Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, проявляющихся болевым синдромом в области груди и сердца, ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) занимает доминирующее положение.

Общепринято, что в основе ИБС лежит атеросклеротическое сужение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда и способствующее возникновению коронаротромбозов (рис. 5).

Рис. 5. Сердце: 1 – аорта; 2 – легочная артерия; 3 – легочные вены; 4 – левое предсердие; 5 – левый желудочек; 6 – правый желудочек; 7 – нижняя полая вена; 8 – правое предсердие; 9 – верхняя полая вена

Клиническая форма. Согласно рекомендации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979 г.), различают 5 классов, или форм, ИБС.

1. Первичная остановка кровообращения.

2. Стенокардия:

1) напряжения:

а) впервые возникшая;

б) стабильная;

в) прогрессирующая;

2) покоя (спонтанная) – особая форма стенокардии.

3. Инфаркт миокарда:

1) острый инфаркт миокарда:

а) определенный;

б) возможный;

2) перенесенный инфаркт миокарда.

4. Сердечная недостаточность.

5. Аритмия.

Стенокардия

Стенокардия – грудная жаба, одна из форм ИБС (ишемической болезни сердца).

Этиология, патогенез стенокардии. Основной причиной развития стенокардии является атеросклероз коронарных артерий (артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу).

Кроме того, существуют факторы, способствующие развитию ИБС и приступов стенокардии. Это так называемые факторы риска (их более 30):

1) повышенный уровень холестерина в крови;

2) повышенное артериальное давление;

3) курение;

4) избыточный вес;

5) сахарный диабет;

6) малоподвижный образ жизни;

7) нервно-психическое перенапряжение;

8) другое.

Особенно опасно сочетание нескольких факторов риска, так как при этом вероятность заболевания возрастает в несколько раз.

Стенокардия наблюдается при атеросклерозе венечных артерий сердца, спазме венечных в основном склерозированных артерий, закупорке венечных артерий тромбом или, реже, эмболом, острых и хронических воспалительных процессах венечных артерий, сдавлении или ранении венечных артерий, резком понижении диастолического давления, резко учащенной деятельности сердца и т. д.

Стенокардия рефлекторного характера бывает при желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, плеврите, почечно-каменной болезни и т. д. Описаны случаи условно-рефлекторной стенокардии.

Большое значение в патогенезе стенокардии имеет нарушение сердечной деятельности в результате больших психоэмоциональных напряжений, главным образом отрицательного характера (испуга, горя и т. д.), гораздо реже – положительного (внезапной радости и т. д.).

Имеет немаловажное значение как само эмоциональное переживание, его насыщенность, так и его длительность.

Клинические формы. Существует множество различных классификаций стенокардии.

Выделяют следующие клинико-патологические факторы стенокардии.

1. Собственно коронарные:

1) коронарносклеротические;

2) коронарные.

2. Рефлекторные:

1) висцерокоронарные:

а) с желчного пузыря и желчевыводящих путей;

б) с пищеварительного аппарата;

в) с плевры и легких;

г) при хронических тонзиллитах;

д) при почечнокаменной болезни;

2) моторно-коронарные:

а) при периартритах плечевых суставов;

б) при поражении позвоночного столба;

3) комбинированные висцерально-моторно-коронарные.

3. При поражении нервной системы:

1) ангионевротические;

2) при гипоталамической недостаточности;

3) при поражениях периферической нервной системы.

4. Дисметаболические и циркуляторные:

1) при климактерическом неврозе;

2) при тиреотоксикозе;

3) при пневмосклерозе и легочно-сердечной недостаточности;

4) при анемии;

5) при пароксизмальной тахикардии;

6) при аортальных пороках сердца.

Для оценки больных стабильной стенокардией выделяют четыре функциональных класса, как то:

1) латентная стенокардия – обычная физическая нагрузка не вызывает приступа;

2) стенокардия легкой степени – небольшое ограничение обычной активности;

3) стенокардия средней тяжести – заметное ограничение физической активности;

4) тяжелая стенокардия – возникновение приступов стенокардии при любой физической нагрузке.

К нестабильной стенокардии относят:

1) впервые возникшую стенокардию (до 1 месяца);

2) стенокардию напряжения с прогрессирующим течением;

3) острую коронарную недостаточность – стенокардию покоя с длительностью приступов до 15 мин;

4) постинфарктную стенокардию – стенокардию, появившуюся в течение месяца после инфаркта миокарда;

5) лабильную стенокардию (утяжеление в течение ближайшего месяца стенокардии напряжения с переходом в более высокий функциональный класс, появление стенокардии покоя на фоне стабильной стенокардии, учащение приступов стенокардии покоя, прекращение эффекта от приема нитроглицерина).

Симптомы. Основным проявлением заболевания является боль – сжимающая, давящая, реже сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления или жжения. Интенсивность боли различна – от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать.

Локализуется боль в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже – в нижней, иногда – слева от грудины главным образом в области II – III ребра, значительно реже – справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль иррадиирует преимущественно влево, реже – вправо и влево, изредка – только вправо. Чаще наблюдается иррадиация в руку и плечо, иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, в отдельных случаях – в область живота и очень редко – в нижние конечности.

Боль носит приступообразный характер, внезапно появляясь и быстро прекращаясь (обычно 1–5 мин, реже – дольше). Любой болевой приступ, продолжающийся более 10–15 мин, а тем более 30 мин, должен рассматриваться как вероятный признак развития инфаркта миокарда. Хотя известны случаи стенокардии длительностью до 2–3 ч при отсутствии инфаркта миокарда.

Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться.

Иногда появляются позывы к мочеиспусканию и дефекации. Изредка наблюдается обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после него больной некоторое время ощущает слабость, разбитость.

Возникновение боли при стенокардии связано с воздействием на организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается.

Существуют различные индивидуальные причины появления боли. Наиболее частой причиной является физическое напряжение (стенокардия напряжения), величина которого значительно варьируется. Чаще всего приступ связан с ходьбой.

Играют роль также метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду.

Приступ часто возникает при перемене окружающей температуры (при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой на холод). В основе этого явления лежат рефлекторные влияния, вызванные вдыханием холодного воздуха и охлаждением лица.

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникать в покое без видимой причины, часто ночью среди сна (стенокардия покоя). А в подавляющем большинстве случаев появлению стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения.

Во время приступа стенокардии лицо бледнеет, приобретает цианотичный оттенок, покрыто холодным потом, выражение лица страдальческое. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия кожи в месте боли и ее иррадиации.

Дыхание редкое, поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежается; иногда вначале учащается, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо пульс нормальный. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего экстрасистолия, обычно желудочковая, реже – различные нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление нормальное.

Боль при стенокардии необходимо дифференцировать с болью при инфарктах миокарда (крупно– и мелкоочаговых), а также с заболеваниями, протекающими с болью в грудной клетке, заболеваниями ЦНС, опорно-двигательного аппарата, средостения, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Болью в грудной клетке, иногда иррадиирующей в левую лопатку и руку, левое плечо, могут сопровождаться заболевания спинного мозга, менингеальной оболочки и позвоночного столба (остеохондроз, особенно шейного отдела, спондилит, грыжа межпозвоночного диска), добавочное шейное ребро, реберный хондрит III–IV ребер (синдром Титце) и др. В отличие от стенокардии боль продолжительная и возникает сразу с момента начала движения, тогда как при стенокардии боль появляется через какой-то промежуток времени от начала движения; боль связана с изменением положения тела (наклоном, поворотом туловища, запрокидыванием головы), не сопровождается страхом, вегетативными реакциями, не купируется нитроглицерином, но проходит после приема анальгезирующих препаратов.

Боль, сходная со стенокардией по локализации (за грудиной), иррадиации (в спину, в левое плечо), может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка, особенно кардиальной части (язве, раке, кардиоспазме), диафрагмальных грыжах. Эта боль обычно зависит от приема и характера пищи, нередко сопровождается дисфагией, срыгиванием и другими диспепсическими явлениями.

Трудно дифференцировать стенокардию и боль, связанную с диафрагмальной грыжей. Она обычно глубокая, сверлящая, может возникнуть ночью в горизонтальном положении после обильной пищи, что дает основание предполагать стенокардию покоя; боль проходит в вертикальном положении, после приема антацидных препаратов (табл. 1).

Таблица 1

Степень надежности различных признаков в диагностике стенокардии (В. Х. Василенко, 1980 г.)

Также трудно дифференцировать стенокардию и заболевания желчного пузыря. Локализация боли в надчревье, иррадиация под правую лопатку не исключают возможности стенокардии.

С другой стороны, поражение желчного пузыря нередко сопровождается рефлекторной стенокардией.

Очень часто боль в области сердца, подобная стенокардии, наблюдается у больных с нейроциркуляторной дистонией, вегетоневрозами. Боль может сопровождаться чувством тревоги, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления.

Однако эти симптомы обычно наблюдаются у молодых людей без объективных признаков поражения сердечно-сосудистой системы, боль чаще продолжительного характера, локализуется в области верхушки сердца, не купируется нитроглицерином, может проходить после приема корвалола, капель Зеленина, валокордина; физическая нагрузка не провоцирует боль, а, наоборот, может ее устранить. Кроме кардиалгии, у больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бессонница, повышенная раздражительность.

Климактерическая, или дисгормональная, кардиомиопатия протекает с болью в области сердца, иррадиирующей в левое плечо и левую лопатку, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии.

Подробно о характере болевого синдрома при климактерической кардиомиопатии см. далее.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Термин «инфаркт» употребляется для обозначения омертвевшего участка ткани какого-либо органа, появляющегося в результате внезапного нарушения местного кровообращения. Он может развиться в сердце, почках, селезенке, легких, головном мозге, кишечнике и т. д.

Инфаркт миокарда – острое заболевание, обусловленное развитием очага некроза (омертвения) в сердечной мышце, – является одной из форм ишемической болезни сердца.

Чаще всего (97–98% случаев) причиной инфаркта миокарда является атеросклероз венечных артерий, которые снабжают кровью сердечную мышцу. В этих артериях вследствие резкого их сужения за счет атеросклеротических бляшек нарушается кровоток, сердечная мышца получает недостаточное количество крови, в ней развивается ишемия (местное малокровие), которая при отсутствии соответствующей терапии заканчивается инфарктом.

Кроме того, причинами инфаркта миокарда могут быть тромбоз (закупорка) коронарной артерии или длительный ее спазм.

Клинически выделяют 5 периодов в течении инфаркта миокарда:

1) продромальный (предынфарктный), длительностью от нескольких часов, дней до одного месяца, он может отсутствовать;

2) острейший период – от возникновения резкой ишемии миокарда до появления признаков некроза (от 30 мин до 2 ч);

3) острый период (образование некроза и миомаляции) – от 2 до 14 дней;

4) подострый период (завершение начальных процессов организации рубца, замещение некротической ткани грануляционной) – до 4–8 недель от начала заболевания;

5) постинфарктный период (увеличение плотности рубца, максимальная адаптация миокарда к новым условиям функционирования) – до 3–6 месяцев от начала инфаркта.

По клиническим и электрокардиографическим (как и патолого-анатомическим) данным выделяют инфаркт миокарда:

1) трансмуральный (проникающий, захватывающий все слои сердца);

2) интрамуральный (в толще мышцы);

3) субэпикардиальный (прилегающий к эпикарду);

4) субэндокардиальный (прилегающий к эндокарду).

При субэндокардиальном инфаркте миокарда повреждение может распространяться по окружности (циркулярный инфаркт миокарда).

Инфаркт миокарда в зависимости от локализации делят на передний, задний, боковой, бывают различные комбинации этих локализаций.

Если в течение 8 недель, т. е. на протяжении острого периода заболевания, возникают новые очаги некроза, говорят о рецидивирующем инфаркте миокарда. О затяжном течении инфаркта миокарда говорят в том случае, если при одном и том же очаге задерживается его обратное развитие (длительно сохраняется болевой синдром, в более длительные сроки нормализуются биохимические показатели) или очаг формируется не сразу, а постепенно расширяется с последующим, как правило, замедленным обратным развитием и формированием рубца.

Симптомы. Доминирующим симптомом при инфаркте миокарда является боль в области сердца. Боль носит характер стенокардической (соответствует предынфарктному периоду), отличаясь часто тяжестью, длительностью и отсутствием эффекта от применения нитроглицерина.

Боль локализуется наиболее часто в предсердной области, имеет давящий, сжимающий, сковывающий характер, как правило, иррадиирует в левое плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область.

Иногда боль распространяется на несколько областей, возможна иррадиация и в другие участки, например в правую половину грудной клетки, в правое плечо и правую руку, в надчревную область, в более отдаленные от сердца участки. Возможны различные сочетания иррадиации боли из предсердной области – типичной (в левой половине тела) с атипичной (в надчревной области, правой половине тела).

Типичным считается status anginosus, когда резко выраженный и длительный синдром стенокардии характеризуется болью за грудиной, хотя она может быть в области верхушки сердца. В ряде случаев боль локализуется в надчревной области (status gastralgicus), а также в правой половине грудной клетки, захватывает всю переднюю поверхность грудной клетки.

Длительность и интенсивность приступа весьма вариабельны. Боль может быть кратковременной и продолжительной (более суток). Иногда болевой синдром характеризуется одним длительным интенсивным приступом, в некоторых случаях возникает несколько приступов с постепенно нарастающей интенсивностью и длительностью боли. Иногда боль носит слабовыраженный характер.

Фактически любой приступ стенокардии и даже болевой синдром в области сердца у человека с факторами риска ИБС должен вызывать подозрение относительно возможного развития инфаркта миокарда.

Дифференцировать инфаркт миокарда можно без больших трудностей, если заболевание протекает типично (табл. 2).

Таблица 2

Основные дифференциально-диагностические признаки инфаркта миокарда и стенокардии

К атипичным формам инфаркта миокарда относятся:

1) периферическая с атипичной локализацией боли:

а) леворучная;

б) леволопаточная;

в) гортанно-глоточная;

г) верхнепозвоночная;

д) нижнечелюстная;

2) абдоминальная (гастралгическая);

3) астматическая;

4) коллаптоидная;

5) отечная;

6) аритмическая;

7) церебральная;

8) стертая (малосимптомная);

9) комбинированная.