Проблема бесплодия является актуальной во всем мире. Невозможность зачатия отмечается у 15–20 % супружеских пар. По определению ВОЗ, брак считается бесплодным, если беременность не наступает при регулярной половой жизни (не реже 4 раз в месяц) в течение года без использования контрацепции.

ВОПРОС: Я не могу забеременеть уже 2 года. Есть ребенок от первого брака. Анализы на все инфекции у нас отрицательные. Врачи говорят, что не видят причин моего бесплодия. Что делать?

ВОПРОС: У меня нерегулярный менструальный цикл, и я не могу забеременеть. Врач сказала, что анализы хорошие. Помогите!

ВОПРОС: Мне 23 года, у меня эндометриоз. Я не могу забеременеть. Лечилась дюфастоном: эффекта не вижу. А еще у мужа проблемы со спермой. Подскажите, что делать?

Что делать, если у супругов не получается зачать ребенка? Прежде чем начинать какое-либо лечение, необходимо полностью обследоваться.

1-й этап. Обследование всегда следует начинать со спермограммы. В ней определяют: объем спермы (в норме более 1 мл); общее количество сперматозоидов (в 1 мл – более 20 млн); количество активно-подвижных и нормальных по строению сперматозоидов (не менее 50 %); количество лейкоцитов (0–1 в поле зрения).

2-й этап. Исключаем эндокринную патологию у женщины, которая является второй по частоте причиной бесплодия в браке (у 30 %). Выполняем следующие мероприятия:

? ультразвуковое исследование органов малого таза (позволяет оценить функцию яичников: наличие доминантного фолликула, желтого тела, признаки произошедшей овуляции);

? измерение ректальной температуры в течение 3–6 месяцев (дает косвенную информацию об эндокринных нарушениях регуляции);

? гормональное обследование – определение концентрации в плазме крови лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, прогестерона, кортизола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпиандростерона, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), антител к микросомальной фракции тиреоцитов и тиреоглобулину.

3-й этап. Далее исключаем трубно-перитонеальное бесплодие, обусловленное нарушением проходимости маточных труб на фоне спаечного процесса в малом тазу:

? инфекционный скрининг: влагалищный мазок на флору, который позволяет оценить наличие воспаления, а также выявлять ряд возбудителей; обследование на наличие хламидий, уреаплазм, микоплазм, вирусов простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ) с методом ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) или иммуноферментного анализа (ИФА);

? УЗИ и его современные модификации: эхогистеросальпингоскопия, фертилоскопия.

4-й этап. Проведение тестов на совместимость партнеров – анализ на определение титра антиспермальных антител в слизи шейки матки (непрямой MAR-тест).

5-й этап. Лапароскопия позволяет не только окончательно установить диагноз, но и выполнить лечебные манипуляции.

Пройдя 5 этапов обследования, любая пара может понять, в чем причина бесплодия, и определиться с методами лечения. Подробно о заболеваниях, приводящих к развитию бесплодия, и методах их лечения вы можете узнать из книги «Путь здоровья». Здесь я остановлюсь лишь на некоторых из них.

По данным большинства статистических исследований, одним из наиболее частых заболеваний, приводящих к бесплодию, является эндометриоз. Его выявляют у половины пациенток с бесплодием.

Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах.

Эндометриоз занимает третье по распространенности место среди гинекологических заболеваний после миомы матки и воспалительных процессов в половых органах. Этой патологией страдает каждая десятая представительница прекрасной половины человечества, находящаяся в репродуктивном возрасте. Заболевание выявляется у 60 % женщин, в том числе юных, страдающих хроническими тазовыми болями.

Эндометриоз является одной из самых загадочных болезней и характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. Характер его протекания иногда сложно предсказать. Очаги слизистой оболочки матки могут встречаться в различных местах. Наиболее распространенным является эндометриоз половых органов:

? матки (внутренний эндометриоз – аденомиоз);

? влагалища, шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины (наружный эндометриоз);

? клетчатки позади матки (ретроцервикальный эндометриоз).

Очаги эндометрия также могут распространяться за пределы половой сферы женщины (экстрагенитальный эндометриоз) и определяться в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в послеоперационных рубцах и пр.

Наиболее яркими клиническими проявлениями генитального эндометриоза, помимо бесплодия, являются хронические тазовые боли. Они чаще отмечаются у пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ректовагинальной клетчатки. Боли усиливаются при половом акте (диспареуния), что заставляет даму избегать интимной жизни, а также во время менструации: в это время женщина фактически становится нетрудоспособной.

Для эндометриоза матки (аденомиоза) характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные нарушения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружениям, сердцебиению, стенокардии.

ВОПРОС: У меня после месячных около недели идет коричневая мазня. Месячные в умеренном количестве, но со сгустками, длятся 4 дня. Что это?

Характерным симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что в отдельных очагах патологически измененный эндометрий более чувствителен к снижению уровня гормонов. Из-за этого он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее, чем нормальный, неизмененный эндометрий.

Для некоторых форм эндометриоза может быть характерно вздутие живота, нарушение стула, дизурические проявления, обусловленные локализацией процесса.

ВОПРОС: Мне 22 года, у меня эндометриоз. Не могу забеременеть в течение уже 1 года. Мне прописали оральный контрацептив. Врач сказала, что это самое эффективное средство на сегодняшний день. Я его пила 3 месяца (4 месяца с перерывом). Сейчас я его допиваю, и будем пытаться зачать ребенка. Мне очень трудно поверить, что во мне все еще сидит болячка. Спасает то, что меня понимают и поддерживают муж и родные! Мы так мечтаем о ребенке! Откуда берется такая болезнь?

Механизмы, приводящие к формированию эндометриоза, до конца не изучены. Определенную роль в возникновении эндометриоза матки (аденомиоза) играет ежемесячная травма, наносимая ей во время менструации. После отторжения нарастающий эндометрий может прорастать глубоко – в мышечный слой матки (рис. 1, а).

Рис. 1. Механизм формирования внутреннего  и наружного эндометриоза

В последнее время в литературе появились данные об участии в развитии аденомиоза стволовых клеток, которые, как предполагают ученые, находятся в эндометрии и участвуют в его восстановлении после менструации.

Увеличивают риск развития аденомиоза внутриматочные вмешательства, в том числе аборты, особенно неоднократные, которые также являются травмой для матки. Процесс заживления раны после выскабливания может закончиться формированием аденомиоза.

Распространению эндометриоза способствует обратный заброс менструальной крови, содержащей частички слизистой оболочки матки (эндометрия), через маточные трубы в малый таз и брюшную полость (рис. 1, б—д).

Попадая в маточные трубы, ткани «заблудшего» эндометрия вызывают там рост очагов (рис. 1, б), что нарушает структуру и сократительную активность маточных труб.

Пройдя через маточные трубы и имплантируясь на брюшине (рис. 1, г), клетки эндометрия ежемесячно «менструируют», являясь источником внутреннего кровотечения.

А, как известно, кровь – хорошая среда для размножения микроорганизмов. В результате этого в брюшной полости и малом тазу возникает воспалительный процесс и формируются спайки, как следствие, возникают боли и бесплодие.

Клетки «блуждающего» эндометрия быстро «завоевывают» новые территории, закрепляясь на стенках малого таза, маточных связках, яичниках (рис. 1, в), в околоматочной клетчатке (рис. 1, д). Их ежемесячная менструалоподобная реакция вызывает присоединение воспалительного процесса. Так формируется наружный эндометриоз.

Распространение болезни в отдаленно расположенные органы происходит лимфогенным или гематогенным путем.

Особый интерес представляют исследования японских авторов (Taniguchi F. et al., 2011), которые доказали, что в развитии эндометриоза определенную роль играет нарушение процессов апоптоза (запрограммированной гибели клеток), что приводит к избыточному размножению ткани эндометрия на «чужой» территории.

Развитие эндометриоза связано с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний, в том числе щитовидной железы. «Атаки» собственных антител на яичники приводят к их дисфункции и истощению, возникновению бесплодия неясного генеза, а также эндометриоза.

Эндометриоз затрагивает всю репродуктивную систему женщины:

? изменяется функция яичников и качество ооцитов – неовулировавших яйцеклеток;

? уменьшается подвижность сперматозоидов в матке;

? нарушается взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида;

? снижается перистальтика маточных труб;

? нарушается имплантация эмбриона в матке и его развитие.

Эти процессы способствуют развитию бесплодия или спонтанной потере беременности.

ВОПРОС: Мне поставили диагноз «генитальный эндометриоз» (он же аденомиоз). Возможно ли то, что беременность и грудное вскармливание устранят это заболевание?

ВОПРОС: Как обстоят дела с эндометриозом после рождения ребенка? Мой врач утверждает, что роды помогут и у меня его больше не будет. Аргументирует тем, что во время беременности не идут месячные.

По моему горькому опыту могу сказать, что беременность абсолютно не является способом лечения эндометриоза. Мне удалили эндометриоидную кисту, через год я забеременела, через два года после родов мне опять ставят такой диагноз – эндометриоз.

Действительно, беременность и грудное вскармливание, подобно медикаментозному лечению, тормозят рост очагов эндометриоза, но не излечивают от него. Поэтому нередко после рождения ребенка или окончания лактации симптомы эндометриоза возвращаются. Как мы уже говорили, на фоне эндометриоза могут быть проблемы с зачатием ребенка, хотя это отмечается не у всех.

У меня тоже диагноз «эндометриоз и эндометриоидные кисты обоих яичников». Вот и мне несколько врачей сказали, что не получится забеременеть, если не пройти гормональное лечение в течение 6–9 месяцев, затем операцию и восстановление после нее, и уж только потом думать о беременности. А я забеременела до лечения!

В 28 лет мне поставили диагноз «эндометриоз». Специально я от него не лечилась. В 31 год мне предлагали делать лапароскопию. Я испугалась, а через 6 месяцев забеременела. Беременность была тяжелая (угроза прерывания), сейчас дочке 2 годика!

Отмечен повышенный риск возникновения эндометриоза при наличии следующих факторов:

? раннее наступление менструаций;

? ожирение;

? короткий менструальный цикл;

? низкий вес при рождении;

? генетическая предрасположенность;

? внутриматочные вмешательства в анамнезе;

? аутоиммунные заболевания, в том числе – гипотиреоз (об этом рассказывается в следующем разделе).

Эндометриоз может возникнуть вскоре после первой менструации (менархе) у девочек с врожденными аномалиями матки и влагалища, препятствующими оттоку менструальной крови. В этом случае девочку будут беспокоить хронические боли в нижних отделах живота.

ВОПРОС: Мне 38 лет. Первые 2 беременности закончились абортами по медицинским показаниям. Затем роды – в 23 и в 25 лет. Месячные с детства переносила очень тяжело. С 13 лет лили по 10 дней. Очень сильные боли – вплоть до потери сознания. После родов с менструальным циклом стало чуть получше. Сейчас месячные идут 3–5 дней и безболезненно. Обильно дня 2. Тампонов использую штук 10. Цикл 24–26 дней. Уровень гемоглобина по жизни сравнительно низкий. Скажите, а эндометриоз мог быть врожденным, если все характерные симптомы проявлялись уже с 13 лет?

Патогенез эндометриоза до конца не изучен. Существует несколько теорий его возникновения. Согласно одной из них, предрасположенность к эндометриозу может быть заложена на генетическом уровне. У таких женщин заболевание проявляется достаточно рано.

ВАЖНО! Эндометриоз редко встречается у женщин, которые рожали часто или долго кормили грудью.

Женщины, использующие гормональные контрацептивы, эндометриозом практически никогда не болеют.

План обследования пациенток с эндометриозом зависит от конкретных жалоб. Помимо бесплодия, существуют и другие клинические проявления эндометриоза. В зависимости от их набора выбирают ту или иную схему обследования.

ВОПРОС: Мне 35 лет. Жалоб у меня нет, но месячные идут 7–8 дней, на 2-й и 3-й дни – очень обильно. Прокладок использую 5–7 штук в день. Один раз дошла только до работы и вся протекла, так что даже джинсы испачкала. Нормально ли это?

ВОПРОС: У меня перед месячными в течение нескольких дней бывают выделения как черноватая грязь, а потом 2–3 дня обильно льет, и иногда выходят небольшие сгустки. Как это лечить?

1-я схема: выявляем причину обильной менструации

При обильных менструациях, а также мажущих кровяных выделениях до и (или) после нее необходимо исключать наличие аденомиоза. С этой целью пациентке назначают УЗИ.

ВОПРОС: Можно ли по данным УЗИ поставить диагноз «аденомиоз»? Или оно показывает только толщину эндометрия?

УЗИ – это высокоинформативный метод для выявления патологии всей матки: не только эндометрия, но и миометрия, в котором могут «прятаться» очаги эндометриоза. При подозрении на аденомиоз (эндометриоз матки) УЗИ следует выполнять накануне менструации, так как именно в этот период хорошо видны в миометрии увеличенные очаги нетипично расположенного эндометрия.