Роль лечебного питания

Проблемы «питание и здоровье» и «питание и болезни», лежащие в основе алиментарной профилактики и диетотерапии различных заболеваний, тесно взаимосвязаны. Эти проблемы являются стержнем нутрициологии (науки о питании здорового и больного человека) и ее составной части – клинической диетологии. В развитии и течении практически всех болезней можно усмотреть большую или меньшую роль пищевых факторов. На основе этого бесспорного положения можно заметить, что отклонения от рационального (здорового) питания вызывают множество заболеваний. В проблеме «питание и болезни» можно выделить пять основных групп болезней, которые этнологически, патогенетически непосредственно связаны с питанием:

1) первичные (экзогенные) расстройства питания организма и первичные болезни недостаточного и избыточного питания – алиментарные заболевания. Так, этиологией атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета, желчно-каменной болезни, остеопороза и многих других заболеваний является неправильное питание;

2) вторичные (эндогенные) расстройства питания организма и вторичные болезни недостаточного и избыточного питания – заболевания различных органов и систем, ведущие к нарушению переваривания пищи и всасывания основных питательных веществ, усилению расхода пищевых веществ, ухудшению их утилизации, повышенному их выведению из организма. В результате возникает дефицит основных питательных веществ вплоть до вторичных болезней недостаточного питания (хронические гастриты, энтериты, болезни Крона, язвенный колит, хронический панкреатит, заболевания печени с нарушением выделения желчных кислот). Понятие «вторичное», распространяется на болезни не только недостаточного и избыточного питания: ожирение вторичное (немитоматическое) – церебральное, особенно гипоталамическое и эндокринное;

3) болезни с алиментарными факторами риска развития патологии. Факторы риска – это признаки, предшествующие заболеванию, имеющие с ним самостоятельную, но вероятную (т. е. необязательную) связь. Факторы риска не являются достаточными для возникновения конкретной болезни. АФР имеют важную, но не единственную роль в развитии таких заболеваний: атеросклероза и обусловленной им коронарной и цереброваскулярной патологии, артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронических заболеваний органов пищеварения, некоторых злокачественных новообразований, остеопороза, почечно-каменной болезни, подагры и т. д.;

4) болезни, обусловленные пищевой непереносимостью. Пищевая непереносимость обусловлена индивидуальными особенностями организма, а не питанием как таковым, поскольку продукты, не переносимые некоторыми людьми, являются нормальной составной частью пищи подавляющего большинства людей. К пищевой непереносимости относятся: пищевая аллергия, пищевая псевдоаллергия, кишечная ферментопатия;

5) болезни с алиментарными факторами передачи возбудителя патологии. С питанием связана большая группа острых и хронических заболеваний, при которых пищевые продукты включаются в механизм передачи этиологического фактора болезни и имеют эпидемиологическое значение. Многие острые и хронические инфекционные болезни, а также гельминты вызывают вторичные расстройства питания организма и даже возникновение болезней недостаточного питания.

Лечебное питание (диетотерапия) основано на знаниях этиологии, патогенеза и клинических особенностях течения различных заболеваний, оно строится на базе данных науки о питании здорового и больного человека, в том числе на знаниях вопросов диетологии. Диета означает состав пищи (пищевой рацион) и режим питания применительно к больному человеку. Таким образом, диетотерапия – это применение в лечебных и профилактических целях специально разработанных диет для людей с острыми заболеваниями или обострением хронических болезней, а также с некоторыми хроническими заболеваниями вне стадии обострения. Диетотерапия может быть главным методом лечения при первичных болезнях недостаточного и избыточного питания или врожденных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ, например при кишечных ферментопатиях. Диетотерапия является одним из основных методов комплексного лечения при некоторых болезнях органов пищеварения, при болезнях почек, ожирении, сахарном диабете II типа, пищевой аллергии и псевдоаллергии. В других случаях лечебное питание усиливает действие различных видов терапии, предупреждая в какой-то мере прогрессирование и осложнение болезни: при сахарном диабете I типа, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, ряде болезней печени, подагре, почечнокаменной болезни и др. При артериальной гипертензии на этапе ее немедикаментозной терапии лечебное питание – один из основных методов лечения, при лекарственной терапии – дополняющая его часть. При инфекционных заболеваниях, туберкулезе, после хирургических операций лечебное питание способствует повышению защитных сил организма, восстановлению поврежденных тканей, ускорению выздоровления, предупреждению перехода болезни в хроническую форму. Лечебное питание может повысить эффективность фармакотерапии и уменьшить вероятность неблагоприятного действия на организм ряда лекарств.

При обосновании лечебного питания при различных заболеваниях и составлении лечебных диет должны быть учтены следующие принципы.

1. Обеспечение потребностей больного человека в питательных веществах и энергии (питание базируется на физиологических нормах питания в зависимости от пола, возраста и других факторов). Однако в лечебном питании средние величины физиологических потребностей в питательных веществах и энергии могут быть увеличены или уменьшены с учетом нарушений, возникающих в организме при различных заболеваниях. Например, при хронической почечной недостаточности в диетах уменьшают количество белков. Приготовление многих диетических блюд ведет к потерям витаминов, потребность в которых при большинстве заболеваний повышена, поэтому надо предусмотреть включение в рацион богатых витаминами разрешенных при том или ином заболевании продуктов, а также прием витаминных препаратов. При некоторых заболеваниях на первый план выступает правильное распределение рекомендуемого количества пищевых веществ по приемам пищи (режим питания), например углеводов при инсулинотерапии сахарного диабета, причем это распределение зависит от времени инъекций инсулина и вида его препаратов.

2. Обеспечение соответствия между принимаемой пищей и возможностями организма ее усваивать. Это требование лечебного питания достигается путем целенаправленного назначения определенного количества пищевых веществ, подбора продуктов и методов их кулинарной обработки, режима питания с учетом особенностей обмена веществ, состояния органов и систем больного человека. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи достигается в этих случаях путем введения в диету источников легкопереваримых белков, жиров и углеводов, применения блюд из измельченных и протертых продуктов. При дефиците в кишечнике фермента, расщепляющего белок злаковых культур, из диеты исключают все продукты, содержащие белок злаков (овес – частично). При сахарном диабете в диету включают фруктозу, так как последняя медленнее всасывается из кишечника и для ее усвоения почти не требуется инсулин.

3. Учет состояния питания организма (показателей его пищевого статуса). При назначении диеты и в ходе диетотерапии изучение пищевого состава позволяет внести коррекцию в содержание пищевых веществ.

4. Учет местного и общего воздействия пищи на организм. При местном воздействии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус и непосредственно на пищевой канал (ротовую полость, желудок и др.)). Значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пищеварения возникают при изменении химических, механических и температурных воздействий пищи. Общее воздействие пищи, ее химического состава и энергетической ценности заключается во влиянии на процессы обмена веществ в клетках, тканях и органах, что ведет к изменениям их функционального и морфологического состояния. Общее воздействие пищи влияет на иммунобиологическую реактивность организма.

5. Использование в питании методов щажения, тренировки и разгрузки. В лечебном питании вообще, а при щадящих диетах в частности учитывают не только тяжесть болезни, но и продолжительность диеты. Надо избегать поспешного расширения строгих дней и чрезмерного их затягивания, что может дать отрицательный эффект и даже вызвать осложнения. Так, при длительном исключении из диеты поваренной соли может возникнуть патологическое состояние от недостатка натрия и хлора в организме, а продолжительная щадящая диета при поносах может привести к запорам. Поэтому щажение сочетают с тренировками – постепенным расширением строгих диет за счет новых, все менее и менее щадящих блюд и продуктов. Такие «упражнения» пищеварительного аппарата и обмена веществ по отношению к повышенным пищевым нагрузкам проводят под контролем состояния больного, его реакции на нагрузки. Если возникает некоторое ухудшение, временно назначают прежнее питание. Цель разгрузочных дней – облегчить функции пораженных органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ. Разгрузочные фруктовые, овощные, молочные и другие диеты применяют при болезнях почек, печени, сердечно-сосудистой системы. Важное значение имеют разгрузочные диеты – частичное голодание при лечении ожирения. Полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых заболеваниях органов брюшной области (остром панкреатите, непроходимости кишечника и др.), после хирургических операций (резекции желудка, холецистэктомии и др.).

6. Изменения питания в связи с фармакотерапией.

7. Использование избыточной диетотерапии. К избыточной диетотерапии можно отнести назначение диеты без обоснованных показаний к ее применению, «диеты-запрещения» с длинным перечнем исключаемых продуктов и блюд вместо «диеты-предложения», излишнюю продолжительность рекомендуемых жестких пищевых ограничений. В связи с избыточной диетотерапией ухудшается качество жизни пациентов, могут возникать патологические состояния. С современных позиций лечебное питание должно приносить максимальное ограничение. Другими словами, исключить из диеты надо столько, сколько нужно, но не больше, чем нужно. В противном случае возникает «избыточная диетотерапия». Диеты со значительными ограничениями по сравнению с нормами питания здорового человека должны применяться по возможности в течение короткого периода и в основном при острых заболеваниях или резком обострении хронических болезней, например хронического панкреатита или хронического холецистита. Однако неоправданные пищевые ограничения могут быть обусловлены не ошибочными рекомендациями лечащего врача, а ошибками самого пациента – «уходом больного в диету», что в свою очередь требует вмешательства врача.

8. Учет качества жизни в связи с диетотерапией. Оценивается не объективная тяжесть патологического процесса, а то, как больной переносит свое заболевание и лечебные вмешательства. Только сам больной может субъективно определить, что хорошо или плохо для него, включая рекомендации по диетотерапии. При некоторых заболеваниях диетотерапия может иметь ведущее значение среди факторов, отягощающих качество жизни. Так, при доброкачественном течении язвенной болезни с самой болезнью связывали ухудшение качества жизни 45 % больных, а с необходимостью придерживаться диеты – 55 %. Лечебное питание может не улучшать качества жизни больных, но и не должно его резко ухудшать, особенно при отсутствии обязательности тех или иных пищевых ограничений.

9. Формирование согласия пациента на диетотерапию. Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в необходимости диетических предписаний, без его убежденности в необходимости диеты и без разумного подчинения ей.

Применительно к диетотерапии хронических заболеваний для достижения согласия пациента врачу необходимо следующее:

• максимально возможное по времени общение с пациентом для познания его болезни, характера питания;

• разъяснение диетических рекомендаций с учетом личности пациента;

• уделение внимания вопросам, сомнениям и соображениям больного и его родственников;

• выяснение финансовых и иных возможностей пациента. Современное социально-экономическое положение общества с расслоением на богатых и бедных диктует разные подходы к диетическим рекомендациям для разных по достатку категорий больных;

• предупреждение надежд пациента на быстрый эффект диетотерапии.

10. Учет национальных и религиозных особенностей питания. Отечественная диетология ориентирована на рекомендуемые продукты и блюда так называемого общеевропейского питания со спецификой русской кухни. Вопрос о применении в лечебном питании при отдельных заболеваниях сугубо национальных блюд недостаточно разработан, но при отсутствии явных противопоказаний не следует существенно менять привычные для человека национальные особенности питания.

Пищевые предписания многих религий содержат запреты на употребление отдельных продуктов, правила кулинарной обработки пищи и другие регламентации. В диетологической практике надо учитывать следующее:

1) в православном христианстве допускается смягчение пищевых предписаний поста, если человек болел. Церковный устав отвергает полное нарушение поста – употребление скоромной пищи;

2) при многих заболеваниях приемлемо периодическое питание только за счет разнообразных растительных продуктов, рыбы и растительного масла. При некоторых заболеваниях (подагра, почечно-каменная болезнь) полезно временное вегетарианское питание, т. е. питание без рыбы. В церковном уставе нет запрета на дополнение диет во время постов препаратами витаминов и минеральных веществ;

3) строгие посты и предусмотренные церковным уставом дни однократного приема пищи противопоказаны при инсулинотерапии сахарного диабета, белково-энергетической недостаточности, а также острых заболеваниях и обострении хронических болезней, диетотерапия которых требует легкоусвояемой и полноценной, особенно в отношении белка, пищи;

4) после многодневных постов следуют церковные праздники с традиционно обильной трапезой. Резкий переход от постной пищи к скоромной требует разумной осторожности для лиц с хроническими заболеваниями органов пищеварения, артериальной гипертензией, подагрой, сахарным диабетом, цереброваскулярными и другими заболеваниями.

В России второй по численности верующих религией является ислам, при котором запрещается употребление свинины, крови животных, мяса животных, заколотых не по правилам ислама, а также вина. Пост заключается в полном воздержании от пищи, воды, курения и развлечений в светлое время суток.

В правилах поста учитываются медицинские противопоказания к абсолютному голоданию в дневное время суток.

Основные принципы лечебного питания

Лечебное питание – обязательный метод комплексной терапии. Диетотерапия осуществляется с помощью диеты (лечебного стола) и режима питания. Диета – пищевой рацион (суточное количество пищи) – составляется для пациента на период заболевания или его профилактики. Лечебное питание способно предупредить разные осложнения и даже лечить патологический процесс. Чтобы составить диету, необходимо знать состав пищи, ее калорийность, суточный рацион (общее количество пищи) и количество отдельных составляющих: белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей, воды. При этом обязательно учитывать качество пищевых веществ, характер кулинарной обработки продуктов, состав пищи: белки, жиры, углеводы которые, сгорая, выделяют энергию, измеряемую калориями. Здоровому человеку необходимо 2800–3000 калорий в сутки. Для повышения массы тела назначают более калорийную пищу, для уменьшения массы тела – менее калорийную. Существуют таблицы, указывающие на число калорий в 100 г продуктов, – в белках, жирах и углеводах, так как именно эти продукты являются источниками энергии. При назначении диеты следует учитывать механизм развития заболевания, состояние обмена веществ, индивидуальную усвояемость пищи. Пища имеет объем, вес, консистенцию, температуру и внешний вид в соответствии с назначенной диетой. Все суточное количество пищи должно составлять около 3 кг, в лечебном питании часто необходимо уменьшение или увеличение веса пищи за счет жидкости и растительной клетчатки. Количество свободной жидкости уменьшают при отеках, ожирении, увеличивают при нарушении солевого обмена, инфекциях, кровопотерях, интоксикациях. Растительную клетчатку назначают или уменьшают лихорадящим пациентам, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. Увеличивают количество клетчатки при запоре, атерослеклерозе, хронических профессиональных интоксикациях. При приготовлении пищи соблюдаются принципы:

а) принцип щажения. Механическое щажение – это способ приготовления жидкой, полужидкой, пюреобразной пищи. Такая пища легче переваривается, не травмирует слизистую кишечного тракта;

б) химическое щажение предлагает исключение из пищи раздражающих (солей, маринадов, пряностей, копченостей) и плохо перевариваемых продуктов (жирных, мясных блюд, тугоплавких животных жиров).

Цель такого щажения – сэкономить энергию ослабленного болезнью организма на пищеварение и всасывание. Температура пищи может быть от 10 до 60 °C. Термическое щажение рекомендуется при острых воспалительных заболеваниях слизистой полости рта, глотки, пищевода, желудка после операции на этих органах. По мере выздоровления пациента его диета меняется.

В стационарах соблюдается режим питания, который контролируют палатная сестра, старшая медсестра и заведующий отделением, диетврач, диетсестра. Режим питания предусматривает: определенное число приемов пищи в течение дня, определенную длительность промежутков между приемами пищи, время приемов пищи, количественное и качественное распределение суточного рациона между отдельными приемами пищи. Оптимальный промежуток между приемами пищи равен 4 ч, ночной перерыв должен составлять 10–11 ч, за 2 ч до сна пищу принимать не рекомендуется. При пятикратном питании организуется второй завтрак, при шестикратном – полдник.

Характеристика лечебных диет

Диета № 0. Показания: диету назначают в первые дни после операций на органах пищеварения, а также при прекоматозных состояниях (травмы головного мозга, инсульт, лихорадка). Диета состоит из жидких, желеобразных блюд, слизистых отваров, легкого мясного бульона, жидких протертых каш, киселей. Пищу дают дробными порциями, часто. Диету назначают на несколько дней.

Диета № 1а назначается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период резкого обострения, хронических гастритах с сохраненной секреторной функцией в период обострения. Эта диета с содержанием белка, жира, углеводов, ограничением поваренной соли, химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, стимуляторов желудочной секреции, веществ, которые продолжительно задерживаются в желудке. Все блюда вареные или приготовленные на пару, жидкой и кашицеобразной консистенции. Пищу дают 5–6 раз в сутки.

Диета № 1б содержит физическое количество белка, жира: ограничивается поваренная соль, углеводы, вещества, раздражающие слизистую оболочку и рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта, стимуляторы желудочной секреции. Содействует заживлению язв, эрозии, уменьшает воспалительные процессы. Пищу дают в пюреобразном, жидком виде с широким использованием молока и молочных продуктов. Все блюда приготавливаются в вареном виде или на пару. Режим питания – 6–7 раз в сутки.

Диета № 1. Показания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения, хронические гастриты с сохраненной секрецией в период обострения. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, ограничением поваренной соли, умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару. Допускаются отдельные блюда в запеченном виде. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета № 2а. Показания: острые гастриты и колиты в период выздоровления как переход к рациональному питанию; хронические гастриты с секреторной недостаточностью, энтериты, колиты в период стойкой ремиссии без сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, гастриты с сохраненной секрецией. Общая характеристика диеты такая же, как вышеописанные. Все блюда готовятся в вареном виде или на пару (протертые, негрубые сорта мяса и рыбы готовятся куском). Допускаются отдельные блюда в запеченном виде без грубой корки. Свободная жидкость – до 1,5 л, поваренная соль – 8—10 г. Режим питания – 4–5 раз в сутки.

Диета № 2 назначается при острых гастритах, энтеритах и колитах в период выздоровления; хронических гастритах с секреторной недостаточностью энтеритах, колитах в период ремиссии без сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящих путей поджелудочной железы. Диета полноценная, с рациональной кулинарной обработкой продуктов, за исключением продуктов и блюд, являющихся нагрузочными для желудочно-кишечного тракта, долго задерживающихся в желудке, труднопереваримых, раздражающих слизистую оболочку и рецепторный аппарат желудочно-кишечного тракта: свободная жидкость – 1,5 л, поваренная соль – до 15 г. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета № 3. Показания: хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома дискинезии (запоры) в период нерезкого обострения и ремиссии, а также сочетание этих заболеваний с поражением желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Диета физиологически полноценная, с повышенным введением механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, и сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, отрицательно влияющих на функциональное состояние печени и органов желчеотделения (продукты, богатые эфирными маслами, холестерином).

Диета № 4. Показания: острые и хронические заболевания кишечника в период профузных поносов и резко выраженных дискинетических явлений. Диета с ограничением жиров, углеводов и нормальным содержанием белков, гипохлоридная, с резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета 5а. Показания: острые гепатиты и холециститы, обострения хронических гепатитов, холециститов и желчно-каменной болезни. Диета физиологически полноценная, с умеренным ограничением жиров и поваренной соли, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень (экстрактивные вещества, органические кислоты, продукты, богатые эфирными маслами, жареные блюда, содержащие продукты неполного расщепления жира, тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином). Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета № 5. Показания те же, что и при диете № 5а, но только диета обогащается овощами и фруктами, за счет чего усиливается желчегонное действие других пищевых веществ, усиливается перистальтика кишечника, обеспечивается максимальное выведение холестерина с калом. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета № 6. Показания: подагра и мочекислый диатез; эритремия и другие заболевания, при которых показано исключение мясных и рыбных продуктов. Исключаются продукты, богатые пуриновыми соединениями; вводят продукты, содержащие щелочные радикалы (овощи, фрукты, ягоды, молоко), умеренно ограничивают поваренную соль; больным с избыточной массой тела ограничивают и углеводы. Режим питания – 5 раз в сутки; обильное питье до 2–2,5 л жидкости в виде чая, фруктовых и ягодных морсов, щелочных вод.

Диета № 7а показана при остром гломерулонефрите, хроническом нефрите в стадии почечной недостаточности. Это диета с резким ограничением белков; жиры и углеводы в пределах физиологической нормы, бессолевая, содержание натрия в продуктах питания составляет 400 мг, что соответствует 1 г поваренной соли; больным с недостаточностью функции почек при наличии азотурии добавляют 1003 г поваренной соли, им разрешают давать столько жидкости, сколько выделено мочи за предыдущие сутки. Пищу готовят без механического щажения; овощи, фрукты и ягоды используют в достаточном количестве, часто в сыром виде. Энергоценность и состав: 2500–2600 ккал; белков – 25–30 г; жиров – 80–100 г; углеводов – 400–450 г; в повышенном количестве вводят витамины С и В. Режим питания – 5 раз в день.

Диета № 7б. Показания: те же, что при диете № 7а; содержание жиров и углеводов в пределах физиологической нормы, но количество белков увеличено до 45–50 г, с добавлением одной порции мяса или отварной рыбы и 200 г молока или кефира; в остальном по набору продуктов и характеру кулинарной обработки диета такая же, как и № 1а: содержание поваренной соли в продуктах увеличивается до 1,5 г. Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета № 7. Показания: острый нефрит в период выздоровления; хронический нефрит с маловыраженными изменениями в осадке мочи: гипертоническая болезнь, нефропатия беременных. Бессолевая, по набору продуктов и характеру кулинарной обработки такая же, как диета № 7а и 7б, но количество белков увеличивается до 80 г; содержание поваренной соли в продуктах около 2 г, в повышенном количестве дают витамин C, P и группы B; для больных с нефротическим синдромом и сохранной функцией почек назначают диету № 7 с повышенным содержанием белка (до 140 г). Режим питания – 5–6 раз в сутки.

Диета № 8. Показания: ожирение при отсутствии заболеваний органов пищеварения, печени и сердечно-сосудистой системы, требующих специальных режимов питания. Ограничивается калорийность пищи главным образом за счет углеводов и отчасти за счет жиров; содержание белков выше физиологической нормы; вводят овощи и фрукты в достаточном количестве: ограничивают поваренную соль; исключают вкусовые приправы и азотистые экстрактивные вещества, возбуждающие аппетит; умеренно ограничивают введение свободной жидкости. Режим питания: частые приемы малокалорийной пищи достаточного объема, устраняющие чувство голода.

Диета № 9. Показания: сахарный диабет при отсутствии ацидоза и сопутствующих заболеваний внутренних органов. Это диета с содержанием белков выше физиологической нормы, умеренным ограничением жиров и углеводов; легкоусвояемые углеводы исключают: пища содержит много овощей; ограничивают соль и продукты, богатые холестерином. Прием пищи 6 раз в день, углеводы распределяют на весь день; сразу после инъекции инсулина и через 2–2,5 ч после нее больной должен получать пищу, содержащую углеводы.

Диета № 10. Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматизм и пороки сердца, ишемическая болезнь сердца), заболевания нервной системы, хронический нефрит и пиелонефрит только с изменениями в осадке мочи. Диета с ограничением соли (5 г), исключением пряностей; вводят продукты, регулирующие действие кишечника, – овощи, фрукты, ягоды, содержащие негрубую растительную клетчатку, а также пшеничный хлеб с отрубями и ржаной. Прием пищи 5–6 раз в день в умеренном количестве, ужин – за 3 ч до сна. При сердечно-сосудистых заболеваниях введение свободной жидкости ограничивают до 1000–1200 мл.

Диета № 11. Показания: туберкулез легких при отсутствии заболеваний внутренних органов. Это калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов, умеренным увеличением жиров и углеводов; включают в достаточном количестве молочные продукты, богатые кальцием, поваренную соль и жидкость в пределах нормы. Режим питания – 4–5 раз в день.

Диета № 13. Показания: инфекционные болезни в остром лихорадочном периоде, ангины. В этой диете содержание белков на нижней границе физиологической нормы, умеренное ограничение жиров, углеводов; вводится повышенное количество жидкости в виде витаминизированных напитков; пищу дают в протертом виде с умеренными химическими раздражителями. Режим питания – не менее 6 раз в день, в ограниченном количестве.

Диета № 14. Показания: фосфатурия со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей. В диету включаются продукты, способные изменению реакцию мочи в кислую сторону; исключают продукты, оказывающие ощелачивающее действие и богатые кальцием (молоко, творог, сыр); общее количество свободной жидкости – 1,5–2 л. Режим питания – 4–5 раз в день.

Диета № 15 – общий стол, рациональное питание назначается при заболеваниях, не требующих специальных лечебных диет. Диета № 15 строится по принципам питания здорового человека, не занятого физическим трудом, – достаточное содержание белков, жиров, углеводов, витамины в повышенном количестве. Пища состоит из разнообразных продуктов, исключают труднопереносимые жирные блюда, сдобное тесто, пряности в умеренном количестве. Режим питания – 4–5 раз в день.

Приведенные характеристики диет имеют ориентировочное значение для ознакомления с общими принципами лечебного питания при конкретном заболевании. Само же питание нельзя ограничивать рамками той или иной схемы: оно должно быть индивидуальным. Следует помнить, что «стандартная» диета – это не норматив, а схема лечебного питания, но «стандартных» больных не существует.

Причины возникновения сахарного диабета

Сахарный диабет– наиболее часто встречающееся заболевание среди неинфекционных хронических болезней. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) сахарный диабет – это эпидемия неинфекционного заболевания, так как с каждым годом все больше и больше детей и взрослых заболевают этим недугом. Сегодня на планете всего насчитывается примерно 130 млн больных сахарным диабетом, в России – 8 млн.

Сахарный диабет – одна из распространенных болезней обмена веществ, при которой снижается способность организма усваивать углеводы. Нарушение углеводного обмена в свою очередь влечет за собой изменение белкового, жирового, минерального и других обменных процессов, что отрицательно влияет на жизнедеятельность всего организма. Сахарный диабет – это повышение уровня сахара крови (состояние хронической гипергликемии), обусловленное воздействием на организм многих внешних и внутренних факторов, нередко дополняющих друг друга.

В группе факторов, выступающих как основные или предрасполагающие к развитию сахарного диабета и его осложнений, имеют большое значение малоподвижный образ жизни, переедание и связанное с ним ожирение, психическая травматизация и длительное перенапряжение нервной системы, а также наследственность.

Большинство ученых в настоящее время склонны рассматривать психические и физические травмы как факторы, способствующие развитию сахарного диабета при предшествующем патологически измененном инсулярном аппарате. Установлено также, что всякого рода отрицательные эмоции значительно утяжеляют течение болезни, приводят к различным ее осложнениям, в то время как положительные воздействуют на ее течение благоприятно. Конечно, эти факты, рассматриваемые изолированно, вне связи с условиями жизни, питания, труда и быта населения, не могут служить абсолютным доказательством исключительной роли нервного фактора в происхождении сахарного диабета. В происхождении сахарного диабета важную роль играют нерациональный образ жизни и питания: сахарный диабет встречается у тучных людей значительно чаще, чем у людей с нормальным весом. В два раза чаще заболевают люди, вес которых превышает нормальный на 5—15 %, в четыре раза – на 15–24 % и в десять раз – при превышении веса на 25 %. Большую роль играет и наследственная предрасположенность. Обусловлено это изменением особых структур половых клеток (генов), в которых заложены наследственные признаки. Однако и при наследственной предрасположенности к диабетам некоторые люди не заболевают им. Объясняется это тем, что проявление наследственности зависит от ряда причин, в частности от образа жизни человека (питание, режим труда и др.).

Развитию диабета в известной степени способствуют также различные инфекционные заболевания, пищевые интоксикации, отравление ядами и ряд других неблагоприятных факторов, а также эндокринные заболевания (тиреотоксикация, аддисоновая болезнь и др.) В последние десятилетия наблюдается увеличение числа больных сахарным диабетом в большинстве стран мира. Это, с одной стороны, объясняется прежде всего улучшением выявления и лечения больных диабетом, с другой – влиянием ряда социально-гигиенических и субъективных факторов, способствующих его развитию. Сахарный диабет в большей степени распространен среди горожан, чем среди сельских жителей. Люди в возрасте старше 40 лет страдают диабетом значительно чаще, чем молодые. У молодых людей болезнь протекает более тяжело. В пожилом возрасте диабет протекает более легко, больные в меньшей степени нуждаются в инсулине, нередко бывает достаточно приема таблетированных препаратов или диетического питания.

Причиной болезни сахарным диабетом является поражение определенной части поджелудочной железы, группы клеток, которые вырабатывают противодиабетическое вещество – инсулин.

Строение и работа поджелудочной железы

Поджелудочная железа – непарный орган, расположенный в брюшной полости слева, окруженный петлей двенадцатиперстной кишки и селезенкой. Масса железы у взрослого – 80 г, длина 14–22 см, у новорожденных – 2,63 г и 5,8 см, у детей 10–12 лет – 30 г и 14,2 см. Поджелудочная железа выполняет две важные функции: экзокринную (ферментативную) и эндогенную (гормональную). Экзокринная функция заключается в выработке ферментов, участвующих в пищеварении, переработке белков, жиров и углеводов. Эндокринную функцию выполняют особые структуры поджелудочной железы – островки Лангерганса. В этих островках выделяются b-клетки, которые вырабатывают инсулин, б-клетки, вырабатывающие соматостатин, а-клетки, вырабатывающие глюкагол, и PP-клетки, вырабатывающие полипетиды.

1. Поддерживает уровень сахара крови в пределах 3,33–5,55 ммоль/л.

2. Способствует превращению глюкозы в гликоген в печени и мышцах; гликоген – это «депо» глюкозы.

3. Повышает проницаемость клеточной стенки для глюкозы.

4. Тормозит распад белков и превращает их в глюкозу (процесс превращения неуглеводистых веществ, например белков, в глюкозу называется глюконеогенезом).

5. Регулирует белковый обмен, стимулируя преобразование белка из аминокислот и их транспорт в клетки.

6. Регулирует жировой обмен, способствуя образованию жирных кислот из продуктов углеводного обмена, и тормозит движение жира на жировой ткани.

Инсулин регулирует уровень глюкозы в крови: повышение уровня глюкозы (гипергликемия) приводит к увеличению поступления инсулина в кровь, снижение ее уровня (гипогликемия) уменьшает образование и поступление гормона в кровь.

1. Глюкагон, как и инсулин, регулирует углеводный обмен, но по характеру действия прямо противоположен действию инсулина. Под влиянием глюкагона происходит расщепление гликогена до глюкозы в печени, в результате чего уровень глюкозы в крови повышается. Кроме того, глюкагон стимулирует расщепление жиров в жировой ткани.

2. Соматостин регулирует секрецию инсулина (тормозит ее).

3. Полипептиды. Некоторые полипептиды влияют на эндокринную (ферментативную) функцию поджелудочной железы и выработку инсулина, другие стимулируют аппетит, третьи предотвращают жировое перерождение печени.

4. Гормоны надпочечников (так называемые гормоны стресса – адреналин и норадреналин) тормозят секрецию инсулина; стимуляция блуждающего нерва, наоборот, усиливает секрецию инсулина. На секрецию инсулина влияют также другие гормоны: гормон роста, глюкокортикоиды, половые гормоны, гормон щитовидной железы.

Главными источниками энергии и материалом для построения клеток в организме человека являются белки, жиры и углеводы. Для обмена веществ, кроме того, необходимы вода, различные минеральные соли, витамины, кислород. Белки, жиры и углеводы, окисляясь (сгорая) в организме, выделяют тепло, которое принято измерять калориями. Окисляясь в организме, 1 г белка и углеводов выделяет 4,0 ккал, а 1 г жира – 9,0 ккал. Сахарный диабет – заболевание, проявляющееся в первую очередь расстройством углеводного обмена. В нормальных условиях глюкоза образуется в желудочно-кишечном тракте из углеводов, а также частично из жиров и белков пищи под действием пищеварительных соков и ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Через слизистую оболочку кишечника глюкоза поступает в кровь и попадает в печень, где частично (5 %) преобразуется в гликоген (животный крахмал) и откладывается в ней. Примерно 30 % глюкозы превращается в жир, остальная попадает из печени в кровеносную систему, а затем во все органы и клетки организма. Глюкоза – источник расходуемой энергии. Пополнение объема глюкозы происходит за счет гликогена печени, который, вновь превращаясь в глюкозу, поступает в кровь. В этом процессе непосредственное участие принимает инсулин.

В организме здорового человека содержание глюкозы в крови не превышает 3,3–5,6 ммоль/л. Отклонения от этого количества сказывается на жизнедеятельности организма, что проявляется симптомами заболевания. Механизм их происхождения таков: накопление глюкозы в крови (гипергликемия) приводит к тому, что почки, которые обычно действуют как «плотина», утрачивают способность «сдерживать» такое количество глюкозы, и часть ее фильтруется в мочу (глюкозурия). Высокое содержание глюкозы в крови «тянет» воду из тканей, поэтому и происходит обильное мочеиспускание. Потеря же тканями воды, повышение концентрации в крови различных солей и угнетение функций слюнных желез вызывают сухость во рту и повышенную жажду. Поскольку большая часть потребляемых углеводов пищи выделяется с мочой, жиры и белки пополняют этот недостаток и превращаются в глюкозу путем сложных биологических процессов. Обезвоживание и превращение жиров и белков в глюкозу ведут к потере веса, а недостаток их в организме проявляется чувством голода и повышением аппетита. Превращение жиров и белков в углеводы, особенно в больших количествах, не всегда сопровождается полным их сгоранием, поэтому в организме образуются побочные продукты (ацетон и различные кислоты), которые накапливаются в крови и тканях, отравляя их, в первую очередь нервную систему (диабетический ацидоз). Распад белков в свою очередь вызывает снижение мышечной силы, вызывая общую слабость. Наряду с этим нарушается обмен веществ жироподобной (липоидной) группы, а также солей, витаминов.

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.)

_{Таблица 1. Классификация сахарного диабета}

В новой классификации опущены названия «инсулинзависимый» и «инсулиннезависимый» диабет. Они заменены на термин «диабет I и II типов». Выделяют также гестационный (возникающий во время беременности), диабет пожилых, сахарный диабет, сочетающийся с генетическими синдромами (синдромы Дауна, Шерешевского—Тернера, Шмидта и др.), развивающийся при болезнях поджелудочной железы, некоторых эндокринных заболеваний (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы), применения ряда лекарственных препаратов.

Диагноз сахарного диабета может быть поставлен, если у пациента определено не менее двух показателей сахара крови. Эти показатели должны быть такими: уровень сахара натощак – больше 6,1 ммоль/л; случайный уровень, т. е. взятый в любое время дня, – больше 11,1 ммоль/ л. При сомнительных показателях как натощак, так и «случайных», назначают специальный тест толерантности в глюкозе. Для этого пациенту дают выпить раствор глюкозы (75 г в 250 мл воды) и определяют сахар крови через 2 ч. Соответствующим диабету считают уровень больше 11,1 ммоль/л. Таким образом, диагноз сахарного диабета ставится, когда две цифры сахара – натощак и после приема пищи – выше нормы (3,3–5,5 ммоль/л и после приема пищи не выше 7,8 ммоль/л). Они могут быть определены в разные дни.

Между нормой и сахарным диабетом есть промежуточное состояние, имеющее довольно сложное название: «нарушенная толерантность к глюкозе» (уровень сахара крови через 2 ч после нагрузки глюкозой от 7,8 до 11,1 ммоль/л). Такой диагноз отражает возможность развития диабета в будущем (преддиабет). В последние годы введено еще одно понятие – «нарушенная гликемия натощак» (уровень сахара крови натощак – от 5,5 до 6,1 ммоль), которое также рассматриваются как фактор риска дальнейшего развития диабета.

Если число случаев обоих типов принять за 100 %, то сахарный диабет I типа составит менее 10 %. Сахарный диабет I типа развивается в молодом возрасте (в большинстве случаев до 30 лет); начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии; больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче (определяется при исследовании мочи), возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома. Причиной сахарного диабета I типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой из-за гибели b-клеток. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов (например, вирусов) приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.

Сахарный диабет I типа часто начинается как неотложное состояние, поскольку проявляется обычно внезапно и неожиданно. Выделение глюкозы с мочой вызывает увеличение и учащение мочеиспускания с последующей жаждой и частым обильным питьем. Нарушения ведут к потере веса. Отмечается запах ацетона изо рта. Наступает обезвоживание организма, в связи с этим снижается сократительная способность миокарда, уменьшается устойчивость периферических сосудов. Дефицит инсулина может также обусловливать потерю натрия почками. В ответ на это повышается секреция гормонов надпочечников, что способствует гипокалиемии. Потеря калия и недостаточное образование энергии из глюкозы – причина общей слабости у больных сахарным диабетом. Повышенный аппетит – реакция компенсации организма в ответ на энергетический голод. Характерны (особенно для детей) кожные инфекции, грибковые поражения слизистой половых органов (кандидоз), что может сопровождаться кожным зудом и расчесами.

Выделяют три критических возраста сахарного диабета I типа (юношеского диабета), когда возрастает риск им заболеть.

1. Первый критический возраст – 4–7 лет. На эти годы приходится первый пик заболеваемости.

2. Второй критический период – 10–14 лет. Это возраст усиленного роста и полового развития за счет гормональной перестройки. Организм, особенно гормональные органы, в том числе поджелудочная железа, проходит своего рода «испытание на прочность» и поэтому особенно чувствителен к неблагоприятным воздействиям.

3. Третий критический период – 20–29 лет. В этот период провоцирующими развитие сахарного диабета факторами становятся стрессы, умственные и физические перегрузки, вредные привычки (курение, употребление алкоголя).

Встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90 % больных сахарным диабетом II типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета I типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара в крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии (слабость, жажда, зуд и т. д.), напоминающие диабет I типа, однако ацетон при диабете II типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету II типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т. п. При сахарном диабете II типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме, но при этом типе диабета клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным. Такое состояние сниженной чувствительности к инсулину называют инсулинорезистентностью. Подать в кровь достаточное количество инсулина, чтобы преодолеть инсулинорезистентность и полностью нормализовать уровень сахара в крови, поджелудочная железа не может, так как при сахарном диабете II типа возможности b-клеток все же ограничены. В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в крови одновременно много и инсулина, и сахара.

Понятие о компенсации сахарного диабета

Состояние компенсации сахарного диабета – это состояние, достигающееся правильной диетой, инсулинотерапией и адекватными физическими нагрузками, которые проявляются хорошим самочувствием, выделением нормального количества мочи, отсутствием жалоб, нормальной массой тела и нормальным ростом, отсутствием сахара и ацетона в моче, нормогликемией (уровень сахара в крови в пределах нормы). Если не все условия соблюдены, состояние становится субкомпенсированным, а если параметры отклоняются от нормы (высокий сахар в крови, наличие ацетона и сахара в моче, плохое самочувствие), такое состояние называется декомпенсированным.

Это нарушение углеводного обмена, связанное с беременностью. После родов, как правило, сахарный диабет исчезает; если уровень сахара остается повышенным, то можно заподозрить диабет II типа. Причины сахарного диабета беременных – беременность предъявляет большие требования к организму женщины, характеризуется увеличением потребности в инсулине и усилением работы b-клеток поджелудочной железы, в то же время снижается чувствительность клеток и тканей к инсулину.

Факторами риска развития сахарного диабета при беременности являются:

• избыточный вес (20 % и более от идеального);

• наличие сахарного диабета II типа у родственников;

• развитие сахарного диабета во время предыдущих беременностей;

• непереносимость глюкозы;

• крупный плод;

• рождение ребенка массой 4 кг и более в прошлом;

• мертворождения в прошлом;

• быстрая прибавка массы тела во время настоящей беременности;

• возраст беременной женщины 30 лет и старше.

Диагностика сахарного диабета беременных: уровень глюкозы натощак 5,3 ммоль/л и более, выявленный дважды и более; гликемия через 2 ч после еды 7,8 ммоль/л и более; определение сахара в моче.

Сахарный диабет II типа намного чаще встречается у пожилых, что связано с возрастными изменениями углеводного обмена, так как после 50 лет за каждые последующие 10 лет гликемия натощак увеличивается на 1 мг%, а гликемия через 2 г после еды увеличивается на 10 мг%. Особенности сахарного диабета II типа у пожилых: преобладают жалобы на слабость, головокружение, нарушение памяти; нередко врач диагностирует сахарный диабет уже тогда, когда у пациентов имеются осложнения; сахарный диабет у пожилых часто сочетается с артериальной гипертензией; пожилые пациенты с сахарным диабетом плохо распознают гипогликемические состояния.