У эндогенных больных с синдромом кардиофобии назначение одного антидепрессанта недостаточно, поскольку в структуре синдрома имеются ипохондрические, сенестопатические и деперсонализационные расстройства. Терапевтический эффект достигается назначением мягких нейролептиков – этаперазина, эглонила и сонапакса в индивидуально подобранной, как правило, небольшой дозе.

Нормализация вегетативной регуляции является важным звеном в терапевтическом комплексе при кардиофобическом синдроме. Наличие в клинической картине расстройства признаков вегетативной дисфункции определяет использование препаратов из группы бета-адреноблокаторов. Предпочтительно назначение тразикора, неселективного бета-блокатора с собственной симпатомиметической активностью, благодаря которой этот препарат, в отличие от анаприлина, не вызывает резкого уменьшения частоты сердечных сокращений и снижения артериального давления.

При выявлении признаков функционально-органической недостаточности мезо-диэнцефальной области и других отделов головного мозга пациентам с кардиофобией показаны Финлепсин® и Пантогам®.

С учетом роли аффективных нарушений как фактора дезадаптации, у больных с кардиофобическим синдромом основной целью профилактических мероприятий является стабилизация состояния. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина позволяет значительно улучшить показатели социального функционирования и качество жизни этих больных.

г) Бронхиальная астма

Психодинамическим фактором, вызывающим бронхиальную астму, считают сильную бессознательную потребность в защите и ласке со стороны доминирующей персоны (обычно матери). Heim et al. (1970) характеризуют этих больных как боязливых с истерическими или ипохондрическими чертами характера персон. Психотерапия может быть телесно ориентированной, поведенческой, преимущественно групповой, для преодоления конфликта между выраженными тенденциями зависимости и защиты по отношению к врачу.

Психофармакотерапия должна быть направлена на устранение ведущей симптоматики – депрессии или тревоги, для облегчения проводимой психотерапии.

д) Пептическая язва

Согласно психодинамической теории хроническая фрустрация при выраженной потребности в зависимости формирует бессознательный конфликт, перерастающий в интенсивную орально рецептивную потребность в зависимости, заботе и ласке. Психотерапия в этих случаях должна быть направлена на разрешение конфликта, связанного с зависимостью больного. Предпочтительны поведенческая и релаксационная терапия. Медикаментозная терапия преследует своей целью смягчение стресса и тревоги, преодоление «послестрессовой психосоматической беззащитности» (Марилов В.В.,1993).

е) Язвенный колит

В соответствии с психодинамической теорией, конфликтной ключевой констелляцией при язвенных колитах является неспособность пациента выполнить обязательство к ключевой фигуре своей зависимости, что вызывает орально агрессивные ощущения. Основные переживания пациента при язвенном колите – это вина и тревога, которые отвергаются. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом такие черты, как инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированная агрессия. Задачей долгосрочной психотерапии при язвенном колите является выстраивание стабильных объектных отношений, укрепление «Я» и самоуважение. Психофармакотерапия направлена на устранение депрессии (чаще дистимического расстройства) и тревоги. Предпочтительны обратимые ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид-аурорикс, бефол) или тианептин (Коаксил®) – анксиолитический рединамизирующий антидепрессант.

ж) Болезни опорно-двигательного аппарата

Психосоматические связи установлены при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Тесная связь мышечного тонуса с межличностной коммуникацией показаны в работах de Ajuriaguerra (1966), который говорит о «тоническом диалоге». Schild (1972–1973) показал, что на течение и экзацербацию дисковых грыж оказывают влияния актуальные психические конфликты пациентов. Частыми психическими расстройствами при болях в спине являются страх и вытесненная агрессия. Weintraub (1973) выделил «психосоматические псевдовертеброгенные синдромы»:

? боли в шейном отделе – эмоционально затрудненное самоутверждение, упрямство;

? боли в спине – печаль, отчаяние, малодушие, прямая компенсаторная осанка;

? боли в пояснице – психическая перегрузка, фрустрация, нарушение сексуальности.

Психотерапия при болезнях опорно-двигательного аппарата должна быть направлена на разрешение основного конфликта. Полезна поведенческая терапия в группе, позволяющая улучшить коммуникационные навыки. Психофармакотерапия подбирается в соответствии с доминирующим психопатологическим синдромом. Чаще используются транквилизаторы, обладающие релаксационным и противотревожным действием (Рудотель®).

з) Кожные заболевания

Кожные проявления тесно связаны с эмоциональными факторами. Чаще всего это репрессированные гнев и тревога. Зуд – агрессия направленная против самого себя. Показана телесно ориентированная психотерапия и аутотренинг. Из медикаментов предпочтителен коаксил – анксиолитический антидепрессант или альпрозалам – транквилизатор с антидепрессивным эффектом.

5. В МКБ-10 выделены в отдельные группу соматоформные расстройства (F45), главным признаком которых является «повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики».

Соматизированное расстройство (F45.0), коморбидное тревоге и депрессии, что обусловливает назначение анксиолитиков и антидепрессантов.

Ипохондрическое расстройство (F45.2), главным отличием которого является наличие постоянных идей о существовании одного или более соматических заболеваний. Фармакотерапия при ипохондрическом расстройстве предполагает назначение мягких нейролептиков типа сонапакса, эглонила, этаперазина в малых дозировках.

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3) совпадает по своему описанию с «системными неврозами» и требует соответствующего симптоматике лечения.

Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4), помимо описанных выше болей в спине, объединяет головную боль и боли в других частях тела.

Психосоматические боли являются вегетативными реакциями на сознательные и бессознательные конфликты. При болевых соматоформных расстройствах задачей психотерапии является снижение влияния конфликтов и стрессов на пациента. Психофармакотерапия включает анксиолитики и антидепрессанты. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что у больных с хроническим идиопатическим болевым синдромом обнаруживаются признаки скрытой депрессии и алексетимии, что оправдывает применение тимоаналептической терапии при этих расстройствах. Антидепрессанты оказывают антикоциптивный эффект по трем основным механизмам:

? редуцируют депрессию;

? потенцируют действие эндогенных и экзогенных опиатных пептидов;

? в силу собственных анальгезирующих свойств.

Применение антидепрессантов эффективно у 50–75 % больных с хроническими болевыми синдромами. При этом наилучшие результаты достигаются при применении трициклических антидепрессантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, золофт) также в два раза превосходят плацебо-эффект и имеют значительно меньше побочных эффектов, нежели трициклические антидепрессанты.

В структуре соматогенных психических расстройств депрессии занимают значительное место. Еще в 1957 году P.Kielholz описал «депрессию истощения», занимающую промежуточное место между невротической и реактивной депрессиями. P.Kielholz рассматривал ее как постепенно развивающуюся форму декомпенсации эмоциональной сферы личности. Феноменологически «депрессия истощения» сходна с клинической картиной «неврастении».

При органических депрессиях, которые встречаются при церебральном атеросклерозе, сенильной деменции, последствиях черепно-мозговой травмы и других заболеваниях, лечение состоит в назначении нейрометаболических стимуляторов (Пирацетам, Аминалон, Пиридитол, Фенибут). Выбор антидепрессантов осуществляется с осторожностью, с предпочтением тех, которые хорошо переносятся (малые антидепрессанты): Азафен, Миансерин, Тразидон; обратимые ингибиторы МАО: Пиразидол, Бефол, Моклобемид; селективные серотонинергические антидепрессанты (Флуоксетин, Золофт, Сертралин).

При симптоматических депрессиях, возникающих при гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, уремии, гипоксии, сердечно-сосудистых заболеваниях, гепатите, циррозе печени и других состояниях, терапия должна быть максимально щадящей. Препаратами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина и переходные препараты (гептрал, альпрозалам). Важное значение имеет применение нелекарственных методов терапии, таких как фитотерапия, гомеопатия, антигомотоксикология, лазеротерапия, эфферентная терапия сорбентами, нормобарическая гипоксия, разгрузочно-диетическая терапия и других.

В последнее время среди врачей общей медицинской практики популярен диагноз «синдром хронической усталости». В классической психиатрии «усталость» описывалась в виде психопатологического неспецифического астенического синдрома. Астенический синдром — состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивости настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Характерны аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, раздражительная слабость, сочетающая в себе повышенную возбудимость и быстро наступающее бессилие, а также повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, резким запахам, прикосновению или их непереносимость. Часты головные боли и расстройства сна в виде постоянной сонливости или упорной бессонницы, разнообразные вегетативные нарушения. Также типично изменение самочувствия в зависимости от изменений барометрического давления, жары или иных климатических факторов с усилением утомляемости, раздражительной слабости, гиперестезии.

Астенический синдром развивается исподволь. Первыми его проявлениями часто бывают повышенная утомляемость и раздражительность наряду с постоянным стремлением к деятельности даже в обстановке, благоприятной для отдыха – «усталость, не ищущая покоя». В тяжелых случаях этот синдром может сопровождаться аспонтанностью, пассивностью и апатией.

Астенический синдром необходимо отличать от нерезко выраженных депрессивных состояний, проявляющихся не столько пониженным настроением и витальностью аффекта, сколько субъективным ощущением слабости, вялости, безразличия к окружающему, недомогания.

Астенический синдром может быть следствием различных соматических болезней, интоксикаций, органических заболеваний головного мозга, а также шизофрении. Его особенности в значительной степени зависят от этиологии. Астенический синдром после соматических заболеваний проявляется так называемой эмоционально-гиперестетической слабостью, при которой повышенная утомляемость и истощаемость сочетаются с непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, а также гиперестезией. Как последствие черепно-мозговой травмы, астенический синдром проявляется раздражительной слабостью, аффективной лабильностью, ментизмом, головными болями и вегетативными нарушениями. В инициальном периоде гипертонической болезни астенический синдром принимает вид «усталости, не ищущей покоя». При атеросклерозе резко выражена утомляемость и аффективная лабильность – больной легко переходит от сниженного настроения со слезливостью к благодушию и эйфории. При сифилисе мозга отмечаются взрывчатость, расстройства сна, упорные головные боли. Прогрессивному параличу свойственно сочетание повышенной утомляемости с явлениями обнубиляции. При эндокринопатиях – повышенная утомляемость, вялость, лабильность аффекта и расстройства в сфере влечений. При астеническом синдроме в течение шизофрении преобладает психическая истощаемость, она несоразмерна с умственным напряжением. Эти расстройства сочетаются с вялостью и снижением активности. При тщательном клиническом обследовании и наблюдении в динамике при шизофрении выявляются основные симптомы: нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность, которые перекрываются негативными симптомами – алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (четыре+шесть А).

Психоэндокринные расстройства у женщин, как проблема психосоматической медицины

Тесная связь нервной и эндокринной систем обусловливает высокую частоту психических нарушений при заболеваниях у женщин, связанных с генеративной функцией. В.Д. Менделевич (1996) вслед за проф. А.Н. Молоховым (1962) предлагает выделить раздел психиатрии – «гинекологическая психиатрия». К задачам гинекологической психиатрии относится изучение особенностей психических расстройств у женщин, страдающих гинекологическими заболеваниями. Научные представления о происхождении психических расстройств при гинекологической патологии сложились в подавляющем большинстве случаев под влиянием соматопсихических, чаще всего «эндокринопсихических» концепций. Однако психодинамический подход зарубежных ученых и отечественные исследования последних лет свидетельствуют о том, что соматоцентристские концепции происхождения психических расстройств при гинекологической патологии не всегда объясняют возникающие психические расстройства. Наиболее важными проблемами гинекологической психиатрии являются следующие:

• предменструальный синдром (ПМС);

• климактерический синдром;

• психические расстройства при беременности;

• психические расстройства при менструальных дисфункциях и бесплодии;

• психические расстройства после радикальных онкогинекологических операций.

Предменструальный синдром сопровождается соматическими и психическими расстройствами. Соматические расстройства при ПМС включают следующие симптомы: головные боли, мигрень; боли в суставах и мышцах, их опухание; боли в спине; повышенный аппетит, жажда, тяга к сладкому; нарушение координации движений; изменение сексульного поведения; диспепсия – запор или понос; потливость, озноб, головокружение, обмороки; охриплость голоса, фарингит; цистит, уретрит, затруднение мочеиспускания; увеличение массы тела; угри, фурункулы, сыпь и аллергические реакции; размягчение и опухание грудных желез. Психические расстройства при ПМС включают в себя следующие симптомы: потеря эмоционального самоконтроля, тревога, ухудшение памяти, пониженная способность концентрировать внимание; смущение, замкнутость, подавленное настроение, кошмарные сновидения, колебания настроения, раздражительность, утрата уверенности в себе (Новотны П.П., 1995). В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений, М.Н. Кузнецова (1980) разделяет предменструальный синдром на легкую и тяжелую формы. К легкой она относит появление 3–4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1–2 симптомов заболевания; к тяжелой – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2–5 из них резко выражены. Однако тяжесть расстройства определяется не только количеством симптомов, но и их качеством. В.Д. Менделевич (1996) к легкой форме ПМС относит астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлениям болезни. При тяжелой форме наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению, большая спаянность симптомов заболевания с личностью больных, относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудистых проявлений при ПМС не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния.

Климактерический синдром (КС) – сложное состояние с полиморфной симптоматикой, возникающее вследствие не только дефицита эстрогенов, но и нарушений адаптационных процессов в нейроэндокринной системе, происходящих под влиянием как внутренних, так и внешних факторов (Тювина Н.А., 1996).

Клиническая картина климактерического синдрома складывается из трех групп симптомов: 1) вегетативно-сосудистые, или вазомоторные нарушения – приливы жара, потливость, повышение артериального давления и его колебания, головная боль, головокружения, сердцебиение, зябкость, ознобы, чувство онемения и т. п.; 2) обменно-эндокринные – ожирение, изменение функции щитовидной железы, дисгормональная гиперплазия молочных желез, атрофия половых органов и т. д.; 3) психические нарушения, которые обязательно присутствуют в той или иной степени в структуре климактерического синдрома, а в ряде случаев являются доминирующими.

В.Д. Менделевич (1996) и др. выделяют следующие варинты психопатологических расстройств при КС: астенический вариант; сенесто-ипохондрический вариант; тревожно-депрессивный вариант; истерический вариант. Следует отличать психические нарушения при КС от психических нарушений другой этиологии. Психические нарушения являются одной из составляющих КС наряду с вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами, тогда как клиника неврозов находится в хронологической и смысловой зависимости от психической травмы. Для больных депрессивными расстройствами, в отличие от пациенток с КС, характерна наследственная отягощенность аффективными расстройствами. Характерно, что при нарастании тяжести эндогенной депрессии приливы исчезают и появляются вновь при выходе из депрессивного состояния, тогда как при климактерической депрессии депрессивная симптоматика усиливается с нарастанием тяжести вегето-сосудистых расстройств. Дифференциально-диагностическое значение имеют и расстройства сна. Для больных депрессией характерны раннее пробуждение и утрата чувства сна, а при КС – поверхностный сон с частыми пробуждениями из-за ночных приливов жара и сильной потливости. При депрессии наблюдаются снижение аппетита, потеря вкусовых ощущений, похудание, а при КС – извращение вкусовых ощущений, непереносимость определенных запахов, непреодолимое желание к употреблению некоторых продуктов питания. Кроме того, для клинической картины депрессии характерны идеи самообвинения и самоуничижения с суицидальными мыслями, тогда как при КС – ипохондрические расстройства с тревогой и страхом смерти.

Л.Н.Сидоренко (1979) и др. в своих исследованиях показали психосоматические соотношения между психическими травмами, структурой личности, особенностями психического реагирования и развитием мастопатии. Особое место в развитии нервно-психических расстройств у больных мастопатией занимают конфликтные ситуации, связанные с сексуальной неудовлетворенностью.

Таким образом, в обобщенном виде психические нарушения у женщин связанные с репродуктивной сферой, представляют собой расстройства, описанные М. Блейлером как «психоэндокринный синдром». Лечение психических расстройств, связанных с репродуктивной функцией у женщин, является трудной задачей из-за сложных нейро-соматических взаимоотношений. Из синтетических психотропных препаратов предпочтение отдается препаратам с минимальными побочными эффектами (Рудотель®, Сонапакс®, Эглонил®, Клопиксол®, Флуанксол®, Ципрамил®, Флуоксетин® и др.). Однако более физиологичным является применение гомеопатических и фитопрепаратов, действующих на организм целостно и не вызывающих осложнений.