К.Н. Калашников

Экономическая эффективность стационарозамещающих технологий в здравоохранении региона[5]

Калашников Константин Николаевич – аспирант ВНКЦ ЦЭМИ РАН

В качестве императива в рамках структурной реорганизации здравоохранения, активно осуществляемой в регионах РФ с 2004 г. и направленной на повышение внутриотраслевой эффективности, была заявлена оптимизация системы медицинского обеспечения населения на основе переноса акцентов с дорогостоящих видов медицинской помощи на экономически более целесообразные. Основные принципы реструктуризации изложены в проекте Отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004–2010 годы» (2004 г.)[6].

Среди приведенного в тексте данной программы ряда медико-организационных аспектов реорганизации здравоохранения особое внимание стоит уделить расширению использования стационарозамещающих технологий (СЗТ) – наиболее перспективных медицинских технологий, позволяющих переместить «центр тяжести» медицинской помощи из круглосуточного стационара в дневной стационар (ДС), центр амбулаторной хирургии, стационар на дому.

В странах Западной Европы, а также США и Канаде меры по реструктуризации здравоохранения были приняты уже во второй половине XX в. Тогда как в России, в силу исторических причин и обусловленных ими проблем институциональной специфики и особенностей социокультурного контекста, начали обращаться к конкретным практическим мерам по реструктуризации здравоохранения (как и к вопросам повышения эффективности отрасли) лишь в конце 1990-х – начале 2000-х гг.

Вологодская область стоит в ряду тех субъектов РФ, которые приступили к реализации принципов реструктуризации наиболее активно, последовательно реализуя принятые в рамках вышеназванной Отраслевой программы рекомендации. В свете этого чрезвычайно возрастает роль исследований, посвященных различным аспектам внедрения и использования стационарозамещающих технологий как приоритетного направления региональной политики здравоохранения.

В настоящей работе представлены результаты оценки экономической эффективности стационарозамещающих технологий в региональном здравоохранении.

Целью работы является расчет экономического эффекта, получаемого здравоохранением благодаря развитию стационарозамещающих технологий, и оценка их экономической эффективности.

Задачи, поставленные в соответствии с заявленной целью работы, следующие:

1. Анализ и обобщение существующих методологических подходов к экономическому анализу и оценке эффективности стационарозамещающих технологий в региональном здравоохранении.

2. Оценка экономического эффекта, достигнутого за счет использования стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи в здравоохранении Вологодской области в период 2004–2007 гг.

3. Расчет масштабов экономии финансовых средств от снижения затрат на оказание медицинской помощи при использовании стационарозамещающих технологий в муниципальных образованиях Вологодской области в 2007 г.

4. Вычисление коэффициента эффективности стационарозамещающих технологий для муниципальных образований Вологодской области в 2007 г.

5. Анализ полученных данных и их интерпретация, формулировка основных выводов исследования.

Стационарозамещающие технологии (от англ. Hospital-replacing technologies) – это оказываемые в амбулаторно-поликлинических учреждениях специализированные виды медицинской помощи, ранее традиционно считавшиеся доступными только для стационаров круглосуточного пребывания.

Эксперты на сегодняшний день единодушны во мнении, что внедрение СЗТ во многом есть неизбежное следствие практической реализации достижений научно-технического прогресса и медицинской науки, позволяющих повысить эффективность лечения и тем самым ускорить его течение, заместить стационарную помощь амбулаторной в случаях, когда это оправдывается и существованием технических предпосылок, и экономической целесообразностью[7].

Кроме того, говоря о преимуществах СЗТ, важно отметить ряд достигаемых с их помощью положительных эффектов: экономического, социального, медицинского и, вероятно, психологического.

С экономической точки зрения применение СЗТ ориентировано на ограничение неэффективных расходов здравоохранения, связанных с дорогостоящим и во многих случаях неэффективным стационарным лечением. Внедрение и использование СЗТ позволяет снизить затраты на лечение за счет увеличения оборота койки, уменьшения расходов на оплату труда медицинского персонала (путем упразднения ночных дежурств медицинского персонала), снижения затрат на коммунальные услуги и питание при организации сменной работы дневного стационара, то есть уменьшения накладных расходов.

Научные исследования, посвященные экономическому анализу стационарозамещающих технологий, ограничиваются применением экономического метода минимизации затрат, или анализа минимизации стоимости (по M. Drummond – cost-minimization analises), и сводятся преимущественно к сравнительной оценке затрат на реализацию медицинских технологий и расчету экономии финансовых средств[8]. Среди ряда традиционных методов экономического анализа медицинских вмешательств и программ, известных в экономике здравоохранения, метод минимизации затрат является наиболее простым. Он состоит в том, что в процессе принятия управленческого решения относительно выбора того или иного варианта лечения (медицинская программа, коммерческая операция и др.) из двух или нескольких «конкурирующих» предпочтение отдается тому варианту, который связан с наименьшим уровнем расходов, но при условии равнозначности результатов, достигаемых с помощью рассматриваемых сценариев[9].

Региональная программа внедрения стационарозамещающих технологий в рамках реструктуризации коечного фонда в здравоохранении Вологодской области представляет наиболее показательный пример применения метода минимизации стоимости в здравоохранении именно на отраслевом уровне[10].

На микроуровне здравоохранения (лечебно-профилактическое учреждение – ЛПУ) применение метода минимизации затрат для выбора конкретных методов лечения ограничивается тем принципиальным моментом, что существование аналогичных друг другу или близких до степени минимальной значимости качественных различий медицинских технологий в медицинской науке в большей степени исключение, нежели правило, на отраслевом уровне оно является преимущественно вопросом организации. Иными словами, практика внедрения СЗТ в здравоохранении может быть оправданной лишь в том случае, если она в должной мере методически обеспечена и удовлетворяет требованиям спроса, а также показателям доступности и качества предоставляемой населению медицинской помощи.

В отношении конкретных показателей, выражающих разницу в стоимости медицинских технологий стационарного и стационарозамещающего направлений, следует сказать, что их величина может в известных пределах варьироваться, поскольку зависит от специфики методического аппарата, используемого для вычислений, и от экономического микроконтекста того региона, в котором проводится исследование. Так, в отечественной литературе при выражении экономии ресурсов, достигнутой за счет использования СЗТ, приводятся данные от 30 %-ной экономии до разницы в разы[11]. Данное обстоятельство еще раз доказывает важность подобных исследований в условиях регионального здравоохранения.

В настоящем исследовании приняты во внимание две практические методики. Одна из них, предложенная группой российских ученых под руководством О.В. Флека, применяется для оценки масштабов экономического эффекта, достигнутого за счет развития СЗТ в течение ряда лет, другая, разработанная белорусскими специалистами, позволяет оценить экономические преимущества новых альтернативных медицинских технологий в сравнении с базисными вариантами технологий.

С помощью методики О.В. Флека[12] рассчитывается абсолютный размер экономии средств между отчетным и базисным годами на основе разницы в стоимости койко-дня в круглосуточном стационаре и пациенто-дня в дневном стационаре[13].

Белорусские авторы К.А. Мовчан, В.С. Глушанко, А.В. Плиш[14] предлагают конкретные алгоритмы расчета суммарного годового экономического эффекта от внедрения новых медицинских технологий, основывающиеся на сопоставлении единовременных и текущих затрат и потерь по базовому и предлагаемому вариантам программ, а также масштабов экономии средств от снижения затрат на лечение населения при использовании стационарозамещающих технологий и внедрении профилактических программ.

Однако методологические подходы, предлагаемые обеими научными школами, принципиально сходны: и российские, и белорусские ученые рекомендуют оценивать экономический эффект, получаемый от использования стационарозамещающих технологий, в показателях затрат, которых удалось избежать благодаря частичному замещению стационарной помощи амбулаторной в дневных стационарах или стационарах на дому.

Применение данного расчетного механизма представляется в наибольшей степени целесообразным при проведении экономического анализа СЗТ в рамках регионального здравоохранения.

Прежде всего, необходимо определиться с понятиями, которыми предстоит оперировать.

Если понятие «экономический эффект» трактуется в литературе вполне однозначно как приращение некоего полезного результата, выраженное в стоимостных показателях, то понятие экономической эффективности несколько сложнее. Не углубляясь в теоретические аспекты понимания термина «эффективность», ограничимся тем взглядом, который в наибольшей степени приближен к контексту данной работы. Эффективность – отношение достигнутого результата к затратам, понесенным при его достижении. То есть эффективность прямо пропорциональна результату (эффекту) и обратно пропорциональна существующим потерям:

Именно с этих позиций следует оценивать экономический эффект и эффективность СЗТ. В соответствии с принятым подходом, экономия от снижения затрат на оказание медицинских услуг больным при использовании стационарозамещающих технологий рассчитывается как разность средней стоимости альтернативных программ (в данном случае используются затраты на один койко-день в круглосуточном стационаре и пациенто-день – в дневном) в расчете на объем фактических случаев оказания медицинской помощи за рассматриваемый промежуток времени:

где Э_л – экономия от снижения затрат на лечение при работе дневного стационара; К_{к.д. к} – средняя стоимость одного койко-дня в круглосуточном стационаре; К_п.д.– средняя стоимость одного койко-дня в дневном стационаре; Т_ср. – средняя длительность лечения в дневном стационаре; С – число больных, прошедших лечение в дневном стационаре, за год.

Или, с учетом того, что произведение средней длительности лечения на количество случаев лечения фактически есть общее количество пациенто-дней в рамках данного года:

Э_л = (К_к.д.к-К_п.д)хЧ_пл.

где Ч_пд– количество пациенто-дней в дневных стационарах за год[15].

Располагая данными о формировании и реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2004–2008 гг., на основе вышеприведенной формулы мы можем рассчитать масштабы экономического эффекта, иными словами – экономии общественных расходов здравоохранения, достигнутой благодаря введению новых мощностей стационарозамещающих технологий, в частности коек дневных стационаров в больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях Вологодской области. Поскольку стоимость койко-дня и пациенто-дня в рамках бюджетного и страхового сегментов Территориальной программы госгарантий (ТПГГ) различна, анализ экономического эффекта стационарозамещающих технологий проводится в разрезе двух основных каналов финансирования.

В таблице 1 размер экономического эффекта представлен как в абсолютных показателях стоимости, так и в долевом виде относительно всего объема финансовых средств ТПГГ. Видно, что в 2008 г. благодаря организации новых практик дневных стационаров в ЛПУ региона удалось добиться дополнительной экономии общественных средств в размере 2,34 % от всего финансового массива ТПГГ. Это произошло преимущественно за счет снижения расходов системы обязательного медицинского страхования (ОМС), так как бюджетные объемы помощи дневных стационаров, предоставляемой за счет бюджетных расходов, снизились и в 2008, и в 2007 годах.

Таблица 1. Масштабы экономического эффекта от использования стационарозамещающих технологий (дневных стационаров) в Вологодской области

В среднем по области размер экономии финансовых средств составил около 7 000 руб. на каждого пациента, прошедшего лечение в условиях дневного стационара. Причем по отдельным муниципалитетам этот показатель существенно колебался: от 5 659 руб. в Вытегорском районе до 9 340 руб. в Кадуйском (рисунок). Для сравнения: в 2007 г. в среднем по Вологодской области стоимость стационарного лечения в течение 13,2 дня (средняя длительность пребывания больного на койке в данном году) составила 10 062 руб.

Не менее важной задачей экономического анализа стационарозамещающих технологий является оценка их экономической эффективности, которая традиционно выражается через отношение эффекта к затратам, с которыми сопряжено его достижение.

Размер экономии страховых средств от снижения затрат на лечение при использовании стационарозамещающих технологий по муниципальным образованиям Вологодской области в 2007 г.

Для такой оценки существует коэффициент эффективности затрат, выражающий эффект в виде экономии, получаемой на каждую единицу вложенных средств. В этом случае снижение стоимости на реализацию лечебного процесса за счет возможностей альтернативной технологии рассматривается как эффект, стоимость же применения самой технологии фактически составляет затраты. Относительно к СЗТ формула для вычисления коэффициента экономической эффективности примет следующий вид:

где К_эф.– коэффициент эффективности; К_{к.д. к}– средняя стоимость одного койко-дня в круглосуточном стационаре; К_п.д.– средняя стоимость одного койко-дня в дневном стационаре[16].

При наличии данных о стоимости внедрения альтернативных медицинских технологий есть возможность при расчете коэффициента эффективности учесть и эти затраты, но, из-за отсутствия этих данных, в рамках настоящего исследования решено ограничиться лишь текущими затратами. Данный метод позволяет определить размер текущей (годовой) экономии средств от внедрения стационарозамещающих технологий без учета расходов на их внедрение и организацию медицинской помощи.

Согласно проведенным вычислениям, денежные затраты на оказание медицинских услуг при использовании стационарозамещающих технологий эффективнее таковых в условиях круглосуточных стационаров в 1,7 раза в части бюджетных расходов и в 3 раза – страховых. Таким образом, при прочих равных условиях (прежде всего при достижении медицинского результата) стационарозамещающие технологии существенно эффективнее стационарных.

Аналогичные расчеты за ряд лет выявляют рост коэффициента эффективности СЗТ для здравоохранения Вологодской области, особенно в отношении страховых средств (табл. 2).

Проведенное исследование позволило оценить стационаро-замещающие технологии как более экономически эффективные по сравнению с традиционными стационарными. В частности, удалось выразить в стоимостных показателях масштабы экономического эффекта и текущей экономии общественных расходов здравоохранения от использования СЗТ в лечебно-профилактических учреждениях Вологодской области; были также рассчитаны коэффициенты эффективности работы дневных стационаров за пятилетний период.

Таблица 2. Затраты на лечение в условиях круглосуточного и дневного стационаров, руб.

На основе проведенной нами оценки экономической эффективности стационарозамещающих технологий в здравоохранении Вологодской области получены следующие результаты.

1. Благодаря организации новых практик дневных стационаров в ЛПУ региона в 2008 г., удалось добиться экономии общественных средств в размере 9 % от всего финансового массива Территориальной программы государственных гарантий, преимущественно за счет снижения расходов системы ОМС.

2. Размер экономии средств ОМС в результате использования стационарозамещающих технологий составил в 2007 г. в среднем по Вологодской области 7 000 руб. в расчете на каждого пациента, прошедшего лечение в условиях дневного стационара. Максимальный экономический эффект – 9 340 руб. на каждого пациента – получен в Кадуйском муниципальном образовании.

3. На основе сравнительной экономической оценки двух альтернативных медицинских технологий – стационарных и стационарозамещающих – было выяснено, что, при условии достижения равного медицинского результата в случае использования обоих вариантов, затраты на оказание медицинской помощи в дневных стационарах Вологодской области эффективнее, чем в круглосуточных: коэффициент эффективности принимает значения от 1,7 (для расходов бюджета) до 3 (расходы средств ОМС).

За все годы, в течение которых в ЛПУ области функционировали дневные стационары, они позволили добиться значительной экономии общественных расходов, являясь существенным фактором повышения эффективности отрасли.

Однако сокращение количества коек и перераспределение ресурсов в дневные стационары в любом случае не должно привести к ухудшению условий оказания медицинской помощи населению по сравнению с базовым вариантом (до начала реструктуризации системы). Лечение в дневном стационаре должно быть назначено тогда, когда оно замещает аналогичный набор простых медицинских услуг или повторяет стандартную медицинскую технологию, применяемую в стационаре.

Экономический эффект от использования альтернативных технологий может рассматриваться как позитивное достижение лишь при условии соблюдения медицинских, правовых и организационных принципов оказания медицинской помощи населению.

Кроме того, несмотря на очевидные преимущества практики дневных стационаров, их широкое распространение затруднено в условиях сельской местности, прежде всего, в силу неразвитости дорожной инфраструктуры Вологодской области, значительно ограничивающей возможности для переезда жителей отдаленных сельских поселений в районные центры и города для временного пребывания в стенах дневного стационара. Поэтому сегодня СЗТ целесообразно использовать в условиях городов и крупных районных центров.

Рамки настоящего исследования были изначально ограничены рассмотрением вопросов сугубо утилитарного характера, поэтому такие вопросы, как особенности внедрения и функционирования дневных стационаров и пути совершенствования практики стационарозамещающих технологий в условиях регионального здравоохранения, а также достижение социального эффекта СЗТ, имеющие немаловажное значение, не были затронуты.

Эти вопросы ускользают из сферы внимания исследователя при анализе экономического эффекта, достигаемого за счет внедрения новых механизмов оказания медицинских услуг. В частности, остается неясным, насколько обостряется традиционное, именуемое центральным, противоречие экономики здравоохранения – дихотомия между требованиями эффективности и справедливости, в отношении использования СЗТ в условиях современной России, и не повлечет ли реструктуризация ограничения доступности медицинской помощи для населения.

На эти вопросы невозможно ответить без анализа тех условий, в которые поставлен современный россиянин, потенциальный клиент отечественного здравоохранения, а также более детального изучения всех аспектов реформаторских изменений, реализуемых в социальной сфере.

1. Аналитический обзор зарубежного и отечественного опыта реформирования и управления системой здравоохранения: материалы конференции, Новосибирск, ноябрь 2002 г. /Администрация Новосибирской области.

2. Здравоохранение в России. 2007: стат. сб. /Росстат. – М., 2007.

3. Информационный бюллетень / ТФ ОМС Вологодской области, 2005, 2007, 2008.

4. Кайгородова, Т.В. Реструктуризация стационарной помощи / Т.В. Кайгородова // Информ. бюллетень для руководителей здравоохранения. –2006. – № 21. – Сент.

5. Моссэ, Ф. Экономика больничной системы (сложная проблема привлечения к участию) / Ф. Моссэ // Управление здравоохранением. – 2004. – № 13.– С. 61.

6. Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 1997 и 2007 г.: стат. сб. – Вологда, 2008.

7. Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос [и др.]: пер. с англ. – М: Весь Мир, 2002. – 320 с.

8. Столбова, М.В. Фармакоэкономический анализ стационарозамещающих технологий / М.В. Столбова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. – № 3. – 56 с.

9. Шишкин, С.В. Экономика социальной сферы /С.В. Шишкин. – М.: ГУ-ВШЭ, 2003. – С. 367.

10. Drummond, M.F. Methos for the Economic Evaluation of Health Care Programmes (Oxford Medical Publications). – 2 nd. ed. / M.F. Drummond, B. O’Brrien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance. – Oxford Univercity Press, 1997. P. 131–135.

11. Методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Протокол № 1 от 18 июля 2007 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.primorsky.ru/files/5584.doc.

12. Мовчан, К.А. Методики расчета эффективности медицинских технологий в здравоохранении / К. А. Мовчан и др.; Министерство здравоохранения Республики Беларусь [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.med.by/metod/pdf/159-1203.pdf

13. Понятие и сущность создания перспективной сети лечебно-медицинских организаций [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://expert-g.ru

14. Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ: база данных [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru/

Р.Ю. Селименков

Оценка конкурентоспособности регионального лесного комплекса[17]

Селименков Роман Юрьевич – аспирант ВНКЦ ЦЭМИ РАН

В постсоветский период функционирования региональный лесной комплекс по ряду объективных и субъективных причин утратил системную целостность, следствием чего явилось разрушение технологических связей (цепочек) между отраслями и производствами. В настоящее время нарастающая фрагментарность лесного сектора стала одной из основных причин снижения темпов роста эффективности лесопромышленного производства, привела к стагнации объемов лесозаготовок, тормозит развитие конкурентных преимуществ и приток инвестиций в отрасль. В лесном комплексе проявляются признаки системного кризиса.

Вместе с тем глобализация экономики, ужесточая конкуренцию между агентами региональных, страновых и мировых рынков, актуализирует проблему повышения конкурентоспособности регионального лесного комплекса.

Целью работы является оценка конкурентоспособности регионального лесного комплекса и обоснование направлений ее повышения.

В соответствии с поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

1. Проанализировать уровень использования конкурентных преимуществ лесным комплексом Вологодской области.

2. Оценить конкурентоспособность регионального лесного комплекса.

3. Разработать основные направления повышения конкурентоспособности лесного комплекса региона.

Лесной комплекс является сложной социально-экономической системой, степень конкурентоспособности которой формируется под влиянием, с одной стороны, внешних конкурентных преимуществ, а с другой – внутренних конкурентных ценностей.

В период рыночных преобразований в лесном комплексе наблюдался системный спад, а после дефолта 1998 г. наметилась устойчивая тенденция роста.

Однако в последние годы темпы роста замедлились и не удалось достичь дореформенного уровня по основным видам продукции (табл. 1).

В условиях усиления конкуренции перед предприятиями лесного комплекса области стоит задача повышения конкурентоспособности. А внутренние резервы для этого имеются – уровень их пока остается низким.

Во-первых, хотя расчетная лесосека Вологодской области позволяет ежегодно вырубать 25,1 млн. куб. м древесины, используется она только наполовину: в 2007 г. заготовлено 12,4 млн. куб. м (49,4 %). Освоению лесосырьевой базы и разработке новых лесных массивов препятствует недостаточно развитая инфраструктура лесовозных дорог, отсутствие мощностей по переработке лиственной древесины (особенно характерно для восточных районов). Так, протяженность лесных дорог в Вологодской области составляет 3,3 км на одну тысячу гектаров лесных земель, в то время как в странах Западной Европы и Северной Америки этот показатель достигает 10–45 км.

Таблица 1. Динамика объемов производства основных видов продукции лесного комплекса Вологодской области

Во-вторых, недостаточно развиты мощности по глубокой переработке древесины. Товарность одного кубического метра вывезенной древесины составила в 2007 г. всего 65 долларов США. (для сравнения: в Финляндии она равна 500 долл./куб. м). В то же время базовый индекс товарности (126,8 %) превышает индекс физических объемов (124,2 %) лишь на 2,6 процентных пункта (табл. 2).

В-третьих, неоптимальной остается отраслевая структура лесного комплекса (рис. 1).

В 2007 году доля перерабатывающих производств в объеме выпуска продукции составила 64,4 %, а удельный вес лесозаготовительной деятельности – 35,6 %. В то время как уровень лесозаготовок в развитых лесопромышленных странах не превышает 20 % общего объема производства лесопродукции.

Таблица 2. Динамика производства лесобумажной продукции в ЛПК Вологодской области

Рисунок 1. Динамика отраслевой структуры ЛПК Вологодской области, %

В-четвертых, не полностью, а частично используются резервы роста производительности труда (табл. 3).

За последние пять лет рост производительности труда одного работника в год составлял 16,6 %, из них почти 13 % обусловлено повышением цен на лесобумажную продукцию. Вместе с тем среднегодовой темп увеличения заработной платы в целом по ЛПК опережает среднегодовой темп роста производительности труда на 5,1 % (13 % – в лесозаготовке, 0,1 % – в деревообработке, 3,5 % – в целлюлозно-бумажном производстве). Одной из главных причин этого является низкая оснащенность комплекса новыми технологиями и техникой.

В-пятых, в лесном комплексе высок физический и моральный износ основных фондов. По видам экономической деятельности он составляет: 52,4 % – в лесозаготовке; 31,0 % – в обработке древесины и производстве изделий из дерева. В целлюлозно-бумажном производстве износ достигает критической отметки – 83,4 %. Кроме того, уровень использования производственных мощностей по выпуску продукции глубокой химической переработки не превышает 30 %. Современное состояние и качество основных производственных фондов, а также уровень их использования оказывают негативное влияние на производительность труда.