Как известно, внутриутробное питание плода почти исключительно осуществляется через плаценту, то есть парентерально, и носит название гемотрофного. Однако некоторая часть питательных веществ, особенно во второй половине беременности, поступает к плоду энтерально за счет активного заглатывания и последующего всасывания околоплодных вод, то есть путем амниотрофного питания. Этот механизм имеет скорее тренировочный характер, подготавливая ребенка к последующему внеутробному питанию.

Сразу после рождения питание ребенка осуществляется исключительно энтерально. В этот период желудочно-кишечный тракт имеет целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые определяют и четко регламентируют необходимость вскармливания малыша грудным молоком и условия его успешности. Ниже перечислены только основные из них.

1. Ротовая полость при рождении относительно небольшая из-за большого и короткого языка. Недоразвитие альвеолярных отростков, наличие дупликатуры слизистой оболочки способствуют плотному обхватыванию груди матери. Хорошо развитые жевательные мышцы, валики Пфаундлера – Лушки, складки Робена – Мажито и наличие специальных жировых отложений в щеках (комочки Биша) создают достаточно жесткий каркас. Все перечисленное, даже при небольшом усилии и движениях языка, создает достаточное разрежение в полости рта при сосании ребенка, чем обусловливается эффективность поступления молока из грудной железы и ее реальное механическое «доение».

2. Из анатомических особенностей пищевода и желудка необходимо отметить определенное недоразвитие кардиального сфинктера и относительно небольшой объем желудка (у новорожденного 10–15 мл), причем возможности увеличения объема весьма ограничены. Данные особенности охраняют ребенка от перекармливания, а при превышении объема питания или неправильном захватывании соска и заглатывании воздуха приводят к срыгиваниям.

3. Функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта являются следующие:

? в ротовой полости процесс переваривания практически отсутствует, поскольку амилаза до момента введения прикорма почти не продуцируется;

? в желудке снижена продукция соляной кислоты и поэтому рН желудочного сока существенно выше (3,5–5,8), чем у детей более старшего возраста, и создает слабокислую среду. В этих условиях действие пепсина существенно ниже, и вырабатывается он в меньших количествах, чем в более старшем возрасте. Также снижена активность гастриксина и липазы. Одновременно активность химозина (лабфермента) значительно выше, поскольку его переваривающая способность в наибольшей степени проявляется в слабокислой или щелочной среде. Низкая кислотность желудочного сока позволяет ферментам, содержащимся в грудном молоке (амилаза, липаза, каталаза), проявлять свою активность в наибольшей степени. С другой стороны, соляная кислота является защитным фактором, которого лишен малыш, и поэтому у грудного ребенка относительно чаще возникают кишечные инфекции;

? ферментная активность поджелудочной железы при рождении ребенка очень низкая, исключение составляют только липаза и кишечный фермент лактаза;

? тонкий кишечник новорожденных как бы компенсирует недостаточность органов, осуществляющих дистантное (полостное) пищеварение. За счет большой поверхности (длина тонкого кишечника в 1,5 раза относительно больше, чем у взрослых), хорошо функционирующих гидролитических ферментов в щеточной кайме, высокой проницаемости даже для нерасщепленных или частично расщепленных пищевых продуктов создаются оптимальные условия для пристеночного пищеварения. Одновременно высокая проницаемость тонкокишечного эпителия может способствовать развитию патологических процессов при попадании в кишечник аллергенов, например коровьего молока, а также токсинов;

? кишечник плода стерилен. Заселение кишечника микроорганизмами начинается со второй половины беременности. В меконии обнаруживают энтерококки, непатогенную кишечную палочку, стрептококки. С установлением естественного вскармливания доминирующей и оптимальной флорой является бифидофлора и лактобактерии, резко уменьшается количество энтерококков, и практически исчезают протей, клебсиелла и другие представители условно-патогенной флоры. Уровень рН содержимого толстого кишечника более низкий у детей, получающих грудное молоко, по сравнению с искусственным вскармливанием, что существенно снижает бродильные процессы.

Если суммировать физиологические особенности процессов пищеварения и всасывания пищевых продуктов после рождения ребенка, можно отметить, что возможности полостного пищеварения существенно ограничены и в то же время обеспечивают оптимальные условия для аутолитического пищеварения за счет ферментов, содержащихся в грудном молоке. Одновременно роль пристеночного пищеварения и возможности всасывания у детей раннего возраста исключительно велики.

Логичным выводом из изложенного является следующее положение – сразу после рождения единственным оптимальным видом питания является грудное молоко.

Любой другой вид вскармливания даже самыми лучшими адаптированными смесями является «трагедией» для ребенка и уже изначально нарушает ход его развития.

Наилучшей пищей для ребенка остается грудное молоко. Малыш, находящийся на вскармливании молоком матери, имеет ряд преимуществ, связанных как с составом грудного молока, так и с самим процессом питания.

К числу важнейших достоинств женского молока и процесса грудного вскармливания относят следующие.

1. Оптимальный состав пищи, физиологически сбалансированный уровень пищевых веществ, способствующий наиболее гармоничному формированию и функционированию незрелых органов и систем ребенка.

2. Высокую усвояемость пищевых веществ материнского молока организмом ребенка при минимальных энергетических затратах.

3. Низкую осмолярность, стерильность и оптимальную температуру грудного молока.

4. Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.).

5. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.

6. Эмоционально-поведенческую роль естественного вскармливания, влияние на последующую жизнь ребенка и матери.

7. Наименьшую экономическую затратность.

Подтверждение пунктов 1, 2, 4, 5 удачно суммировано в табл. 1, 2, 3 (Макарова В. И., Плаксин В. А. и др., 2005), где представлен сравнительный состав грудного и коровьего молока (наиболее часто используемого для приготовления искусственных смесей).

Таблица 1

Белки грудного и коровьего молока

Таблица 2

Жиры и углеводы грудного и коровьего молока

Таблица 3

Минеральные вещества и витамины

Наличие в грудном молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов имеет большое значение в адаптации ребенка в постнатальном периоде и обеспечении его жизнеспособности.

В грудном молоке содержатся иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин, бифидофактор и клеточные компоненты – макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты, эпителиальные клетки. Клеточные компоненты помогают предотвратить инфекцию как путем фагоцитоза, так и секреции иммунных веществ, специально «обученных» в организме матери и специфических к определенным микроорганизмам. Фагоцитарная активность макрофагов женского молока осуществляет формирование местного иммунитета в кишечнике ребенка.

Женское молоко содержит все классы иммуноглобулинов – А, М, G, Е, которые играют значительную роль в переносе пассивного иммунитета от матери ребенку и обеспечивают «первую линию» защиты желудочно-кишечного и дыхательного трактов от патогенных микробов и вирусов. Вероятно, именно с этими факторами связано то положение, что дети, находившиеся в роддоме совместно со своей матерью, болеют существенно реже по сравнению с детьми, помещенными в общие палаты.

Лактоферрин, связывая избытки свободных ионов железа, подавляет процессы перекисного окисления липидов, аминокислот и защищает ткани от повреждения токсическими радикалами кислорода и азота. Лактоферрин, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины А и Е образуют антиоксидантную систему грудного молока.

Секреторный IgA, лактоферрин, лизоцим и комплемент образуют мощную функциональную «бактериолитическув» систему женского молока.

В женском молоке содержится достаточно широкий спектр гормонов, что способствует адаптации ребенка к новым условиям жизни и одновременно обеспечивает регуляцию жизненно важных функций. Содержание в женском молоке таких гормонов и биологически активных веществ, как гонадотропин-рилизинг фактор, кальциотонин, эпидермальный фактор роста, простагландины, инсулин, соматостатин, релаксин и других, в количествах больших, чем в крови матери, подтверждает их возможную физиологическую роль.

В меньших количествах, в сравнении с сывороткой крови, молоко содержит тиреотропин, тиреостимулирующий гормон, тироксин, эритропептин, бомбезин. Основные защитные и биологически активные факторы, присутствующие в грудном молоке, приведены в табл. 4.

Таблица 4

Основные защитные и биологически активные факторы в грудном молоке

Кормление грудью создает особые эмоциональные взаимоотношения между матерью и ребенком. Считают, например, что уже во время первого прикладывания к груди ребенок навсегда запоминает свою мать (возможно, при помощи обоняния) и легко отличает ее от других женщин.

Атмосфера любви и заботы, контакт с матерью – тактильный, зрительный, вербальный – имеет не меньшее значение для развития ребенка, чем качество вскармливания. Прикосновение матери целительно для ребенка, оно позволяет успокоить, убаюкать ребенка, разбудить его чувства, установить через мать (отца) контакт с миром, передать ощущение тепла, защищенности и комфорта. Возможность удовлетворить потребность ребенка в тесном контакте с мамой возникает, прежде всего, во время кормления. В этом заключается еще одна положительная черта грудного вскармливания – уникальная физическая и эмоциональная близость матери и ребенка.

Любопытно, что, по мнению психологов, тесное общение матери и ребенка в значительной степени формирует любовь и привязанность матери к ребенку, поскольку любовь ребенка к матери генетически детерминирована, по крайней мере в первые годы жизни. Доказано, что в семьях, где дети вскармливаются естественно, как правило, более благоприятная психологическая обстановка.

Влияние грудного вскармливания на последующую жизнь ребенка и матери наиболее удачно сформулировано Хайниг и Деви (Heinig & Dewy, 1997). Их данные приведены с некоторыми дополнениями.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка

? Снижение частоты и продолжительности желудочно-кишечных заболеваний на первом году жизни.

? Обеспечение защиты от респираторных заболеваний во время кормления грудью.

? Снижение частоты случаев отита и рецидивов отита у грудного ребенка.

? Возможна защита от некротического энтероколита новорожденных, бактериемии, менингита, ботулизма и инфекции мочевыводящих путей.

? Возможно снижение риска аутоиммунных болезней (сахарного диабета I типа и воспалительных заболеваний пищеварительного тракта).

? Возможно снижение риска синдрома внезапной смерти внешне здорового ребенка.

? Снижение риска развития аллергии к коровьему молоку за счет секреторного IgA и пассивной иммунопротекции новорожденного.

? Улучшение остроты зрения и психомоторного развития благодаря наличию в грудном молоке высокого уровня полиненасыщенных жирных кислот (особенно докозогексаеновой кислоты).

? Повышение показателей умственного развития по шкале IQ в дошкольном возрасте.

? Уменьшение аномалий прикуса благодаря улучшению формы и развития челюстей.

? Уменьшение частоты развития неврозов в дошкольном и школьном возрастах.

? Снижение риска развития атеросклероза у взрослых в связи с ранним становлением ферментативных систем метаболизма холестерина, обусловленным его высоким содержанием в грудном молоке.

? У женщин, в детстве вскармливаемых грудным молоком, после рождения ребенка реже встречается нарушение лактации.

? Возможно снижение риска ожирения в более старшем детском возрасте.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья матери

? Раннее начало грудного вскармливания способствует восстановлению сил матери после родов, стимулирует лактацию, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск возникновения кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохраняет запасы гемоглобина у матери благодаря уменьшению кровопотери.

? Увеличение периода «послеродового бесплодия», что ведет к увеличению интервала между беременностями, если не используются противозачаточные средства.

? Возможное ускорение потери массы тела и возвращение к массе тела, которая была до беременности.

? Уменьшение риска развития рака молочной железы в предклимактерический период.

? Возможное уменьшение риска развития рака яичников.

? Возможное улучшение минерализации костей и снижение риска возникновения переломов бедра в постклимактерическом возрасте.

? Рождение ребенка и грудное вскармливание увеличивают сексуальную потенцию женщины.

Наконец, нельзя не отметить, что грудное вскармливание при рациональном питании кормящей матери является наименее затратным питанием, то есть экономически наиболее выгодным.

В среднем зрелое молоко это – 87 % воды, 1–1,7 % белка, 3–4,3 % жира, 7,1–8,7 % углеводов и 0,2 % солей. Калорийность 1 л женского молока составляет 700–740 ккал.

Средний химический состав молока (Fomon S. J., 1993) представлен в табл.5.

Таблица 5

Средний химический состав женского молока (в расчете на 1 л)

Табличные данные, как правило, не отражают вариабельности состава зрелого молока, который связан с гестационным возрастом ребенка, сроком и объемом лактации, характером питания матери. Например, в раннем лактационном периоде содержание белка 14–16 г/л, к 3–4 мес. оно снижается до 8-10 г/л, а к 6 мес. – до 7–8 г/л.

Для упрощенных расчетов используют усредненные данные состава зрелого женского молока (в 100 мл): 1,2 % белка, 3,5 % жира и 7,5 % углеводов, калорийность – 70 жал, а соотношение между белками, жирами и углеводами составляет 1:3:6.

Женское молоко имеет самое низкое содержание белка по сравнению с молоком других млекопитающих. Содержание белка, определяемое на основе аминокислот, – 0,8–0,9 г/л, остальные 25–30 % общего азота составляет небелковый азот (мочевина). Эти уровни белка достаточны для оптимального роста и развития ребенка. Однако грудное молоко имеет более высокие уровни свободных аминокислот, особенно серосодержащих, в том числе и таурина.

Таурин – доминирующая свободная аминокислота в клетках сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза и гипофиза. Стимулирует рост и дифференцировку этих органов, является мембраностабилизатором и антиоксидантом. Неметаболизируемые белки зрелого молока обеспечивают иммунную защиту ребенка.

Жиры обеспечивают грудного ребенка энергией (до 50 % энергетической потребности), незаменимыми жирными кислотами, возможностью усваивать жирорастворимые витамины. Жир грудного молока на 98 % состоит из триглицеридов, энергетическая ценность которых в 2 раза превышает таковую белков и углеводов.

В составе жиров грудного молока две незаменимые полиненасыщенные аминокислоты: линолевая и ?-линоленовая. Они – предшественницы полиненасыщенных кислот с длинной цепью – арахидоновой и докозогексаеновой, а также фосфолипидов и простагландинов. Отсутствие в организме ребенка докозогексаеновой кислоты, которая является одним из главных компонентов развивающегося головного мозга, может изменить функциональные характеристики нервных клеток. Концентрация холестерина грудного молока высокая и мало зависит от питания матери. Уровень фосфатидов также высок, что способствует более ранней и обильной секреции желчи, более активному всасыванию жира в верхних отделах тонкой кишки.

Важно и то, что у детей первых месяцев жиры используются не только для энергетических, но и пластических целей – роста и дифференцировки клеток нервной системы, образования поверхностно-активных веществ легочной ткани (сурфактант), формирования клеточных мембран.

Среднее содержание углеводов – 73–76 г/л. Углеводы покрывают до 40 % необходимой энергетической потребности. Углеводы женского молока представлены [3-лактозой (90 %). Усвоение ее происходит в тонком кишечнике путем гидролиза до глюкозы и галактозы. Пластическая роль углеводов связана с галактозой, которая является компонентом цереброзидов головного мозга, мукополисахаридов роговой оболочки.

Олигоаминосахар – бифидус-фактор – обеспечивает быструю и тотальную колонизацию кишечника бифидофлорой, причем активность бифидус-фактора грудного молока в 40 раз выше коровьего.

Количество. минеральных веществ и осмолярность женского молока ниже, чем коровьего, что соответствует низкой экскреторной способности почек детей этого возраста. 13 микроэлементов грудного молока являются незаменимыми. Особенно важным является содержание цинка и меди, потребность в цинке коррелирует со скоростью роста ребенка. Микроэлементы входят в состав некоторых ферментов грудного молока (щелочная фосфатаза содержит цинк, ксантиноксидаза – железо и молибден, глютатионпероксидаза – селен).