Список условных сокращений и обозначений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖЭC – желудочковые экстрасистолы

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИА – индекс атерогенности

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

КАГ – коронароангиография

КДО – конечный диастолический объем

КСО – конечный систолический объем

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности

ЛП – левое предсердие

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МЖП – межжелудочковая перегородка

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

ОА – огибающая артерия

ОПСС – общее периферическое сопротивление

ПЖ – правый желудочек

ПКА – правая коронарная артерия

ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия

ПНА – передняя нисходящая артерия

РФП – радиофармацевтический препарат

СВЭС – суправентрикулярные экстрасистолы

СКАД – самоконтроль артериального давления

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СМП – скорая медицинская помощь

СОАС – синдром обструктивного апноэ во сне

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ТГ – триглицериды

УЗДГ – ультразвуковая допплерография сосудов

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ

ЧПЭС – чреспищеводная электрическая стимуляция сердца

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

АСС/АНСС – American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee

NYHA – New York Heart Association

Введение

В последнее время все чаще говорится о качестве медицинской помощи, о работе медицинских работников, прежде всего врачей, и о врачебных ошибках. Тема стала популярной, хотя так было не всегда. На протяжении веков претерпевала изменения и общественная оценка деятельности врача. В определенные периоды врачи пользовались большими привилегиями, а оскорбление врачей строго каралось по закону, как это было, например, в Древнем Риме. Были и годы репрессий врачей. Однако даже в эти сложные времена ошибки врачей были вне публичной полемики (за исключением, конечно, политического заказа). И это понятно, потому что долгие времена врачевание считали неким таинством. Диагностика болезни признавалась высоким искусством, излечение больного было сродни чуду. Сам врач воспринимался как избранный, которому вверена большая ценность – здоровье человека. Даже в земской медицине старой России XIX – начала XX века, сумрачные картины которой описывали Чехов, Вересаев, Булгаков, всегда жило безмерное уважение к врачам. Оно долго сохранялось и в советской России, несмотря на «дело врачей» и иные коллизии тех лет. Однако стремительный технический прогресс и не отстающее от него бурное развитие медицины, сопряженные с этим изменения в сфере здравоохранения, все изменили. Признаний успехов медиков, видимо, не уменьшилось, но наряду с этим в текущей жизни людей стало постоянно присутствовать обсуждение медицинских вопросов. В обычных разговорах где бы то ни было – дома и на работе, в транспорте и в магазинах – вскользь комментируются или придирчиво разбираются результаты посещений врачей, их назначения, результаты приема выписанных лекарств и т. д. На страницах газет, по радио, телевидению и в Интернете не врачи, а пациенты обсуждают происходящее в поликлиниках и больницах, к сожалению, акцентируя внимание не столько на достижениях и удачах, а на ошибках. Пелена сакральности медицины и врачевания постепенно спадает, и понемногу оголяется вся их реальность. Естественно, она далека от идеального, как далек от этого и сам человек. Все это неминуемо обостряет взаимоотношения «врач – больной», снижает авторитет врача и доверие к врачу, без чего невозможен полноценный процесс лечения.

В ситуации возрастающей публичности лечебного дела, в которой наши грамотные, порой досконально изучающие свою болезнь пациенты становятся пристрастными судьями, врачи ведут себя по-разному. Многие как будто не замечают или стараются не замечать происходящего в обществе изменения отношения к любимой специальности, ставшей делом жизни. Другие переводят внимание на пациентов, поскольку в случае возникновения замечаний или жалоб с их стороны очевиден односторонний взгляд на вопрос, и в действительности не всегда упреки в адрес врачей несправедливы. Но и те, и другие все чаще пытаются скрыть свои трудности, неминуемо возникающие при работе с пациентом, и тем более ошибки, если таковые случились. Профессиональный подход к таким случаям, т. е. детальный разбор истории болезни, тщательный анализ клинических особенностей, к сожалению, становится исключением, а не правилом. Клинические разборы, клинико-анатомические конференции со скрупулезным сопоставлением всех данных о пациенте и его болезни, бывшие нормой жизни обычных больниц, становятся редкостью, «уходящей натурой» и остаются преимущественно в крупных клиниках. Об этом же свидетельствует судьба рубрики о врачебных ошибках, открывшейся в одной из медицинских газет и переставшей существовать после нескольких коротких заметок из-за отсутствия желающих поделиться своим врачебным опытом «ошибок трудных». В связи с этим очень важно вспомнить, что классическая отечественная медицина всегда обращалась к сложным и спорным клиническим примерам с целью получить максимальную пользу из дискуссий о диагнозе, правильности выбранной тактики лечения и других аспектов ведения больного. При этом не было стеснительности в представлении собственных ошибок, что вполне понятно, так как ни один врач не может их избежать. Ошибки – неизбежная составляющая врачебной практики любого клинициста, будь то врач-ординатор или академик медицины. Причем опыт анализа ошибок второго имеет даже большее значение, потому что ему приходится консультировать самых непростых больных, у которых выявляется редкая патология, не диагностированная на предыдущих этапах, обнаруживаются непривычные и запутанные сочетания болезней и все то, мимо чего прошли врачи, не получившие должного результата, из-за чего собственно и возникла необходимость в подобных консультациях. Лекции корифеев медицины С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, работы И.В. Давыдовского, И.А. Кассирского, Е.И. Тареева, В.Х. Василенко, а также современных нам А.И. Воробьева, Н.А. Мазура, Н.А. Мухина, Е.И. Чазова и многих других, в которых приводятся клинические разборы, необходимо периодически перечитывать. Лучше них трудно написать о сложностях и поиске решений в клинической медицине.

Тем не менее, поскольку жизнь не останавливается, возникает потребность обобщения современного нам опыта врачебной работы. Собственные наблюдения, а также мнения коллег, стаж работы которых начинается в середине прошедшего века, позволяют утверждать, что этот опыт во многом сходен и одновременно отличается от такового у предшествующих поколений врачей. Данное положение в особенной мере относится к кардиологии. Как и раньше, врач диагностирует и лечит болезнь сердца у больного. Однако даже за последние десять лет заметно обновился перечень сердечно-сосудистых болезней. Наряду с гипертонической болезнью, стенокардией, пороками сердца, миокардитами и другими «обычными» нозологическими формами сейчас прижизненно диагностируют различные типы кардиомиопатий, метаболический синдром, аномалии коронарных артерий, дегенеративные заболевания сердца и пр. Благодаря внедрению новых методов исследования и лечения изменились подходы к диагностике и терапии коронарного атеросклероза, инфаркта миокарда, не говоря об очевидных переменах в выборе самой тактики ведения больного с заболеванием сердца, поскольку почти всегда на повестке дня стоит вопрос о возможности и целесообразности кардиохирургического вмешательства. Эти и другие перемены не уменьшили, а расширили список возможных врачебных ошибок. Введение страховой медицины их формализовало и напрямую связало с оплатой работы врача. За погрешности в оформлении медицинской документации, нерациональное назначение лекарств и т. д. накладывают штрафы. Врачу, чтобы избежать, насколько возможно, оплошностей, без помех прийти к желаемому результату лечения, а также обезопасить себя и больного от последствий неправильно принятых решений, нужно знать типичные ошибки. Именно поэтому мы обращаемся к этой ответственной теме.

Понимая невозможность освещения всех трудностей и ошибок, которые встречаются в кардиологии, была поставлена задача критически рассмотреть наиболее значимые для пациента проблемы в диагностике болезней сердца (ошибки в лечении сердечно-сосудистых заболеваний – отдельная тема, выходящая за рамки настоящей работы). При этом анализ ошибок с позиции пациента предполагает клинический, а не социальный контекст.

В основу данной книги положены клинические разборы, которые проходили в последние годы в ЦКБ ОАО «РЖД» № 2 им. Н.А. Семашко (главный врач – проф. М.Р. Калинин), в том числе организованные совместно сотрудниками курса кардиологии при кафедре семейной медицины ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова доцентом Е.А. Мокриевич-Барабановой, ассистентом А.А. Аракелянц, аспирантами и врачами кардиологического отделения М.А. Атамановой, Е.В. Мурасеевой, клиническими ординаторами и др. Они дополнены анализом архивных материалов, историями болезни пациентов, которых пришлось наблюдать за годы собственной врачебной практики.

Автор выражает большую признательность своим учителям: терапевтам и кардиологам – проф. В.Н. Анохину, проф. Ю.И. Новикову, докт. мед. наук О.М. Буткевичу, доц. С.И. Кондратчик, К.М. Коган, Л.П. Куреповой, Т.П. Даниловой, патологоанатомам – проф. Т.Н. Копьевой, проф. Р.А. Серову, Б.А. Бердинских и многим другим, с кем пришлось работать.

Книга адресована терапевтам, кардиологам, семейным врачам, но может быть использована и другими специалистами, теми, кому нужно сверить свое мнение с мнением других, уже столкнувшихся со сходными ситуациями, сделав из них определенные выводы.

Глава 1

Врачебные ошибки и некоторые вопросы теории диагноза

Прежде чем обсуждать проблемы, связанные с врачебными ошибками, нужно четко обозначить, что имеется в виду, т. е. смысл понятия. Для этого обратимся к определениям. Их несколько, но наиболее распространенное, принадлежащее И.В. Давыдовскому, представляет врачебные ошибки как добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В Большой медицинской энциклопедии его приводят в несколько измененном виде: «врачебная ошибка» – ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка».

Иногда врачебную ошибку определяют как «нераспознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к неизбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента; в связи с фактической выраженностью этих последствий, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответственной инструкции, наступает правовая ответственность лица» (А.Н. Тихомиров).

И в том, и в другом случае при определении врачебной ошибки речь идет о добросовестности работы врача или ее отсутствии, а также об ответственности за невыполнение поставленной задачи сохранения здоровья пациента. Поэтому врачебную ошибку можно рассматривать в клиническом и юридическом контекстах. Клиническое содержание включает все, что относится к принятию решений врачом в ходе всего процесса ведения больного на этапах профилактики, диагностики, лечения, реабилитации. Юридическая – наказание за ошибку при негативном для состояния здоровья пациента исходе в дисциплинарном или в уголовном порядке. Выделяют также социальную сторону врачебной ошибки, которая отражает последствия врачебной ошибки для пациента, приводящие к изменениям его жизни и деятельности в семье и обществе.

Клиническое содержание врачебной ошибки наиболее широко и сложно, потому что охватывает множество действий разных лиц, которые совершаются в разные моменты времени или одновременно. При этом все и всегда происходит в условиях неопределенности.[1] Подчеркнем – всегда. Потому что в центре – тело и мир человека, до сих пор непознанный и вряд ли когда-нибудь до конца познаваемый. Кто скажет, что в настоящее время об организме человека известно все? Почти тысячелетие назад Абу Али ибн Сина (Авиценна), рассуждая о задачах медицины, писал: «Медицина рассматривает тело человека, поскольку оно здорово или утрачивает здоровье. Познание всякой вещи, если оно возникает, достигается и бывает совершенным через познание ее причин, если они имеются; поэтому в медицине следует знать причины здоровья и болезни. Причины эти бывают явные, а бывают и скрытые, постигаемые не чувством, а умозаключением на основании акциденций; поэтому в медицине необходимо также знать и акциденции, которые имеют место при здоровье и при болезни». Хотя тысяча лет – срок для познания человека совсем небольшой, врачам и ученым удалось многое узнать в медицине и раскрыть причины ряда болезней, благодаря чему некоторые из них (как оспа, чума, например) сегодня фактически не существуют. Но причины большинства неинфекционных болезней сейчас только познаются. Каждый день на медицинских сайтах появляется новая информация о результатах исследований, относящихся к патогенезу сердечно-сосудистых заболеваний, но тем не менее конца не видно. И это только то, что касается наших знаний о сути болезни. Но есть еще развитие болезни sui generis во времени (т. е. естественное течение), атипичное течение, патоморфоз (изменение болезни под действием ряда факторов), сочетание болезней, при котором они иногда маскируют друг друга, и т. д. Следовательно, врач, принимающий решение, исходит из существующих представлений о болезни и той части информации, которая известна ему в данный момент времени. В таких условиях, безусловно, присутствует вероятность ошибки. Это объективная причина, которую нельзя не понимать и не принимать во внимание при обсуждении данной темы.

В медицине вообще и в диагностике в частности очень многое зависит от личности врача. От его интеллекта, знаний, опыта, характера и образа жизни, наконец. Ошибки, связанные с собственно деятельностью врача, обычно трактуются как субъективные. Действительно, при оценке получаемых результатов обследования обязательно присутствует субъективизм, обусловленный особенностью мышления того или иного человека. Он может быть со знаком плюс, если врач эрудирован, обладает быстротой реакции, умением сосредоточиться на проблеме, анализировать и синтезировать факты, дисциплинирован. И, наоборот, со знаком минус, если эти факторы развиты не в равной степени или отсутствуют. В первом случае риск ошибки ниже, хотя – и это важно – ни первый, ни второй врач от нее не застрахован.

Субъективные факторы, приводящие к врачебной ошибке и связанные спецификой мышления врача, многочисленны. Процесс клинического мышления при постановке диагноза является, пожалуй, самым трудным в практической работе врача, так как формирование диагноза никогда не сводится к элементарному накоплению знаний, фактов и навыков. Врач, помимо необходимого знания и владения чисто практическими навыками, должен еще уметь применять эти знания и навыки, а также принимать решения соответственно конкретным задачам в отношении каждого отдельного больного. Это большая умственная работа, ядром которой служит способность к построению синтетической картины заболевания. «Если учащийся овладел клиническим методом, – писал С.П. Боткин, – то он вполне готов для самостоятельной деятельности». Студент и врач получает из учебников, монографий, журналов и другой литературы информацию по симптоматике, лечению заболеваний, но, к сожалению, способ применения этих знаний остается произвольным. Выработка каждым врачом собственного метода диагностики – дело чрезвычайно непростое. Клиническая практика дает достаточно примеров, когда на основании одних и тех же данных о больном различные врачи ставят неодинаковые диагнозы. Это говорит о том, что ход мыслей у данных врачей не совпадает: стихийность вместо логичности мышления является типичным недостатком не только молодых, но и врачей со стажем. Объясняется это незнанием основных законов и правил логики. Они в процессе жизни усваиваются врачом эмпирически, основываются на интуиции. Но отсутствие специальной логической подготовки неизбежно сказывается в сложных случаях, особенно тогда, когда мнения специалистов расходятся и нужно самому принимать решения. В связи с этим необходимо обратиться к некоторым методологическим аспектам диагностики.

Диагностика заболеваний включает семиотику – изучение диагностического значения симптомов болезней, разработку различных методик и алгоритмов исследований больного, формирование логического мышления врача.

Процесс логического мышления требует, чтобы болезнь и больного рассматривали со всех сторон, во всех связях и их опосредованиях. Конкретную болезнь у конкретного больного, как этому учил М.Я. Мудров, разработавший схему клинического исследования, Г.А. Захарьин, демонстрировавший методику глубокого сбора анамнеза, и многие другие выдающиеся клиницисты. Все они подчеркивали также необходимость рассматривать болезнь в самодвижении, изменениях. Требование всесторонности познания патологического процесса предостерегает от врачебных ошибок. Этому помогает знание патоморфологии болезни. Так, например, если читать работы В.Т. Талалаева и М.А. Скворцова, посвященные острому ревматизму, то понимаешь все детали ревматического кардита, описанные в его развитии.

Особенность логического мышления состоит в том, что оно базируется на законах логики: тождества, непротиворечия, исключения третьего, достаточных оснований.

Так, закон тождества требует, чтобы в пределах данного суждения каждая мысль была тождественна самой себе, исходила из одних концепций, т. е. имела бы одно значение и оставалась неизменной. Следуя этому закону, диагноз «Гипертрофическая кардиомиопатия. Гипертоническая болезнь, …» неправильный, если при его постановке имелась в виду избыточная, асимметричная гипертрофия миокарда. В понятие «кардиомиопатия» вложен морфологический смысл, и изменения в миокарде исчерпывающе объясняются генетическим дефектом, вызвавшим данную патологию. Указание на гипертоническую болезнь, природа которой не известна, что отражается в ее другом названии «эссенциальная артериальная гипертензия», в таком случае не уместно.

Согласно закону непротиворечия в пределах одного суждения нельзя считать одновременно истинными противоречащие друг другу мысли, одна из них ложна. Исходя из этого, в поставленном больному диагнозе не могут одновременно быть приведены, например, «гипертоническая» и «гипотоническая» болезнь или «нейроциркуляторная дистония» и «стенокардия напряжения».

Безусловно, при диагностике исключительно важен закон достаточного обоснования, который требует, чтобы суждение о предмете, явлении было достаточно убедительно, и обоснование умозаключения вытекало из суждений, истинность которых уже доказана. Так же как и закон исключенного третьего: истинно либо суждение, либо его отрицание («третьего не дано»).

Только при соблюдении этих законов рабочие диагностические гипотезы становятся верными диагнозами.

Нередко приходится видеть, как врач, даже внимательно обследовавший больного и получивший точные данные наблюдения, тем не менее допускает диагностическую ошибку, не следя, очевидно, за строгой логичностью своих выводов: либо на основании наблюдения даются заключения более широкие, чем следует, либо при наличии достаточных оснований не делаются соответствующие выводы (переоценка симптома, игнорирование отсутствующего симптома). Для иллюстрации приведем пример:

Больная Т., 31 год

Обратилась в связи с нарушениями ритма. Диагноз, указанный в выписке из кардиологического отделения, где проходила лечение и обследование: нейроциркуляторная астения, смешанный вариант. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

На ЭКГ (выдана больной на руки при выписке) регистрируется укорочение интервала P-R. Следовательно, нельзя исключить синдром преждевременного возбуждения желудочков, при котором закономерно возникают пароксизмы суправентрикулярной тахикардии. Однако врачом сделан акцент на тревожном состоянии больной, сопровождающем эти пароксизмы, которые он расценил как панические атаки. При дальнейшем обследовании (в т. ч. ЧПЭС) диагноз синдрома преждевременного возбуждения желудочков (тип Джеймса), реципрокной тахикардии подтвержден.

Таким образом, в данном случае была явная переоценка жалоб больной на ощущение страха и пропущен такой признак аномального проведения возбуждения по дополнительному атриовентрикулярному пучку, как короткий интервал Р-R.

Умение включить каждый, даже мелкий, факт в общую логическую цепь своих рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое обоснование – свойство, присущее далеко не каждому клиницисту. Каждый раз у постели больного надо ставить перед собой вопросы: «Почему – отчего? Зачем – для чего?» Образцом такого сознательного упражнения в решении практических задач, непрестанного «думанья» с целью отыскать наиболее правильный вариант диагноза стало недавнее обсуждение истории болезни, проведенное проф. А.З. Цфасманом.

Больной Н., 51 год

При прохождении плановой медицинской комиссии выявлена политопная экстрасистолия. В анамнезе – артериальная гипертензия с повышением АД до 170/100 мм рт. ст., поликистоз почек. Был госпитализирован в Центр профпатологии и экспертизы для решения вопроса о трудоспособности. В ходе углубленного обследования диагноз аритмии высоких градаций подтвержден, признаков хронической почечной недостаточности выявлено не было. Врач, представлявший больного на проводимой в Центре экспертной комиссии, зачитал следующий диагноз: «Поликистоз почек. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия. Нарушения ритма высоких градаций: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия».

Осматривая больного, А.З. Цфасман неспешно расспрашивал его о работе, семье. Рассуждая о наследственной приророде поликистоза почек (у матери и у брата был также поликистоз), Анатолий Захарович задал себе и нам вопросы: «У больного умеренная гипертрофия левого желудочка, нет изменений коронарных артерий, так в чем причина аритмии? Нет ли связи нарушений ритма с поликистозом почек? Нет ли кист в сердце?»

Казалось бы, это мало относится к экспертному решению, так как больной при наличии аритмии высоких градаций независимо от вызвавшей ее причины отстраняется от работы, связанной с обеспечением безопасности движения на транспорте. Однако для профессора понимание каждого проявления болезни было не менее, а, быть может, даже более важным, чем экспертная оценка.

Для ответа на поставленные вопросы пришлось обратиться к руководствам и статьям не только по кардиологии, но и по нефрологии, в которых обсуждались экстраренальные проявления поликистоза. О внутрисердечных кистах сообщений найдено не было, но другие описываемые кардиальные изменения при аутосомнодоминантном типе поликистоза – некомпактный миокард, синдром WPW, аневризмы коронарных артерий – вполне могли объяснить аритмии. Обследование больного следовало продолжить, чтобы еще раз уже прицельно изучить его сердце.

Изучение диагностических ошибок показывает, что в большинстве из них имеется известная закономерность, обусловленная недостаточным развитием у врача ряда необходимых качеств. На первое место следует поставить внимательность и аккуратность. Чрезвычайно досадно и недопустимо, что там, где врач в состоянии предупредить ошибку только путем усиления внимания, все-таки эти ошибки допускает, хотя иногда в силу относительно объективных условий. Приведем один из таких примеров.

Больная Н.[2], 65 лет

Поступила в неврологическое отделение районной больницы, где находилась 10 суток. Клинический диагноз – гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения, осложненное субдуральным кровоизлиянием. Анатомический диагноз: хроническое гнойное воспаление среднего уха, осложненное тромбофлебитом синусов твердой мозговой оболочки, с развитием крупного абсцесса в головном мозгу и гнойного менингита.

Ясно, что больная осматривалась невнимательно, анамнез был собран плохо (больная 10 лет страдала хроническим отитом).

Интересно, что Рене Лаэннек свое сочинение «О посредственной аускультации при распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования» предварил эпиграфом: «…наиболее важной частью искусства является умение внимательно наблюдать». Тонкая наблюдательность, т. е. умение, пользуясь усиленным и так называемым направленным вниманием при обследовании и наблюдении больного, подмечать у него не только выраженные изменения, но и едва уловимые – не только условие, но и необходимый элемент клинического мышления. Известно, что истинно наблюдательные врачи – одновременно и прекрасные клиницисты. Они часто поражают своей способностью видеть то, что не замечают другие. Также известно, что наблюдательность, равно как и другие качества врача, не является врожденным качеством, а воспитывается путем упражнений.

Одним из таких качеств, которое следует развивать, является способность создавать определенное представление о больном с самого первого осмотра. Нередко врач осматривает больного для «общего представления» и отходит от него без предварительного диагноза. Однако образ больного, сложившийся сразу, интуитивно, когда еще нет других, иногда противоречивых данных обследований и консультаций других специалистов, уберегает от ложных выводов.

Нельзя отрицать того очевидного факта, что «видеть» больного и диагностировать болезни можно лишь в том случае, если знаешь патологию и ее симптомы. У больного с приступообразной одышкой никогда не будет поставлен диагноз болезни Аэрза даже при выявлении правого типа ЭКГ и других характерных симптомов, если врач «не подозревает о ее существовании». Собственно, по списку диагностируемых заболеваний в некоторой степени можно судить о уровне квалификации врача.

Наиболее частыми причинами неполноты установления симптомов является недостаток времени у врача и связанные с этим торопливость, несовершенство, ограниченность приемов и средств исследования больного, тяжелое состояние, обстановка, затрудняющая клиническое исследование, индивидуальная особенность чувственных восприятий врача (один врач отчетливо слышит шумы сердца, другой не слышит вовсе).

Анализ каждого симптома представляет оценку следующих параметров: количественная характеристика (сила, выраженность, частота и т. д.), качественная характеристика (характер, свойство, особенность), локализация (место, направление распространения и т. д.), взаимная связь симптомов, предполагаемая причина и обусловленность, последовательность в появлении отдельных симптомов. Согласование найденного симптома с другими найденными симптомами укрепляют уверенность в точности диагноза. Для обеспечения точности в определении симптомов пользуются верифицирующими тестами. Так, например, при диагностике инфекционного эндокардита используется метод трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии, при ряде нарушений ритма – суточное мониторирование ЭКГ и ЧПЭС, ЭФИ.

Большое значение имеет оценка динамики симптома во времени. Для этого определяют давность, быстроту его развития, постоянство или периодичность, корреляцию с другими симптомами, влияние предыдущего лечения, используя как клинические, так и инструментальные методы.

Например, известно, тяжесть миокардита определяют по наличию дилатации сердца и признаков сердечной недостаточности: легкий миокардит протекает без увеличения сердца и сердечной недостаточности, средней тяжести – с увеличением сердца, но также без сердечной недостаточности, тяжелый – с кардиомегалией и сердечной недостаточностью. При этом дилатация полостей не всегда выявляется в начале болезни. Если довериться заключению об отсутствии изменений в сердце, сделанному при однократном ЭхоКГ-обследовании сразу при обращении больного, то можно пропустить важнейший признак, указывающий на миокардит. Как показывает опыт, непременным условием для точного представления о тяжести воспалительного процесса в миокарде должно быть динамическое, в том числе ЭхоКГ-наблюдение пациента. Во многих случаях оно обнаруживает, допустим, дилатацию левых отделов сердца, обусловленных воспалительным процессом в миокарде, и одновременно усугубившейся митральной регургитацией.

В связи с этим важно подчеркнуть еще одно качество, каким является специальная врачебная память, т. е. способность воспроизводить все данные о больном в любой последующий момент. Не обладая таковой, нельзя следить за течением болезни у конкретного больного. При ежедневном наблюдении только тогда можно определить и отметить происходящие, иногда незначительные, но чрезвычайно важные изменения, когда врач помнит то, что было у больного накануне или еще раньше. В свое время нас, студентов, всегда поражало, когда во время обходов профессора, выслушивая сердце больного, сравнивали услышанное с тем, что было неделю и более назад, обращая внимание, допустим, на изменившиеся характеристики шумов. Обладающие такой памятью всегда держат в голове клиническую картину болезни многих больных. Формированию многих качеств, в том числе и врачебной памяти, очень помогает систематичность (методичность) в работе. Это касается собирания анамнеза и объективного метода обследования. Применяемый метод должен быть сознательно всегда один и тот же. Тогда ум привыкает к систематическому порядку и логическому обдумыванию, процесс постановки облегчается (в какой-то мере по типу «динамического стереотипа»), что позволит избежать ошибок беспорядочного схватывания на лету бросающихся в глаза признаков.

Трудности в диагнозе возникают, если нет способности быстро мобилизовать для решения задачи весь имеющийся запас знаний и клинический опыт, вовремя изменить направление рассуждений, когда это диктуется ходом течения болезни и динамикой состояния больного, делает клиническое мышление гибким. Для выработки правильного клинического мышления имеет значение каждодневный самоконтроль, способность к самокритике и анализ каждой ошибки. Известный французский клиницист, профессор Мартине писал: «Нет ничего более поучительного, чем диагностическая ошибка, распознанная, анализированная и продуманная. Ее воспитательное значение намного выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным».

«Надо больше доверять себе, – говорил Шерлок Холмс. – Пора бы мне знать, что если какой-нибудь факт идет вразрез с длинной цепью логических заключений, значит, его можно истолковать иначе». Этот совет стоит того, чтобы ему следовать, тем более что его автор, Артур Конан Дойль, был врачом. Но не все заключения врачей нужно принимать на веру. Нередко больной приходит к врачу уже с готовым диагнозом, предъявляя соответствующие справки, заключения. В таких случаях следует помнить, что каждый врач может ошибиться; кроме того, больной может заболеть другим заболеванием. Поэтому, чтобы избежать ошибок с этой стороны, к больному подходят без всякого предвзятого мнения, без внушенного больным диагноза, но с обоснованным и разумным скептицизмом, составляя собственное мнение о его состоянии.

Отчасти с множественностью диагностических процедур, а также узких специалистов связано то, о чем писал И.А. Кассирский: «С болью в сердце я уже теперь иногда вижу врачей, которых бы назвал «врачами-диспетчерами». Они направляют больных на исследование «туда», потом «сюда», вызывают консультантов, регистрируют все тщательно в истории болезни. Их нельзя обвинить в невнимании к больным – нет, формально они все делают для больных, но они мало знают, они все воспринимают в терминологическом, «готовом» виде, сами они ничего не «переваривают», не утомляют себя мучительными раздумьями о диагнозе и лечении. Получается впечатление, что они берегут себя. А ведь врач должен все время искать, контролировать, сомневаться и размышлять».

Важнейшая составляющая клинического контекста диагностики – работа с документами больного. Она включает не только упомянутые заключения специалистов, но главным образом анализ данных обследования. Объемы получаемой информации и соответственно время, которое требуется для осмысления, в последние десятилетия существенно возросли. В практику внедрены различные лабораторные тесты, а также электрофизиологические, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, магнитно-резонансные и другие способы оценки строения и функции сердца. Результаты такого стремительного прогресса в развитии диагностических методов в кардиологии очевидны: сегодня прижизненно выявляются те детали, которые раньше раскрывались даже не на секции, а лишь при гистологическом исследовании (например, строение атеросклеротической бляшки, изучаемое при внутрисосудистом ультразвуковом исследовании). Однако это вызывает ряд сложностей. Прежде всего, каждый метод имеет определенную, причем не 100 %-ную, информативность (показатели чувствительности и специфичности, положительной предсказующей ценности), а также ряд ограничений и иногда противопоказаний в применении. Их проведение занимает определенное время (до нескольких часов, суток), а если пребывание больного в стационаре кратковременно, то нельзя провести весь запланированный комплекс. Иногда они связаны с безопасностью для самого пациента (инвазивные методы напрямую сопряжены с риском для жизни), иногда – состояние больного бывает крайне тяжелым, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции. Наконец, большая стоимость ряда процедур (электрофизиологическое исследование, мультиспиральная компьютерная томография, внутрисосудистый ультразвук и др.) делает некоторые из них труднодоступными. С этим тоже нужно считаться.

Таким образом, то, что врач – человек и «ничто человеческое ему не чуждо», определяет субъективные и объективные факторы существования ошибок. Они, как видим, зависят от скорости мышления, восприятия, внимания. Физическая выносливость врача при получении, усвоении и переработке множества данных не беспредельна, а бурный поток информации привел к тому, что получаемых врачом сведений может быть больше, чем он может рассортировать и понять (при этом, естественно, имеется в виду не осмотр больного вместе с просмотром анализов и ЭКГ, а прочтение и анализ научно-практических статей и книг, клинических рекомендаций, стандартов и т. д.). Даже определить круг первоочередных публикаций, необходимых для работы, бывает непросто. Это создает предпосылку для ошибки, заключающейся в том, что врач может не знать каких-либо новых данных. Поэтому он принимает решение, выбирая одну из альтернатив, в условиях временной задержки информации. Стоит пожалеть, что при подготовке врачей не проводят психологическое тестирование, чтобы определить исходные возможности уметь быстро схватывать информацию, понимать, узнавать, запоминать, логически мыслить и т. д., или же специальные курсы развития перечисленных качеств.

Современные работы в области поддержки принятия решений врача предлагают самые разные решения, ряд из которых достаточно эффективен. Так, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи реально позволяют снизить вероятность врачебной ошибки. То же – информационная поддержка в комплексе автоматизированного места врача. Но внедрение этих технологий зависит от организации и организаторов медицинской помощи, ресурсного обеспечения здравоохранения (повсеместно ограниченного), а следовательно, выходят за пределы компетенции лечащего врача, непосредственно работающего с пациентом.

Перечисленные факторы – объективные и субъективные – делают ошибку врача не виной, а бедой. Это совсем различные категории. Вина требует наказания, беда – помощи. Юридический контекст врачебной ошибки (не проступка[3]) заключается не в том, чтобы карать, а в надзоре за созданием и соблюдением норм и правил, обеспечивающих максимально полезную врачебную деятельность.

Все сказанное означает то, что под врачебной ошибкой далее будет пониматься погрешность (оплошность, неточность, дефект) в принятии решения врачом, который сделал все необходимое для оказания медицинской помощи при данном состоянии больного на данном этапе развития болезни в данное время и данных условиях оказания медицинской помощи. Хотя в некоторых приводимых далее примерах будут рассмотрены врачебные ошибки, в основе которых – недостаточная квалификация или неспособность использовать имеющиеся знания; в основном это заблуждения врача, возникшие в силу факторов, исключающих осуждение. Иначе это не было бы клиническим разбором проблем диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 2

Диагностика артериальной гипертензии

Почти каждый третий российский пациент, пришедший на прием в поликлинику в связи с сердечно-сосудистой патологией, – это пациент с повышением артериального давления. Каждому пятому пациенту, у кого выявлена болезнь сердца, ставится диагноз артериальной гипертонии. Об этом говорит статистика: в структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения на долю болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, приходится 28,9 %, а среди впервые выявленной заболеваемости они составляют 21,8 %.

Методика диагностики артериальной гипертонии кажется довольно простой. Есть прибор для измерения АД – сфигмоманометр, и определены уровни АД, характеризующие норму, а также факторы риска, при которых рекомендуется проводить скрининг артериальной гипертензии. Означает ли это, что в диагностике артериальной гипертонии не встречаются ошибки? Конечно, нет. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России и различных странах мира, свидетельствуют о том, что АГ – одно из трудно диагностируемых заболеваний. Предполагается, что не менее чем 30 % лиц, имеющих повышение АД, не знают о своем заболевании, и это является серьезным фактором, препятствующим снижению риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

По нашим данным, у каждого пятого амбулаторного больного с повышением АД, имеющего симптомы болезни, диагноз содержит те или иные ошибки, ведущие к неточностям лечения. Примерно с одинаковой частотой встречается гипо– и гипердиагностика гипертонической болезни, особенно в течение первых пяти лет от момента обращения к врачу. Обратимся к конкретному примеру, который это иллюстрирует.

Больной У., 31 год

Жалобы на головные боли и повышение АД. Свое состояние связывает с напряженной работой. Много курит. Чтобы снять напряжение, периодически (примерно 1–2 раза в неделю) употребляет алкоголь в умеренных дозах. Последние два месяца в рабочее время стала появляться тупая головная боль в лобно-затылочной области. Обратился к врачу. На приеме было зафиксировано АД 145/95 мм рт. ст. Диагностирована нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха, при повышении АД принимать атенолол.

Пациент приобрел тонометр и иногда вечерами стал измерять АД. Показатели АД, на его взгляд, были нормальными: от 120/90 до 130/95 мм рт. ст. Однако головные боли сохранялись, поэтому решил еще раз уточнить состояние, получить рекомендации по лечению.

1

В условиях определенности все последствия любого варианта действия известны заранее, что делает возможным принятие оптимального решения; наоборот, при условии неопределенности нельзя с абсолютной уверенностью предсказывать последствия тех или иных действий.

2

Случай, относящийся к 1970-м годам.

3

Представляется, врачебные проступки чаще встречаются не в диагностике, а в лечении больного.