Согласно современной международной классификации головных болей от 1988 г., о которой было уже сказано выше, в настоящее время выделяют 2 основные формы мигрени. Это мигрень без ауры (т. е. простая, обычная мигрень), которой страдают около 80 % больных, и мигрень с аурой, или классическая, ассоциированная мигрень, возникающая только у 15 % взрослых больных.

Существует несколько других, более редких типов мигрени, которыми в совокупности страдает 5 % больных. Это базилярная, гемиплегическая, офтальмоплегическая, ретинальная и посттравматическая мигрень.

Критерии диагностики мигрени были определены Международным обществом по изучению головной боли в 1988 г.

1. Приступообразность головной боли.

2. Длительность приступа от 4 до 72 ч.

3. Головная боль имеет по крайней мере две характеристики из следующих:

1) преимущественно односторонняя локализация, чередование сторон, реже – двусторонняя;

2) пульсирующий характер;

3) средняя или значительная интенсивность головной боли (нарушает повседневную деятельность);

4) усиление при физической нагрузке.

4. Наличие хотя бы одного сопровождающего симптома:

1) тошнота;

2) рвота;

3) фонофобия (повышенная чувствительность к разнообразным звукам даже нормальной интенсивности);

4) фотофобия (т. е. светобоязнь).

Для постановки диагноза мигрени без ауры в прошлом должно быть не менее 5 приступов, отвечающих перечисленным критериям. Для мигрени с аурой должно быть не менее 2 приступов, соответствующих этим критериям.

Мигрень без ауры проявляется приступами головной боли, которая соответствует вышеперечисленным критериям. Это наиболее частая форма, она наблюдается в 80 % случаев. При мигрени с аурой болевую атаку предваряет мигреневая аура. Аурой называют комплекс неспецифических неврологических симптомов, предшествующих приступу боли или возникающих на высоте боли. Неврологическая симптоматика, сопровождающая мигреневую ауру, может наблюдаться и при других заболеваниях, причем не только нервной системы. Важнейшее значение при диагностике имеют повторяемость мигреневой ауры, ее временные характеристики, сочетание с типичными мигреневыми головными болями и семейная отягощенность по мигрени.

Для мигрени с аурой характерны:

1) полная обратимость симптомов ауры;

2) длительность симптомов не должна длиться более 60 мин;

3) длительность светлого (т. е. бессимптомного) промежутка между аурой и головной болью должна быть не более 60 мин.

В зависимости от характера неврологических симптомов, возникающих во время ауры, выделяют несколько форм:

1) офтальмическую (классическую);

2) офтальмическую (классическую);

3) ретинальную;

4) офтальмоплегическую;

5) гемипаретическую;

6) мозжечковую;

7) вестибулярную;

8) базилярную;

9) синкопальную.

Чаще других возникает офтальмическая форма, для которой характерно мелькание ярких зрительных образов в правом или левом поле зрения, возможно с последующим их выпадением.

При глазной (офтальмической) форме появляются расстройства зрения. В результате спазма сосудов мозга, и в частности задней мозговой артерии, возникает выпадение половин полей зрения или перед глазами появляются яркие светящиеся точки, линии (нередко ломаные). Кроме зрительных расстройств, могут быть затруднения речи, нарушения мышления, трудность концентрации внимания и т. п. Эти нарушения получили название ауры. Она длится от 5 до 30 мин, а затем возникает боль в какой-либо области головы, чаще лобной, иногда в височной, реже – в затылочной. У некоторых больных боль появляется над глазами, в челюстях и даже в спине. Боль распространяется на всю половину головы. Может возникнуть тошнота и даже рвота. Боль достигает максимума в период от 30 мин до 1 ч и держится не более 6 ч. Для глазной формы мигрени характерна локализация боли в лобно-глазничной области. Затем присоединяется боль в затылочной или височно-затылочной области.

Наиболее грозной формой мигрени с аурой является базилярная, или синкопальная, мигрень. Эта форма возникает чаще у девочек в пубертатном периоде. Неврологические симптомы обусловлены вовлечением в патологический процесс основного сосудистого бассейна, участвующего в кровоснабжении головного мозга. Возникают шум в ушах, головокружение, необычные ощущения в конечностях (мурашки, покалывание, пощипывание и др.), могут быть яркие зрительные вспышки.

Особой формой мигрени является вегетативная, или паническая, мигрень, выделенная в 1995 г. При этой форме мигреневая атака сочетается с ярко выраженной паникой. Заболевание возникает у пациентов с нарушениями тревожно-депрессивного характера. Приступ начинается с типичной мигреневой атаки, он провоцирует возникновение страха (паники); появляются учащенное сердцебиение (тахикардия), одышка (учащенное дыхание), возможны подъем артериального давления, появление озноба, общей слабости, увеличивается частота мочеиспусканий. Паническую мигрень диагностируют при наличии трех или более симптомов, ассоциированных с паникой, при любом их сочетании. Панико-ассоциированные симптомы являются «вторичными» по времени возникновения по отношению к головной боли. Головная боль при этой форме мигрени полностью соответствует определению и диагностическим критериям мигреневого приступа. Распространенность «панической» мигрени среди других ее клинических форм составляет около 10 %.

Основной в клинической картине болезни является приступообразно возникающая головная боль сосудистого механизма развития.

Обычно в приступе мигрени можно выделить три стадии.

В первой стадии наблюдается спазм сосудов головного мозга. Он проявляется бледностью лица. Первая фаза: продромальная (встречается в 50–70 % случаев), т. е. фаза, предшествующая основным клиническим проявлениям мигрени, наблюдается при всех формах мигрени в виде изменения эмоционального состояния, работоспособности и т. д. При мигрени с аурой проявления зависят от типа ауры, который связан с сосудистым бассейном (см. выше). Вследствие этого спазма возникает и головная боль. Эта стадия непродолжительна, но в течение ее происходит освобождение из клеток крови особых веществ, которые увеличивают проницаемость капилляра. В результате этого происходит выход из сосудистого русла особых клеточных гормонов. Воздействуя на рецепторы стенок артерий, эти вещества снижают порог чувствительности к боли. Затем выделившиеся вещества выводятся почками и содержание их в крови резко уменьшается. Это приводит к тому, что тонус артерий мозга понижается, а спазм капилляров остается. В результате этого возникает расширение артериальных сосудов головы.

Лицо краснеет, и появляется головная боль вследствие расширения сосудов – наступает 2-я стадия, во время которой развертывается головная боль со всеми ее особенностями и сопровождающими симптомами. Она длится несколько часов, постепенно стихая.

Третья стадия – послеприступный период. Он характеризуется постепенным уменьшением головной боли, чувством тяжести в голове, вялостью, разбитостью, сонливостью и обусловлен биохимическими изменениями, происходящими в организме во время приступа. У некоторых пациентов в послеприступный период возникают эмоциональная активация, эйфория. Приступ может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток, в среднем длится 6–18 ч.

Приступы мигрени могут появляться в любое время дня, но, как правило, начинаются с утра. Обычно перед приступом отмечаются определенные предвестники: повышенная раздражительность, нервозность, ощущение несуществующих запахов. Описанные проявления головной боли характерны для обыкновенной формы мигрени.

Как уже говорилось, картина заболевания имеет свои особенности. Боль при мигрени жестокая, часто пульсирующего характера. Свои ощущения больные описывают очень красочно, образно. Они отмечают, что боль как будто распирает какой-то участок головы, преимущественно лобную область и глаза, появляется ощущение нарыва или какого-то «шевеления» в голове и т. п.

Во время приступа лицо больного бледнеет или краснеет вследствие сужения или расширения артерий головы. На высоте головной боли появляются тошнота, иногда рвота, неприятные ощущения в области сердца, обостряется восприятие внешних раздражителей; больные не переносят света, шума, просят затемнить комнату, разговаривать шепотом и т. п.

Приступ продолжается несколько часов, затем боль постепенно уменьшается. Если больному удается заснуть, то он просыпается уже без головной боли, хотя могут отмечаться общая слабость, недомогание.

Вне приступа больные чувствуют себя обычно совершенно здоровыми и у них не удается выявить никаких признаков заболевания.

Мигрень у женщин очень хорошо описана авторами в художественной литературе. В романе «Мастер и Маргарита» М. Булгаков с большой детализацией и точностью описал приступ мигрени и его предвестники (ауру) у мужчины. У одного из персонажей романа Понтия Пилата, прокуратора Иудеи, приступ начинался с ощущения воображаемого запаха розового масла: «…все теперь предвещало нехороший день, так как запах начал преследовать прокуратора с рассвета… Прокуратору казалось, что розовый запах источают кипарисы и пальмы в саду, что к запаху кожаного снаряжения и пота от конвоя примешивается проклятая розовая струя». Он чувствует все тот же запах розового масла в запахе приготовляемого обеда. Угроза развития припадка вызывает тревожно-мнительное состояние у Понтия Пилата. Боль страшит его. Прокуратор восклицает: «О боги, боги, за что вы наказываете меня? Да, нет сомнения, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь… гемикрания, при которой болит полголовы… от нее нет средств, нет никакого спасения… попробую не двигать головой…» Понтий Пилат оставляет все дела, он мечтает только о том, чтобы уйти из колоннады в глубь дворца, затемнить комнату, повалиться на ложе, потребовать холодной воды, жалобным голосом позвать собаку Банга, пожаловаться ей на гемикранию. В больной голове прокуратора возникает даже мысль о яде. Окружающие, зная характер течения мигрени, говорят Понтию Пилату: «…мучения твои сейчас кончатся, боль пройдет».

Следует отметить, что, несмотря на общую схему развития головной боли при мигрени, она имеет индивидуальные особенности у разных людей. Как указывал крупный ученый XIX в. француз Лаборокк, при мигрени «каждый страдает на свой манер».

Каковы же причины мигрени? Хотя мигрень известна очень давно, окончательно ее причины до настоящего времени не установлены. Исследования показали, что приступы мигрени обусловлены изменением тонуса внечерепных и внутричерепных сосудов. Примерно в 70 % случаев выявляется связь между мигренью у родителей (чаще у матери) и у детей, причем наследуется не болезнь, а предрасположенность к ней. Считается, что 60 % случаев заболевания возникают до 20-летнего возраста. Почти в 90 % наблюдений болезнь развивается в возрасте до 30 лет. Она может возникать и в другие возрастные периоды. Известны случаи мигрени у 1–3-летних детей. Очень часто приступы мигрени приходятся на время появления первых менструаций (более 70 % случаев). Дети, предрасположенные к мигрени, отличаются тонким душевным складом, критически осмысливают каждый свой шаг, не допускают действий, которые могли бы послужить поводом для окружающих плохо о них думать, болезненно реагируют на каждое замечание, обидчивы, педантичны.

Больные мигренью также чувствительны к изменениям погоды. Изменения атмосферного давления от 6 до 8 мм рт. ст. вызывают у них чувство тяжести в голове, перемену настроения, головную боль. У больных часто отмечаются аллергические реакции.

В развитии мигреневого приступа имеют значение как факторы окружающей среды, так и внутренние факторы организма (состояние гормональной системы и т. п.).

Провоцирующими моментами обычно являются перегревание на солнце, изменение атмосферного давления, пребывание в душном, плохо проветриваемом помещении, нарушение режима труда и отдыха, эндокринные сдвиги в организме (менструация, беременность), действие сильных внешних раздражителей (шум, яркий свет), сильное чувство голода, физическое переутомление, особенно сверхсильные и сочетающиеся с эмоциональным стрессом нагрузки, заболевания внутренних органов. Нерегулярные приемы пищи (голодание) или употребление некоторых пищевых продуктов могут инициировать болевой мигреневый приступ у лиц, страдающих мигренью. Примерно 25 % больных связывают возникновение приступа с употреблением пищи, богатой аминокислотой тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, некоторые виды рыбы и мяса, в частности свинина, грибы, крабы, копчености и т. д.). Аминокислота тирамин связывает фермент моноаминооксидазу и вызывает изменения сосудистого тонуса (ангиоспазм). Кроме того, тирамин конкурирует с предшественником серотонина – триптофаном, препятствуя его поступлению в нервные клетки и снижая, таким образом, синтез серотонина в центральной нервной системе. Провокаторами мигреневого приступа являются также алкоголь (особенно красное вино, пиво, шампанское), курение, наркотические препараты.

Отклонения от привычной формулы сна могут учащать приступы мигрени. Провоцирующим фактором в этом случае может быть как недосыпание, так и избыточный сон. Больные, которым во время приступа удается заснуть, купируют таким образом головную боль. Проведенные учеными специальные исследования показали, что имеется так называемая мигрень сна, когда приступ возникает во время ночного сна, а именно в самой активной фазе сна – быстром сне. В эту фазу человек видит сновидения, что сопровождается активацией вегетативных параметров, биохимическими и гормональными сдвигами. Мигрень бодрствования также возникает в самой активной стадии бодрствования – напряженном бодрствовании. Более чем у половины больных наблюдается мигрень как во сне, так и бодрствовании.

Играют роль и условно-рефлекторные факторы: приступы возникают при попадании больного в определенное место в одно и то же время, при стечении определенных обстоятельств, при которых раньше наступали приступы головной боли.

Головную боль могут вызвать чувство тревоги, страх, испуг. Это можно видеть на следующем примере. У больной, у которой мигренью страдали мать и сестра, приступ болезни развился в возрасте 21 года после того, как на нее набросилась собака. Возникла боль в правой половине головы, затем боли стали появляться 2–3 раза в год без всякой внешней причины, а через 5 лет после новой психической травмы (смерть близкого человека) стали отмечаться ежемесячно, совпадая по времени с первыми 2 днями менструации.

В данном наблюдении имелась предрасположенность к болезни, но она не проявлялась до определенного времени, и психическая травма (испуг) спровоцировала развитие заболевания.

В ряде случаев причину развития приступа установить не удается.