1. Понятие профпатологии, профессиональных, производственно-обусловленных поражений

Профпатология – один из разделов терапии, занимающийся изучением причин появления, механизмов развития, клинических характеристик и лечением болезней, возникающих из-за воздействия на организм человека неблагоприятных факторов того или иного производства.

Профпатология решает основную задачу по профилактике развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний, прогнозу риска повреждения здоровья в условиях воздействия вредных производственных и непрофессиональных факторов. Профпатология взаимосвязана с охраной труда, гигиеной и иными смежными областями медицинского и социального направления.

Профессиональные и производственно-обусловленные поражения – заболевания, появляющиеся в результате поражения организма вредными производственными факторами (патологии органов дыхания, нервной, сердечно-сосудистой, гепатобилиарной систем, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов, кожи и др.).

Существуют несколько групп профессиональных заболеваний.

В первую входят болезни, которые возникают в результате воздействия пылевых компонентов.

Во второй группе находятся заболевания, которые появляются в результате воздействий химических факторов. Как правило, это острые и хронические интоксикации, протекающие в одной или нескольких системах человеческого организма (в одном или нескольких органах).

Третья группа профессиональных заболеваний вызывается физическими факторами разного рода. Такие заболевания делятся на:

1) болезни появляющиеся в результате контактного воздействия на организм работника ультразвука;

2) вибрационную болезнь;

3) заболевания, появляющиеся по причине воздействия рассеянных лазерных и электромагнитных излучений;

4) болезни, возникающие при местном повреждении тканей излучением лазера;

5) заболевания, появляющиеся при нахождении человека в среде с измененным атмосферным давлением;

6) патологические состояния и болезни, связанные с деятельностью работника в неблагоприятных метеорологических условиях.

В четвертой группе находятся профессиональные заболевания, связанные с перенапряжением органов и систем человеческого организма, а в пятой – болезни, появившиеся из-за воздействия на здоровье работника разного рода биологических факторов.

За границами данной классификации лежат онкологические и аллергические заболевания, связанные с профессиональной деятельностью человека.

Профессиональные заболевания бывают также острыми и хроническими. Первые называются острыми, так как появляются после единственного воздействия достаточно высоких доз химического вещества, находящегося в воздухе на рабочем месте сотрудника. На появление или отсутствие острого заболевания влияет также уровень других неблагоприятных для человеческого организма факторов.

Профессиональные заболевания второго типа – хронические – получают развитие во время длительного периодического воздействия неблагоприятных факторов на организм рабочего. Отличительной чертой данного типа профессиональных болезней является постепенное усугубление симптомов заболевания.

2. Структура и задачи профпатологической службы в РФ

Профпатологическая служба в России была создана в соответствии с приказом Минздравмедпрома РФ от 23 июня 1994 г. № 130 «Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения» (в настоящее время данный приказ уже не действует), который предусматривал создание сети лечебных учреждений, имеющих несколько уровней и специализировавшихся в сфере профпатологии. В соответствии с приказом учреждения такого рода должны были оказывать медицинскую помощь специалистам, трудящихся в условиях, признанных вредными для здоровья человека. На территориальном уровне такие учреждения создавались на базе краевых, областных, городских больниц и клиник НИИ, функционирующих в сфере гигиены и профпатологии.

Совершенствование профпатологической службы России, проведение специализированных медицинских обследований работников, создание системы ранней диагностики и профилактики профессиональных заболеваний проводится и в настоящее время. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 октября 2008 г. № 586 утверждена Программа действий по улучшению условий и охраны труда на 2008–2010 годы. Основной задачей указанного направления в течение 2008–2010 годов является создание нормативно-правовой базы для последующей организации системы медицинских центров медицины труда и профпатологии. В этих целях планируется осуществление следующих мероприятий:

• разработка Положения о центре профпатологии с целью установления порядка работы и правового статуса указанного Центра;

• разработка медицинских регламентов допуска работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, и порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;

• разработка методологии раннего выявления групп риска и предупреждения профессиональных заболеваний.

В числе основных задач профпатологической службы РФ можно назвать:

• соблюдение основ законодательства и нормативных документов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан и охраны труда, принципов обязательного медицинского страхования населения

• взаимодействие с различными лечебно-профилактическими, диагностическими и санитарно-эпидемиологическими службами и учреждениями

• профилактика, диагностика, лечение и реабилитация профессиональных заболеваний и т. д.

Для юридического обоснования связи болезни работника с вверенным ему производством существует ряд нормативных актов, в том числе Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» и др.

3. Диагностика и дифференциальная диагностика профессиональных поражений. Льготы профессиональных больных

Диагностика – процесс анализа (исследования) состояния здоровья пациента и рассуждения врача, определяющего наличие или отсутствие заболевания/патологического состояния у больного.

Основными условиями достоверной диагностики профессиональных болезней являются:

1) выяснение анамнеза пациента;

2) санитарно-гигиенических условий труда;

3) профессионального маршрута пациента;

4) установление наличия или отсутствия перенесенных в прошлом заболеваний, носящих профессиональный и непрофессиональный характер;

5) выявление контактов в процессе трудовой деятельности с профессиональными вредностями, определение длительности их воздействия на организм больного.

Достоверный характер диагностика приобретает при помощи дифференциальной (сравнительной) своей составляющей. Когда врач производит сравнение заболевания конкретного пациента с похожими по клинической симптоматике болезнями, имеющими непрофессиональную этиологию.

Льготы профессиональных больных

Для профессиональных больных существуют льготы определенного характера:

1) когда работнику диагноз профессиональное заболевание ставится впервые, то он имеет право на получение единовременного материального пособия;

2) на бесплатное (ежегодное) лечение в санаториях и курортах;

3) на возмещение морального ущерба в судебном порядке;

4) на бесплатное обеспечение медикаментами для лечения профессиональной болезни;

5) на бесплатное протезирование;

6) на бесплатное питание (если у больного профессиональное заболевание желудочно-кишечного тракта);

7) на бесплатный ремонт, частичное обеспечение топливом, замену транспортного средства больного (если у пациента есть профессиональное заболевание или трудовое увечье);

8) денежные выплаты по группе инвалидности (она должна быть одноименной и больше по профессиональному заболеванию, чем при общем);

9) на обеспечение больного средствами передвижения (бесплатно), если у него имеются трудовое увечье или профессиональное заболевание;

10) пожизненные выплаты за процент утраты профессиональной трудоспособности (ими дополняются заработная плата или пенсия).

4. Общие принципы лечения и профилактики профессиональных заболеваний

Лечение профессиональных заболеваний – комплекс мер для избавления пациента от болезни, приобретенной во время работы в какой-либо организации или на каком-то производстве.

Лечение при профессиональных заболеваниях симптоматическое. Главным является своевременный перевод больного на работу, которая не связана с воздействием определенных(ой) профессиональных(ой) вредностей(и), вызвавших(ей) болезнь.

Профилактика профессиональных заболеваний – система общественных и государственных мер, проводимых для предупреждения болезней, укрепления физического развития и здоровья сотрудников, трудящихся на потенциально опасных или вредных для здоровья производствах или в организациях с такими условиями труда, обеспечения долголетия и сохранения трудоспособности.

В профилактику профессиональных заболеваний входят нормирование профессиональных вредностей (это главное профилактическое мероприятие), периодические и предварительные медицинские осмотры сотрудников, подвергающихся воздействию таких вредностей.

На начальных стадиях профессиональных болезней, имеющих течение не склонное к прогрессированию, пациент может быть временно отправлен на работу, которая не связана с профессиональными вредностями. Перевод оформляется на срок не более двух месяцев, больному выдается доплатный лист по временной нетрудоспособности. Если наступает рецидивзаболевания – его возврат, повторение в типичной форме, возможно, сразу же после выздоровления – или обнаруживается склонность болезни к прогрессированию, также как и стойкие нарушения в состоянии здоровья, то больного отстраняют от трудовой деятельности, связанной с профессиональной вредностью. Когда переход на новое место работы затрудняет рациональное трудоустройство или влечет за собой снижение квалификации, то пациента направляют на ВТЭК. Это делается для определения группы инвалидности по профессиональному заболеванию или же для установки степени утраты трудоспособности. Специалистам молодого возраста, имеющих легкие формы профессиональных болезней, инвалидность может быть присвоена с ограничением по сроку. Такие мероприятия необходимы для того, чтобы больной успел пройти профессиональную реабилитацию (переобучиться или переквалифицироваться).

В целях снижения числа работников, имеющих профессиональные болезни, работодателю необходимо:

1) постоянно совершенствовать технологическую составляющую своего производства;

2) сделать автоматизацию и механизацию комплексными;

3) создать правильный режим для труда и отдыха своих специалистов;

4) на вредных производствах ввести дополнительный ежегодный отпуск и сокращенный рабочий день;

5) ввести в течение рабочего дня перерывы для сотрудников;

6) установить вентиляцию (для каждого производства свою; это связано с различными особенностями той или иной трудовой деятельности).

5. Пневмокониозы

Пневмокониозы – профессиональные заболевания легких, связанные с длительным вдыханием пыли (данный тип профессиональных патологий характеризуется развитием диффузного интерстициального фиброза). Часто пневмокониозы встречаются у рабочих, трудящихся в угольной, горнорудной, асбестовой и машиностроительной отраслях промышленности. Физико-химические особенности вдыхаемой пыли влияют на развитие пневмокониоза. Выделяютшесть групп пневмокониозов (классификация основана на зависимости того или иного типа пневмокониоза от вида воздействующей пыли):

1) силикоз – развивается по причине вдыхания пыли, имеющей в своем составе диоксид кремния;

2) силикатозы;

3) металлокониозы – появляются вследствие воздействия металлической пыли таких металлов как:

а) барий;

б) алюминий;

в) бериллий и его малорастворимые соединения;

4) карбокониозы, которые развиваются при вдыхании углеродсодержащих пылей;

5) пневмокониозы, возникающие при воздействии смешанных пылей;

6) пневмокониозы, появляющиеся по причине вдыхания человеком органических пылей (как правило, в них имеются частицы животного или растительного происхождения и микроорганизмы с продуктами их жизнедеятельности; отнесение данных заболеваний к пневмокониозам довольно условно по причине отсутствия у некоторых из них диссеминированного легочного процесса, связанного с развитием диффузного фиброза).

Индивидуальная предрасположенность организма также играет большое значение при развитии заболевания. Попадание пыли в легкие работника и задержка в них имеют при этом большое значение, причем второе наносит гораздо больший ущерб здоровью, чем первое. Когда самоочищение легких от пыли хорошо налажено, то ее количество в них сокращается естественным путем, и, соответственно, риск появления пневмокониоза уменьшается. На начальном этапе развития пневмокониоза образуется так называемое пылевое депо. Это происходит из-за увеличения количества пыли, содержащейся в легких, причем задерживающихся частиц больше, чем удаляемых. От начала пылевого воздействия до появления пневмокониоза проходит, как правило, 10–15 лет (это средний показатель).

Первичные механизмы фиброзного процесса, появляющегося в легких из-за проникновения в них пыли, пока не до конца понятны медикам. Сейчас считается, что основную роль в нем играет фагоцитоз пылевых частиц, осуществляемый кониофагами (альвеолярными макрофагами). Усиление перекисного окисления липидов при этом является важным механизмом цитотоксического действия кремнеземсодержащих пылей. Из макрофагов освобождаются митохондриальные и лизосомальные ферменты. Они то и повреждают ткани легкого. Дополнительным стимулом фиброзообразования являются продукты перекисного окисления липидов, которых со временем в легких накапливается все больше. Также в процессе образования пневмокониозов играют свою роль аутоиммунные и иммунопатологические механизмы (особенно это заметно в патогенезе асбестоза, силикоза, бериллиоза).

6. Силикоз

Силикоз – заболевание, которое относится к группе пневмокониозов, развивающееся в результате вдыхания в течение продолжительного времени пыли, имеющей в своем составе двуокись кремния. Кремниевую пыль можно встретить на индустриальных производствах. Это могут быть, например:

1) оловянное производство;

2) золотое производство;

3) медные рудники;

4) стеклопроизводство;

5) во время шлифовки и огранки камней;

6) в процессе производства фарфоровых и гончарных изделий;

7) при плавке металла.

Размер пылевых частиц на данных производствах имеет большое значение. Если сотрудник проработал около 10–15 лет в сфере индустриального производства, при этом, взаимодействуя с пылью без респиратора, то он подвержен такому заболевания, как силикоз. В том случае, если количество пыли на производстве значительно превышает допустимые нормой, то у работника может появиться острая форма этого заболевания в течение 1–2 лет. Кроме того, стоит учитывать, что заболевание иногда проявляется и после окончания работы на данном месте, иногда спустя несколько лет. В группе риска находятся работники:

1) занятые на производстве абразивных материалов;

2) добывающие полезные ископаемые;

3) литейщики;

4) шлифовальщики;

5) рабочие карьеров;

6) размольщики кварцевого песка.

Уже через 10 месяцев у проходчиков тоннелей, пескоструйщиков и рабочих, трудящихся на производстве абразивных материалов может появиться острый силикоз. Данный тип пневмокониозов быстро прогрессирует и может привести к смерти больного меньше чем за 2 года. Вероятность развития заболевания существует даже тогда, когда работника отстраняют от производства. На рентгенологической картине хорошо видны множественные мельчайшие очаговые тени или же однородные ограниченные затемнения легочных полей. Если содержание свободного диоксида кремния в воздухе, вдыхаемом рабочим, сравнительно небольшое, то признаки силикоза будут фиксироваться на рентгенограмме только спустя 15–20 лет. Довольно часто при этом заболевании можно наблюдать также увеличение прикорневых лимфоузлов.

Патогенез: появление силикоза связывают с физическими, иммунными и химическими процессами, начинающими работать при взаимодействии пылевых частиц с тканями. Значение механического фактора тоже нельзя исключать при появлении пневмокониоза такого типа.

Современные ученые выявили следующие этапы патогенеза силикоза:

1) ингаляцию частиц кремния (их диаметр, как правило, меньше 2 мкм), их проникновение в альвеолы, бронхиолы;

2) фагоцитоз (поглощение) частиц кремния альвеолярными макрофагами;

3) уничтожение макрофагов частицами кремния;

4) высвобождение содержащегося в погибших клетках и частиц кремния, поглощенных ими;

5) повторное поглощение частиц кремния новыми макрофагами и, в результате этого, опять гибель клеток;

6) возникновение волокнистой гиалинизированной соединительной ткани;

7) вероятное развитие дальнейших осложнений.

Пока природа факторов происхождения фиброза до конца не ясна.

7. Силикотуберкулез

Силикотуберкулез – сочетание разных типов туберкулеза органов дыхания с силикозом. Силикотуберкулез также как и силикоз является одним из видов пневмокониозов. Сейчас установлено, что силикоз можно считать вполне самостоятельной болезнью. Патологическая связь между ним и туберкулезной инфекцией отсутствует. Силикоз появляется в результате вдыхания работником кварцевой пыли, которая негативным образом воздействует на легкие человека. Заболевания, возникающие при осложнении силикозного заболевания туберкулезом, нередко сильно отличаются от силикоза и туберкулеза своими проявлениями. Такие болезни также имеют свои формы, закономерности течения и исходы.

Клиническая картина

У пациентов можно наблюдать двойственную симптоматику (свойственную и силикозу, и туберкулезу). Появление или нарастание туберкулезной интоксикации сигнализирует об осложнении силикоза туберкулезом. Когда врач опрашивает больного, то должен тщательно изучить анамнез профессии своего пациента. Необходимо выяснить, работал ли он с кварцсодержащей пылью, болел ли туберкулезом или находился в контакте с бациллярными туберкулезными больными.

Самые характерные жалобы, отмечаемые силикотуберкулезными больными, – это постоянно нарастающая слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышка, субфебрильная температура.

Выделяют три вида (формы) туберкулеза:

1) силикотуберкулема;

2) конгломеративный силикотуберкулез;

3) силикотуберкулезный бронхоаденит.

Все виды туберкулеза легких можно увидеть при силикозе, причем каждая из них влияет на течение силикотуберкулеза. Для подтверждения диагноза силикотуберкулеза врач должен узнать, сколько времени больной проработал в условиях пылевого загрязнения, провести исследование промывных вод бронхов на выявление микробактерий туберкулеза и мокроты. При установке диагноза большую помощь оказывает бронхоскопия. Она может выявить разного рода пылевые пигментации, активные туберкулезные изменения, расположенные на слизистой бронхов, и бронхожелезистые фистулы.

Туберкулиновые пробы считаются наиболее достоверным диагностическим признаком при дифференциальной диагностике. При использовании рентгенологического исследования шансы на установку верного диагноза также повышаются. Однако врач должен иметь в виду, что иногда проявления туберкулеза маскируются рентгенологическими признаками пневмокониоза.

Лечение силикотуберкулеза

Принципы лечения такие же, как и при туберкулезе. Когда врач выбирает метод лечения, то должен учесть, что в легких произошли сильные морфологические изменения, вероятно, развился пневмосклероз. Все это ограничивает проникновение в патологический очаг лекарственных препаратов. Лечение пациентов с силикотуберкулезом, как правило, проходит с применением средств, которые расширяют бронхи, устраняют сердечно-легочную недостаточность и облегчают кашель. Часто силикотуберкулез является причиной инвалидности пациента.

8. Асбестоз

Асбестоз – одно из самых распространенных среди пневмокониозов заболевание, которое вызывается асбестовой пылью. Данную болезнь можно наблюдать на всех «пыльных» производствах, исключением являются только шахтерское и другое моноиндустриальное производство. Асбестоз – заболевание рабочих, которые занимаются добычей, изготовлением и обработкой промышленных изделий из асбеста. Однако ему подвержены также люди, работающие с асбестовыми изделиями. Известны случаи заболевания асбестозом во время коротких контактов с ним, например, у жен, которые стирали и чистили рабочую одежду своих мужей, или у маляров судоверфей, работающих в помещении вместе с изолировщиками.

Контакт с асбестом может повлечь за собой следующие последствия:

1) мезотелиома плевры и брюшины;

2) асбестоз;

3) рак легкого.

Развивается болезнь вследствие приблизительно десятилетнего контакта с большим либо умеренным количеством асбестовой пыли. Асбестоз характеризуется рестриктивными нарушениями, которые проявляются через уменьшение емкостей и объемов легких. У данного заболевания существуют также и обструктивные нарушения, когда, например, у больного выявляется снижение объемной скорости выдоха. Однако такие отклонения, как правило, выражены гораздо хуже.

По клиническим проявлениям асбестоз сравним с пневмокониозами любой другой этиологии. У пациентов, заболевших асбестозом, есть рентгенологические изменения, но это характерно и для больных другими заболеваниями. Изменения такого рода (например, плевральные бляшки) можно иногда наблюдать у совершенно здоровых людей, если они когда-либо имели контакт с асбестом. Если у пациента отсутствуют другие рентгенологические патологии, и нет еще каких-либо жалоб, то поражение плевры не может считаться признаком асбестоза. У здорового человека также возможно появление небольшого плеврального выпота, однако чаще всего его можно увидеть при асбестозе. Жидкостью является стерильный серозный экссудат, в некоторых случаях он бывает геморрагическим. Иногда выпот может иметь две стороны. Как правило, дальше он либо рассасывается без какой-то определенной помощи, либо постепенно нарастает.

При развитии асбестоза на рентгенограмме можно увидеть неправильной формы или линейные очаговые тени. В начале такие изменения появляются в нижней трети легкого(их), когда заболевание начинает прогрессировать, то изменения определяются в верхней и средней третях. Если фиброз сильно выражен, то граница сердечной тени становится нечеткой или же возникают однородные ограниченные затемнения легочных полей. Нарастание фиброза влечет за собой формирование сотового легкого, имеющего классическую рентгенологическую картину, т. е. величины смешаны с мелкими полостями (их диаметр составляет, как правило, от 7 до 10 мм), видны очаговые тени разной формы, и облитерация целых ацинусов.

Особое лечение при асбестозе отсутствует. Данное заболевание, также как и другие типы диффузного интерстициального пневмосклероза, лечится симптоматически.

9. Талькоз

Талькоз – сравнительно доброкачественный силикатоз, который возникает из-за вдыхания пыли талька. По сравнению с асбестозом, талькоз редко, но сопровождается синдромом бронхита. Силикоз, вызванный вдыханием талька, менее склонен к прогрессированию. Однако талькоз, появившийся из-за вдыхания косметической пудры, протекает тяжелее, чем другие его виды.

Данное заболевание появляется, если стаж работы больного на вредном производстве составляет от 10 до 30 лет. Талькоз развивается медленнее, по сравнению с асбестозом или силикозом. Чаще всего это заболевание можно встретить у рабочих, которые трудятся на производствах, где применяется тальк (например, парфюмерная, текстильная, бумажная, резиновая, керамическая промышленности), или занимаются его добычей из природных месторождений.

Клиническая картина талькоза схожа с другими силикатозами. При асбестозе можно увидеть расхождение между плохо выраженными рентгенологическими изменениями и плохим субъективным состоянием пациента. Это характерно и для талькоза. Врач должен иметь в виду, что отсутствие явных патологических изменений на рентгенограмме не является доказательством отсутствия заболевания. Связь между туберкулезом и талькозом, также как и между туберкулезом и асбестозом до сих пор не понятна для современной медицины.

Рентгеновская картина грудной клетки работников, трудящихся в тальковой промышленности, как правило, имеет паренхиматозные легочные затемнения неправильной или диффузной округленной формы. В соответствии со спецификой перенесенных воздействий области затемнения на рентгеновских снимках приписываются воздействию либо самого талька или его примесей. Талькозное воздействие имеет следующую симптоматику:

1) одышка;

2) кашель;

3) при исследовании легочной функции у больного выявляется затрудненное дыхание;

4) выделения мокроты.

Патологические изменения в легких связаны с развитием разных форм легочного фиброза. Это проявляется в появлении гранулематозных изменений и железосодержащих тел. Кроме того, вокруг респираторных бронхиол возникает большое количество насыщенных пылью макрофагов. Минералогическая экспертиза, исследовавшая образцы легочной ткани, взятые у работающих в тальковой промышленности людей, выявляет наличие смешанных, кремнистых и слюдяных силикатов.

Рабочие, занятые на обработке или добыче талька, больше других подвержены заболеваемости бронхогенной карциномой. Согласно недавним исследованиям здоровья рабочих, которые подвергались воздействию талька, не имеющего примесей асбестовых волокон, выяснилось, что существует определенная тенденция в направлении высокой степени смертности из-за доброкачественных респираторных заболеваний, но не было выявлено повышения риска заболеваемости бронхогенной карциномой. Лечение талькоза такое же, как и при других пневмокониозах.

10. Пневмокониоз от цементной пыли

Пневмокониоз от цементной пыли – болезнь, которая развивается из-за воздействия цементной пыли. Часто это заболевание называют «пневмокониоз от слабофиброгенной пыли».

Рентгенологическая характеристика

Затемнения в легких бывают малыми и большими. Первые имеют округлую форму и четкие контуры. Как правило, они диффузны и мономорфны, со средней интенсивностью и располагаются по большей части в средних зонах легких.

Вторые появляются во время соединения малых затемнений, находящихся на месте пневмонических фокусов, ателектазов. Если пневмокониоз от цементной пыли осложнен еще и туберкулезом, то большие затемнения могут быть также одно– или двусторонними и иметь неправильную или округлую форму.