5. Возможности скрининга рака шейки матки

Система профилактики и снижения заболеваемости раком шейки матки состоит из двух этапов: первый – предупреждение факторов риска и вакцинопрофилактика, второй – разработка и внедрение полноценных скрининговых программ. Основными требованиями к скрининговым программам являются доступность, невысокая стоимость, достаточная чувствительность и специфичность, неинвазивность и безопасность. Следовательно, выбор скрининговых программ зависит от объема финансирования, уровня подготовки вовлеченного медицинского персонала, численности включенных в эти программы женщин, возможности применения новых технологий [25, 26]. Примером организованного цитологического скрининга могут служить некоторые европейские страны (Великобритания, Финляндия и др.), где имеется популяционная база данных всех женщин, обращавшихся по различным причинам к врачам общей практики. Из офиса семейного врача зарегистрированная в базе данных женщина получает уведомление с приглашением принять участие в очередном этапе скрининга [16]. Взятие материала для цитологического скрининга осуществляется специально обученным средним персоналом. Цитологическое исследование в рамках скрининговых программ выполняют высококвалифицированные специалисты, имеющие большой опыт работы в данной области. В результате исследования выдается цитологическое заключение, а в случаях выявления отклонений от нормы проводится подбор рекомендаций по дальнейшей тактике ведения, что позволяет избежать потери времени и увеличить эффективность лечения.

В нашей стране скрининг носит, в основном, добровольный характер (проводится при обращении). До последнего времени не были уточнены требования к организации скрининга: стартовый возраст для начала скрининга колебался между 18 и 35 годами, а временные промежутки повторного обследования – от 1 года до 5 лет. Специальной рабочей группой ведущих специалистов в области цервикальной патологии в 2007 году разработаны следующие рекомендации для проведения скрининговых программ в России [10, 13]:

• стартовый возраст для начала скрининга – 25 лет;

• проведение скрининга в возрасте старше 65 лет считать нецелесообразным (при условии адекватного скрининга с отрицательными результатами до этого возраста);

• интервалы при проведении скрининга – каждые 3 года в возрасте моложе 50 лет и каждые 5 лет в возрасте 50–65 лет.

Нужно еще раз отметить, что данные рекомендации не могут применяться в группе женщин, имеющих факторы риска развития рака шейки матки или положительные результаты предыдущего этапа скрининга.

В настоящее время известно, что ведущим фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). В 99,7 % биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру, как при плоскоклеточных карциномах, так и при аденокарциномах, были обнаружены высокоонкогенные типы ВПЧ.

Кофакторами, повышающими как риск инфицирования ВПЧ, так и вероятность развития персистирующей формы ПВИ, считаются:

• курение;

• наследственная предрасположенность (полиморфизм кодона 72р53 – гена, подавляющего рост опухоли);

• ранний сексуальный дебют;

• длительный (более 5 лет) прием комбинированных оральных контрацептивов;

• инфекции, передаваемые половым путем (а именно хламидиоз, гонорея, генитальный герпес);

• многократные роды (три и более);

• состояния иммунодефицита (СПИД, прием цитостатиков, кортикостероидов).

Эпидемиологические исследования показали, что рак шейки матки может вызываться 18 типами вирусов, из которых наиболее часто (в 94–98 % случае рака шейки матки) встречаются следующие генотипы: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Таким образом, традиционное ранее обследование на папилломавирусы только 16 и 18 типов обладает невысокой диагностической чувствительностью (не более 72–75 %).

Накопленные данные позволили рассматривать обследование на папилломавирусную инфекцию (ПВИ) как важнейшую составляющую скрининга и профилактики рака шейки матки [25]. Результаты многочисленных исследований показали, что чувствительность ВПЧ-теста (88-100 %) превышает чувствительность цитологического исследования (68–86 %), но специфичность его (68–97 %)) несколько меньше специфичности цитологического исследования (86-100 %) [35]. При этом чувствительность и прогностическая значимость отрицательного результата ВПЧ-теста в сочетании с отрицательными результатами цитологического исследования приближается к 100 %.

В то же время, в регионах, где с успехом применяется цитологический скрининг, тест на ВПЧ не включают в эту программу из-за его низкой прогностической значимости, особенно у молодых женщин (моложе 30 лет), что обусловлено высокой частотой инфицирования и транзиторным характером инфекции в этой возрастной группе. Существуют ограничения по возрасту первого скринингового исследования с использованием ВПЧ-теста: проведение тестирования не ранее 25–30 лет либо через 7-10 лет после начала половой жизни [12]. Одним из аргументов сторонников включения ВПЧ-теста в программы скрининга является возможность увеличения интервала скрининга у пациенток с отрицательными результатами ВПЧ-теста и цитологического исследования. Пациенткам с отрицательным результатом цитологического исследования и положительным ВПЧ-тестом рекомендуется повторить оба теста через 6-12 мес. Если при повторном обследовании результат какого-либо теста окажется положительным, показано проведение кольпоскопии.