипертонической болезни. Они так и называются – органы-мишени. Это прежде всего сами сосуды (почти постоянно находящиеся «под давлением»), крупные и мелкие (периферические), а также почки и сетчатка глаза.

Лабораторные и инструментальные исследования

Определение уровня глюкозы в крови необходимо для того, чтобы выявить у больного возможный сахарный диабет. Дело в том, что сахарный диабет – слишком распространенное заболевание (по данным ВОЗ, на сегодняшний день на земном шаре сахарным диабетом больны 150 миллионов человек), как и гипертоническая болезнь, так что велика вероятность сочетания этих двух заболеваний у одного и того же человека. А это осложняет течение как одной, так и другой болезни.

Анализ крови «на сахар» сдают натощак, то есть надо ничего не есть с утра. В норме содержание глюкозы (натощак) составляет 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови.

Иногда бывает так называемая физиологическая (то есть «нормальная») гипергликемия: кратковременное незначительное (до 7,8 ммоль/л) повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, после интенсивной физической нагрузки, сильного эмоционального стресса.

Однако если при двух повторных анализах уровень глюкозы в крови натощак превышает 7,2 ммоль/л (выше 130 мг/дл), то у больного можно диагностировать сахарный диабет. Подтверждением диагноза является содержание сахара свыше 11,1 ммоль/л при постановке теста на толерантность к глюкозе (определение глюкозы в крови через 2 часа после приема 75 г глюкозы).

В течение 3 дней перед проведением теста пациент должен съедать не менее 200 г углеводов в сутки. Лекарства, снижающие или повышающие уровень глюкозы в крови, следует исключить. За 8 часов до проведения теста нельзя принимать никакую пищу.

Таблица 3

Оценка результатов теста на толерантность к глюкозе

Тест на толерантность к глюкозе (или глюкозотолерантный тест) проводится следующим образом. Сначала определяют уровень сахара в крови натощак; обычно кровь берут из пальца, то есть определяют уровень глюкозы в капиллярной крови. Затем пациенту дают выпить 75 г глюкозы, которую растворяют в 250–300 мл воды (в воду можно добавить лимон или лимонную кислоту). После этого содержание глюкозы в капиллярной крови определяют через 120 минут (табл. 3).

Концентрация глюкозы в капиллярной крови через 2 ч более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л указывает на нарушение толерантности к глюкозе. Толерантность (от латинского слова tolerantia – «терпение, терпимость») означает в данном случае способность организма справиться с повышением содержания глюкозы в крови, вовремя среагировать на это повышение за счет усиленной выработки инсулина. Нарушение этой способности может объясняться несколькими причинами, самая частая из которых – скрытый сахарный диабет. Другая нередкая причина – метаболический синдром (см. ниже).

Стадии гипертонической болезни

Выделяют три стадии гипертонической болезни.

I стадия — нестойкое, умеренно повышенное давление; поражения органов нет. Основные жалобы: головные боли, головокружение, шум в ушах, «мушки» перед глазами; у некоторых людей – неопределенные боли в сердце, сердцебиение, одышка. Однако чаще не бывает никаких жалоб.

II стадия – повышение давления стойкое; появляются изменения сосудов глазного дна и артерий, питающих сердечную мышцу. На ЭКГ и Эхо-КГ определяется увеличение массы левого желудочка. Неопределенные боли в сердце в этой стадии нередко превращаются в стенокардию. При УЗИ определяются признаки утолщения стенки артерий. Возможно образование атеросклеротических бляшек в крупных артериях.

– Небольшое повышение сывороточного креатинина: 115–133 ммоль/л у мужчин, 107–124 ммоль/л у женщин.

– Снижение СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м² или клиренса креатинина меньше 60 мл/мин.

– В моче небольшое количество белка (микроальбуминурия) – 30–300 мг/сут. Отношение альбумин/креатинин в моче 22 мг/г (2,5 мг/моль) у мужчин и 31 мг/г (3,5 мг/моль) у женщин.

III стадия – в зависимости от того, какие поражаются органы (органы-мишени), больному с III стадией гипертонии угрожают следующие опасности:

– Цереброваскулярные заболевания (нарушения мозгового кровообращения): ишемический или геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака.

– Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.

– Поражения почек: нефропатия (у больных диабетом), хроническая почечная недостаточность (сывороточный креатинин более 133 мкмоль/л у мужчин и более 124 мкмоль/л у женщин), протеинурия (более 300 мг/сутки).

– Заболевания периферических артерий: расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий, проявляющееся в симптомах.

– Поражение сетчатки глаз (гипертоническая ретинопатия): кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Можно ли вылечить гипертонию совсем, навсегда? К сожалению, нет. Целью лечения является снижение абсолютного сердечно-сосудистого риска. А для этого необходимо:

– определить общий сердечно-сосудистый риск;

– уточнить изменяемые факторы этого риска (лишний вес, курение и т. п.);

– выбрать наиболее эффективную стратегию и начать лечение.

Определение общего сердечно-сосудистого риска

При определении общего сердечно-сосудистого риска учитываются следующие основные факторы риска:

– Уровень систолического или диастолического артериального давления.

– У пожилых людей имеет значение уровень пульсового давления (то есть разницы между систолическим и диастолическим).

– Возраст: старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин. – Курение.

– Уровень холестерина больше 5,0 ммоль/л и/или уровень «плохого» холестерина больше 3,0 ммоль/л, и/или уровень «хорошего» холестерина меньше 1,0 ммоль/л у мужчин и меньше 1,2 ммоль/л у женщин. Надо сказать, что еще не так давно ученые были менее строги в плане холестерина: допускались чуть-чуть большие уровни общего и «плохого» холестерина и чуть-чуть меньшие – «хорошего».

– Ранние сердечно-сосудистые заболевания у родственников (в возрасте до 65 лет у женщин, до 55 – у мужчин).

– Уровень глюкозы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (норма – 3,5–5,6 ммоль/л (или 60–100 мг/дл) в цельной крови или 4,4–6,2 ммоль/л (80–110 мг/дл) в плазме крови).

– Нарушение толерантности к глюкозе (для определения этого делают глюкозотолерантный тест).

– Абдоминальное ожирение (по «мужскому» типу). Его можно определить с помощью обыкновенного портновского «сантиметра»: измерить окружность талии (ОТ). У женщин должно получиться максимум 88 см, у мужчин – 102. Если «намерилось» больше – значит, имеется абдоминальное ожирение.

Как видите, некоторые факторы риска устранить невозможно (например, пожилой возраст или наследственную предрасположенность), но другие – можно если не устранить, то хотя бы контролировать. Причем многое для этого может сделать сам больной человек.

Если бы это была книга для врачей, то следующая глава была бы посвящена лекарственным препаратам, снижающим артериальное давление (гипотензивным, или антигипертензивным препаратам). Правда, в начале ее было бы обязательно сказано несколько слов о необходимости изменения образа жизни при гипертонии: ограничении поваренной соли в питании, умеренных физических нагрузках, избавлении от лишнего веса, отказе от курения и т. п.

Но эта книга – не для врачей, а для обыкновенных людей без медицинского образования, людей, страдающих гипертонической болезнью. Вообще-то любому человеку нелишне знать, «что делают лекарства в его организме», ведь тогда ему будет гораздо легче выполнять все лекарственные назначения врача. Однако участие самого больного в лечении главным образом сводится все-таки к изменению образа жизни. Между прочим, врачи тоже придают этому фактору огромное значение, и во многих случаях первым пунктом в пошаговой инструкции по лечению гипертонии стоит МОЖ – «модификация образа жизни» (табл. 4). Поэтому прежде чем говорить о лекарственном лечении, мы постараемся подробнейшим образом раскрыть сущность этого важнейшего лечебного мероприятия. Тем более что в начальной (I) стадии, когда отсутствуют поражения органов, во многих случаях удается нормализовать или, по крайней мере, контролировать артериальное давление без применения лекарственных препаратов, а только как раз за счет изменения образа жизни.

Таблица 4

Влияние изменения образа жизни на уровень артериального давления (АД)

В более поздних стадиях, когда больной вынужден принимать несколько лекарств постоянно, значение этого фактора в лечении не только не умаляется, но даже возрастает.

«Модификация образа жизни»