Моя подруга Розмари заболела раком груди, когда ей было 48 лет. Мать шестерых детей, она была центром притяжения своей семьи, ее двигателем и ее душой. Для своего мужа, известного журналиста и литератора, она была помощником и напарником во всех начинаниях. Они были влюблены в свой Нью-Йорк, где исследовали каждый закоулок и встречались со многими знаменитостями. Узнав о своей болезни, Розмари нашла лучших врачей с перспективой на излечение. Она редко замыкалась только в мыслях о своей болезни и никогда не теряла интереса к делам семьи и друзей. Женщина выдающихся достоинств и красоты, она излучала доброту и великодушие, всегда находила слова поддержки для окружающих.

Я очень хорошо помню, как пришла к ней в палату в день моего выпуска с медицинского факультета. Она лежала в больнице Ленокс-Хилл в Нью-Йорке – ослабшая после курса химиотерапии, с отеками после применения стероидных гормонов. Я явилась к ней прямиком с выпускного вечера, не переодевшись, в новом розовом шифоновом платье. Она сразу же улыбнулась мне: «Очень элегантное и одновременно скромное платье, как раз для такого дня в твоей жизни», – будто ничто, кроме этого, ее не волновало.

В течение последующих недель я несколько раз навещала Розмари. Болезнь неумолимо отнимала ее здоровье. Я старалась отвлечь ее разговорами, рассказывая о своем детстве в Квинсе, рабочем районе Нью-Йорка, о своих четырех братьях. Розмари начинала свою семейную жизнь там же, и у нас находились общие знакомые, мы разговаривали о любимых закоулках Квинса.

Иногда мы могли и посмеяться, иногда плакали вместе. Она говорила, что на свете есть маленькие радости, которые могут дать тебе только родные и друзья.

Я была уже врачом, хоть и новоиспеченным и очень оптимистично настроенным в отношении успехов западной медицины. Я думала, что существует методика лечения, позволяющая положить конец мучениям онкологических больных. Но, к моему огорчению, я не знала, что предложить Розмари.

Розмари умерла в возрасте 52 лет на больничной койке, в окружении семьи и близких друзей. «Она забрала с собой половину моей пишущей машинки», – сказал ее муж на поминальной службе. Это была ошеломляющая и опустошающая потеря, и чувство безысходности наполняло каждого из нас, кто помогал Розмари во время болезни.

У меня было ощущение, что я подвела Розмари, ничем не смогла ей помочь. То же самое чувствовали и другие близкие. Ее муж как-то сказал мне о своих переживаниях: «Рак просачивается в нервную систему и парализует тебя. Не столько даже сама болезнь, сколько ужас ее присутствия».

Горе, которое мы переживали, усиливалось разочарованием. Какого прогресса мы добились с 1971 года, когда объявили войну раку? Где же обещанная победа в этой войне, почему не видно ни малейших ее признаков? Как получилось, что в Соединенных Штатах каждый второй мужчина и каждая третья женщина в течении жизни перенесет ту или иную форму онкологического заболевания? Что нам делать, чтобы остановить неумолимое наступление рака в этой войне?

В своем послании нации в 1971 году президент США Ричард Никсон обещал, что он «развернет широкую кампанию, чтобы найти средство от рака». И поддержал свои слова выделением 100 миллионов долларов на эту цель. Он также сказал: «Пришло время сконцентрировать наши усилия для победы над этим мрачным заболеванием, так же, как мы смогли это сделать, расщепив атом и высадив человека на Луну. Давайте объявим всеобщую мобилизацию для достижения этой цели».

Ликвидация рака закономерно была провозглашена следующей задачей. Эта болезнь собирала страшную жатву. Сейчас нельзя точно назвать цифры заболеваемости раком в то время, но по самым оптимистичным подсчетам около 650 000 человек в 1972 году должны были услышать страшные слова: «Сожалеем, но у вас обнаружен рак». Две из трех семей должны были пострадать от онкозаболеваний.

В XX веке было совершено множество открытий в медицине. Мы изобрели антибиотики для лечения инфекций и вакцины против вирусов. Естественно было предположить, что победа над раком не будет так уж тяжела. Наша уверенность опиралась на явную взаимосвязь образа жизни и появления опухолей. Например, курение было признано причиной возникновения рака легкого. Считалось, что и для других типов опухолей будут найдены такие же явные причины.

Одновременно улучшалось качество лечения. Приблизительно двое из пяти заболевших имели продолжительность жизни более 5 лет – впечатляющая цифра, если принять во внимание, что в 1930-х годах эта цифра составляла менее 1 человека из пяти. На прилавках аптек имелся целый ряд многообещающих лекарств против некоторых видов опухолей, еще больше лекарств было уже на подходе. Благодаря новым разработкам в химиотерапии коэффициент выживаемости при лимфоцитарной лейкемии (наиболее часто встречающийся рак детского возраста) достиг 3 лет у 15% заболевших детей в начале 1970-х годов, в сравнении с 2% в начале 1960-х. За тот же период коэффициент выживаемости при болезни Ходжкина вырос с 44% до 61%.

Это было время, когда казалось, что успехи в лечении перейдут в полную победу над заболеванием. Миновал период разочарований 1950-х годов, когда считалось, судя по словам бывшего руководителя Национального института по изучению рака Винсента Т. Де Вита, что: «разговоры про лечение рака с помощью лекарственных средств несовместимы со здравым смыслом». Оптимизм витал в воздухе.

Мэри Ласкер и рождение надежды

Мэри Вуддард Ласкер родилась в штате Висконсин в 1900 году, и именно она зажгла первый огонек надежды. Йонас Салк, подарившая нам первую вакцину от полиомиелита, называла ее «свахой науки и общества».

Когда Ласкер впервые обратила внимание на онкологические заболевания, эта категория болезней считалась «позорной». «Слово «рак» было неприлично произносить вслух», – вспоминала она. В 1940-х годах у домработницы, которая служила у них много лет, обнаружили рак молочных желез и удалили обе груди. Она стоически отказывалась рассказывать кому бы то ни было о том, что с ней случилось. Это был тот водораздел, с которого Ласкер начала свой курс на изменение общественного отношения к этому заболеванию.

«Я противодействую сердечным заболеваниям и раку и тем самым освещаю путь для противодействия греху», – заявляла она.

Мэри Ласкер убедительно и страстно отстаивала свою правоту, а ее брак с Альбертом Ласкером навсегда изменил медицину. Ее муж был президентом рекламной компании и продвигал продажу товаров, ставших впоследствии культовыми: сигареты «Лаки Страйк», зубную пасту «Пепсодент», апельсины «Санкист». Видимо, он кое-что смыслил в искусстве продаж и подаче рекламного материала.

Семейная чета организовала влиятельное лобби, которое смогло вынудить правительство кардинально увеличить финансирование медицинских исследований.

Американское общество по контролю за раком преобразилось после того, как Ласкеры вложили в эту работу все свое обаяние, связи, свой предпринимательский талант. В начале 1940-х численность сотрудников организации не превышала 1000 человек, а ежегодный бюджет едва ли достигал 100 000 долларов, из которых ни цента не тратилось на исследования. К 1948 году они возглавили организацию, переименовали ее в Американское общество противодействия раку (АСS) и пополнили его казну 14 миллионами долларов через активный сбор средств. 25% этих денег шли на исследования. АСS превратилось во влиятельную организацию, ведущую просветительскую деятельность, а также привлекающую все более значительные суммы для борьбы с онкозаболеваниями.

Благодаря финансовому гению Ласкеров главные печатные издания и радио, которое в те годы было главным поставщиком информации в семьи, стали уделять гораздо больше внимания онкологическим заболеваниям. Это было время, когда выработались новые формы национального диалога по проблеме рака. Оседлав волну интереса к проблеме, Мэри Ласкер и возглавляемое ей АСS вынудило Конгресс США увеличить финансирование Национального института злокачественных новообразований (NCI). Федеральные ассигнования резко возросли: с 1,75 миллиона долларов в 1946 году до 14 миллионов в следующем.

Муж Мэри умер в 1952 году от раковой опухоли, что только добавило ей настойчивости. Она нашла общий язык с исследователем Сиднеем Фарбером, патологоанатомом из Бостона, которого считают родоначальником современной химиотерапии. В 1947 году доктор Фарбер впервые использовал в клинической практике аминоптерин (открытый доктором Йеллапрагадо Суббарао) и получил временную ремиссию у детей с острой лимфоцитарной лейкемией. Ныне его именем назван Институт рака в Бостоне, один из ведущих мировых онкологических центров.

Убежденные в возможности излечения от онкологических заболеваний, Ласкер и Фарбер не ослабляли своих требований по финансированию исследований, и федеральные ассигнования продолжали расти. К 1961 году бюджет Национального института злокачественных новообразований составлял уже 110 миллионов долларов. Тем не менее Ласкер считала федеральные затраты недостаточными. В конце 60-х годов она призывала «объявить войну раку».

Вместе со своими соратниками она организовала «Комитет граждан против рака», который разместил свой призыв на полном газетном развороте в «главных изданиях: «МИСТЕР НИКСОН, ПОМОГИТЕ ВЫЛЕЧИТЬ РАК». Рекламный призыв содержал также цитату доктора Фарбера: «Мы в шаге от создания лекарства против рака. Нам просто не хватает политической воли, денег и системного плана. Все это было отдано для доставки человека на Луну». Необходимо отметить, что с момента высадки на Луну прошло всего 5 месяцев.

В 1971 году Конгресс провел слушания в подкомитете, где обсуждался Национальный закон о раке. Слушания проходили в институте рака Розуэлл Парк, Буффало, штат Нью-Йорк. Этот институт был основан в 1898 году и был самым первым онкологическим центром в США. Представитель штата Нью-Йорк Джек Кемп образно продемонстрировал, какую дань платят люди этой болезни: только за один год (1970 г.) от рака погибло больше людей, чем за все шесть лет войны во Вьетнаме. Онкологические заболевания занимают в графе «причина смерти» второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Ситуация не изменилась и в нынешнее время.

Несмотря на удручающую статистику, общий настрой слушаний был решительным и оптимистичным. Ученые с энтузиазмом рассказывали о перспективах победы над болезнью. Доктор Дэвид Прессман, заместитель директора клиники Розуэлл Парк, в своем выступлении подчеркнул, что хотя хирургическая онкология, лучевая терапия и химиотерапия могут использоваться в лечении онкологических заболеваний, но «…основная цель всех исследований в области онкологии – предотвращение и полная ликвидация рака».

На слушаниях развернулась бурная дискуссия о том, насколько возможен прогресс в решении поставленной задачи, если мы не знаем ответа на главный вопрос: как раковая опухоль возникает и развивается. Мнения разделились. Одни считали, что главное – это узнать, что происходит на молекулярном уровне, почему клетки начинают бурно делиться, воспроизводиться и погибать. Другие же считали, что не всегда нужны фундаментальные знания, чтобы эффективно проводить лечение. Доктор Прессман выступал на стороне второго мнения.

«Причины возникновения рака различны. Все знают, что есть канцерогенные вещества, вызывающие развитие опухолей. Но известно и то, что некоторые вирусы также могут вызывать рак. Мы исследуем все возможные механизмы возникновения болезни, но продолжение фундаментальных молекулярных исследований – совсем не то, что нам необходимо в первую очередь», – сказал он.

По его мнению, фундаментальные исследования должны идти параллельно с практической наукой, взаимно дополняя друг друга. «Действие невесомости на человека до сих пор не изучено, но это не помешало нам высадить человека на Луну».

Благодаря информационно-пропагандистской кампании, проводимой Мэри Ласкер, Конгресс утвердил Национальный закон о раке в 1971 году. За два дня до рождественских праздников президент подписал его, переведя в разряд действующих, заявив: «Я надеюсь, что через несколько лет мы будем считать этот закон самым главным достижением периода правления моей администрации».

В соответствии с законодательством на исследования в области онкологии на ближайшие 3 года выделялась рекордная сумма в 1,59 миллиарда долларов. Размер ассигнований на другие нужды оставался неизменным, что свидетельствовало о приоритете исследований в области онкологии. Директор Национального института злокачественных новообразований назначался непосредственно президентом, а не директором Национального института здоровья, в отличие от других биологических и медицинских научно-исследовательских институтов. Это касалось и бюджетных средств для Национального института злокачественных новообразований, которые выделялись непосредственно из Белого дома. Такие преимущества дали NCI беспрецедентную степень свободы действий и освободили эту организацию от борьбы за федеральный бюджетный пирог.

В то время все это казалось многообещающим. Ласкер и ее сотрудники надеялись, что сочетание финансирования, ресурсов, научных талантов и энтузиазм, объединившись, смогут изменить ситуацию в области исследования рака. К сожалению, она не дожила до момента победы над онкологическими заболеваниями. Она умерла от старости в возрасте 94 лет. Ее мечта осталась неисполненной.

Неумолимая статистика

Спустя 40 лет после объявления войны онкологическим заболеваниям мы знаем о болезни гораздо больше, но до сих пор не имеем эффективных методов для ее профилактики. Национальный институт злокачественных новообразований (NCI) за этот период потратил на исследования и лечение 90 миллиардов долларов. Согласно сведениям Журнала клинической онкологии, более 260 некоммерческих организаций отдают все силы на борьбу с раковыми заболеваниями – это больше, чем число организаций, основанных для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ВИЧ, болезнью Альцгеймера и инсультами, вместе взятыми. Общий бюджет этих 260 некоммерческих организаций составляет 2,6 миллиарда долларов.

Несмотря на это, с 1975 по 2007 год количество злокачественных опухолей молочной железы выросло на треть, а рака предстательной железы – наполовину.

Повсеместное распространение маммографических методов исследования и пробы на простатоспецифический антиген (ПСА) играют значительную роль в выявлении этих заболеваний, поэтому прямые сравнения некорректны. Но очевидно, что проблема существует. В 2011 году диагноз рака был выставлен 1,6 миллиона человек.

Один эксперт охарактеризовал нынешний подход к лечению рака как «контроль за ущербом». Мы используем тяжелую артиллерию, чтобы убить столько раковых клеток, сколько сможем, надеясь, что ни одна из них не останется в живых. Но они слишком живучи.

Даже если человек остается без признаков опухоли в течение 5 лет, он не может считаться окончательно излеченным. Враг может затаиться. Хотя некоторые люди с определенными видами раковых опухолей никогда больше ими не заболевают, другие узнают, что их болезнь вернулась или дала метастазы.

В 1996 году Американское общество противодействия раку (ACS) поставило задачу сократить частоту возникновения рака на четверть к 2015 году. Имеющиеся на сегодняшний день промежуточные результаты обескураживают. Согласно данным на 2007 год, частота заболевания раком снижалась на 0,6% в год, что гораздо ниже темпа, необходимого для достижения планируемого результата.

По данным ACS, приблизительно у каждой восьмой женщины разовьется рак груди. Каждый тринадцатый мужчина и каждая шестнадцатая женщина имеет вероятность заболеть раком легкого. Это данные для США, и в этом статистическом прогнозе не учитывается, курят пациенты или нет. Но статистика может быть слишком оптимистичной: из-за того, что современное общество «состарилось», риск развития раковой опухоли у возрастных пациентов гораздо выше.

Между тем, согласно данным эпидемиологической и статистической служб NCI, которые занимаются сбором и обработкой информации о результатах онкологической заболеваемости, частота некоторых видов опухолей продолжает расти. Тенденция эта особенно проявляется в увеличении количества онкологических заболеваний почек, печени, щитовидной железы. Также наблюдается значительное увеличение количества меланом и лимфом. А устойчивое увеличение заболеваемости лейкемией и различными опухолями мозга у детей, по сравнению с 70-ми годами ХХ века, просто пугающее.

Есть и хорошие новости. С 1990-х годов наблюдается небольшое снижение заболеваемости некоторыми видами опухолей, такими как рак легкого у мужчин и рак толстой и прямой кишок в обеих половых группах. Некоторые опухоли стали выявляться на более ранних стадиях благодаря распространению диспансерных осмотров.

Снижение смертности от рака на 1% в год начиная с 1990 года – это немного, но это все же прогресс. По прогнозам АСS, общая смертность от онкологических заболеваний в 2015 году будет на 23% ниже, чем в 1990 году.

Однако эти успехи вряд ли дают повод для радости. Онкологическая смертность составляет 25% от общей смертности в США. Ужасающая статистика.

Что пошло не так?

Неудача в осуществлении задуманного Мэри Ласкер плана произошла отчасти из-за того, что рак оказался более серьезным заболеванием, чем мы предполагали. Рак можно сравнить с изощренным хамелеоном, способным вырабатывать устойчивость к самым токсичным лекарствам. Особенность раковых клеток – постоянное деление, увеличение их количества и сверхъестественная способность к «ускользанию» от терапевтических воздействий, направленных на подавление их роста. Доктор Гюнтер Блобель, лауреат Нобелевской премии 1999 года в области медицины, присужденной за работу в области клеточной биологии, сказал мне: «Мы до сих пор не можем понять, в чем различие между раковой и нормальной клеткой». И это сказано после нескольких десятилетий серьезной работы по изучению рака!

Когда в 2003 году был завершен проект по расшифровке генома человека, все ожидали, что это событие провозгласит новую эру в лечении рака. Но доктор Френсис Коллинз, директор Национального института здоровья, возглавлявший до этого Национальный институт по исследованию генома человека, скептически относится к возможности использования этих знаний на практике. В апрельском выпуске журнала Nature за 2010 год опубликована его статья «Свершится ли революция?». В этой статье дан его откровенный ответ: «Пока нет». Научные достижения генетики не смогут быть использованы в практической медицине так широко, как ожидалось. Обширнейшая информация о геноме человека будет оказывать на клиническую медицину, по его словам, самое скромное влияние.

Конечно, мы получили огромный пласт знаний о генетических мутациях, которые повышают риск развития некоторых опухолей. Это позволило разработать очень эффективные средства лечения, когда рост и распространение раковых клеток опухоли подавляется на молекулярном уровне. Но вместо предполагаемого качественного скачка в медицине мы получили лекарства, которые увеличивают продолжительность жизни лишь на несколько недель или месяцев. И даже это достижение условно, потому что стоимость этих лекарств крайне высока, к тому же они имеют серьезные побочные эффекты.

Радужные надежды, возлагаемые на молекулярную медицину, оказались преждевременными. «Достижению цели препятствует высокая вероятность неудачи, непомерная цена и чрезмерная длительность исследований», – пишет доктор Коллинз. Он признает, что «проект по расшифровке генома человека до сих пор не оказал практически никакого влияния на медицину».

Когда заходит речь о лечении онкологических заболеваний, кажется, что мы топчемся на месте. Мы все еще возлагаем надежду на хирургические методы лечения, химиотерапию и другие противоопухолевые лекарства, лучевую терапию – все то же самое, что было 40 лет назад. «Мы увязли в парадигме схем лечения», – говорит доктор Рональд Герберман, бывший руководитель Института рака при университете Питтсбурга.

Современная хирургия, возможно, не так опасна, как раньше, но во многих случаях она не излечивает болезнь. Иссечение органов и тканей не становится решающим фактором лечения, потому что рак имеет невероятную способность мигрировать по кровеносному и лимфатическому руслу, оседая в других частях организма.

Имеется большой выбор видов химиотерапии и несчетное количество лекарств, которые ослабляют побочные эффекты химиотерапии. К сожалению, многие раковые опухоли полностью резистентны к химиотерапии. А те опухоли, которые поддаются химиотерапии, дают рецидивы. Некоторые уже через месяц, другие через год или больше, но рак чаще всего возвращается.

Имеется также высокоточная лучевая терапия, которая позволяет фокусировать пучок излучения на раковых клетках и тканях, их окружающих. По злой иронии судьбы, радиация и химиотерапия сами по себе могут вызвать другие онкологические заболевания.

Несмотря на недостатки химио– и лучевой терапии, эти методы лечения продлевают жизнь многим людям, что позволяет некоторым врачам-практикам считать рак хроническим заболеванием.

Похоже, что именно это имеет в виду руководитель NCI, когда говорит: «надо сделать рак болезнью, с которой можно и жить, и ходить на работу». Гарольд Вармус, бывший президент Онкологического центра рака в Нью-Йорке, одного из самых знаменитых онкологических центров, продолжает тему: «У нас много, очень много пациентов со смертельными опухолями, которые на самом деле чувствуют себя достаточно хорошо, заняты полный рабочий день и наслаждаются семейным уютом. Пока симптомы их заболевания сдерживаются лучевой терапией, лекарствами и другими средствами, мы считаем нашу задачу выполненной».

Но Ричард, 58 лет от роду, так не считает. Муж, отец, предприниматель, которому в 1986 году был выставлен диагноз лимфомы Ходжкина на поздней стадии, перенес курс интенсивной комбинированной химиотерапии. «Я считался выздоровевшим», – вспоминает он. Через 20 лет у него появились боли в животе. Сканирование на позитронно-эмиссионном томографе выявило увеличенные лимфоузлы и новообразования по всему организму.

В настоящее время он проходит курс лечения ритуксимабом, новым препаратом из класса таргетной терапии. Несмотря на то что таргетная терапия считается одной из самых эффективных современных методик, во время курса лечения Ричард испытывал судорожные приступы, сопровождаемые неконтролируемым ознобом и мышечными подергиваниями. В конце концов Ричард благополучно прошел через суровое испытание лечением, чтобы снова стать здоровым и трудоспособным, но никто не сможет убедить его, что болезнь отступила окончательно.

Спросите Ричарда, считает ли он возможным мирно сосуществовать со своим заболеванием. Спросите его, как он относится к тому, что его болезнь будет считаться хроническим заболеванием, как гипертония и диабет. Он не будет стеснять себя в выражениях. «Это бред! – скажет он. – И где обещанная победа над раком? Что-то идет не так?»

Очевидное упущение

В самом деле, что же случилось?

Случилось вот что: мы неправильно направили наши научные усилия, ноу-хау и деньги, не исследовав единственно верный путь к победе над раком – профилактику. Именно этот путь было необходимо сделать главным при исследовании раковых заболеваний, что признавалось с самого начала войны против рака. Важность профилактики понимала и Мэри Ласкер, когда яростно выступала за федеральное финансирование этой сферы деятельности, это направление явно прослеживается в Национальном законе о раке 1971 года. Но мы так и не приложили достаточных усилий для выработки правильной стратегии в области профилактики раковых заболеваний. Не потому, что мы забыли об этом: ACS (Американское общество противодействия раку) акцентировало внимание на важности выделения ресурсов на профилактику и распространение информации об онкологических заболеваниях. А NCI имеет в своей структуре отделение по профилактике рака, которому вменено в обязанность вести лабораторные, клинические и эпидемиологические исследования, направленные на снижение рисков заболевания.

Известно, что только около 2% ежегодного бюджета NCI (общая сумма которого составляет 5 миллиардов долларов) выделяется на профилактику и раннее выявление. Только подумайте, всего 2% на самую перспективную и гуманную стратегию борьбы с болезнью!

Когда я просматриваю бюджетный запрос NCI на 2012 год, я крайне разочарована, хотя по опыту прошлых лет пора бы привыкнуть. Это обычное дело в стенах передового исследовательского учреждения. Основной поток финансирования уйдет на выяснение механизмов и причин рака – для этого запрашивается 2 миллиарда долларов. Конечно, это очень интересные фундаментальные исследования, из которых будет получена ценная информация. Но все это не направлено непосредственно на искоренение рака как болезни.

Еще 1,3 миллиарда долларов запрашивается на лечение. Ну а где же контроль и профилактика? Вот они – сумма в 232 миллиона долларов. Примечательно, что в этом же самом бюджетном запросе, без единого намека на явное противоречие, NCI утверждает: «Наибольшие наши достижения в борьбе против рака за последние десятилетия связаны с успехами в области контроля и профилактики».

Отказ отдавать должное профилактике – давняя проблема. Политические трения по этой проблеме возникли в 60–70 годах прошлого века между теми, кто желал сделать акцент на предотвращении рака путем улучшения условий труда и охраны окружающей среды, и теми, кто хотел сконцентрировать усилия на лечении раковых заболеваний.

Ученые из Калифорнийского университета жаловались в журнале Journal of the American Medical Association, что в 1988 году на биомедицинские исследования, включая их клиническую и лабораторную составляющую, истрачена основная масса бюджетных денег, в ущерб и за счет профилактической медицины. Они назвали профилактику «наиболее пренебрегаемым направлением» в NCI на тот момент.

В 2006 году информационно-пропагандистская групппа «Си-Чейндж» организовала саммит по профилактике рака, участники которого обнародовали десятки случаев препятствования исследованиям в области профилактики. Среди них – научные и нормативные барьеры, мешающие развитию эффективной профилактической медицины; искусственные препятствия, создаваемые для участия в клинических испытаниях и использования более гибких схем приема лекарственных средств; политика страхования, которая уменьшает размер страхового покрытия; барьеры законов об интеллектуальной собственности, препятствующие исследованиям и развитию.

Десятилетие за десятилетием мы наблюдаем одни и те же проблемы, и ничего не меняется. Не требуется обладать большим научным опытом, чтобы признать, что профилактика – это оптимальная цель. Доктор Герберман выразил очевидную точку зрения, когда сказал: «Лечение запущенных злокачественных опухолей – очень сложный процесс. Профилактика имеет наибольшие перспективы для развития, потому что не нужно будет ждать, когда рак разовьется в запущенную стадию».

Даже если рак не был бы так отягощен физическими и психическими страданиями, стоимость лечения быстро становится недоступной. В 2010 году общие затраты на медицинские расходы, связанные с раком, составили 124,6 миллиарда долларов. К 2020 году эта цифра может достичь 158–207 миллиардов.

Даже в новых условиях финансирования и нового уровня знаний профилактика рака остается крайне важным делом.

«Рак очень трудно «приручить», – признается Эрик Динг, диетолог и эпидемиолог медицинской школы Гарварда и организатор кампании по профилактике рака.

Проведение исследований по профилактике рака – дорогостоящее, требующее времени предприятие. Онкологические заболевания развиваются медленно, в течение многих лет, поэтому оценка профилактических мероприятий может занять десятилетия.

«Проще направить исследования на терапию, чем на профилактику, – говорит доктор Ларри Нортон, медицинский руководитель Центра рака молочной железы им. Эвелин Х. Лаудер в Нью-Йорке. – Противодействие раку лучше заметно в лечении, чем в профилактике».

Доктор Нортон, сторонник профилактики рака путем изменения рациона повседневного питания и пропаганды здорового образа жизни, наряду с увеличением объемов исследований в этой области, конечно же, не является противником лечения, но он хорошо понимает, что ориентированная на результат наука более привлекательна, чем работы по профилактике.

Хотя финансирование профилактики важное дело, само по себе оно не гарантирует успеха. «Если ты не знаешь пути к победе, то тебе не помогут никакие деньги, – говорит Барнет Крамер, директор подразделения по предотвращению рака NCI. – Это проблема не только финансирования. Здесь нет такой прямой зависимости: если есть деньги, то мы сможем избавить мир от рака. Прогресс не может быть спрогнозирован в терминах «где» и «когда» произойдет настоящий прорыв».

Однако нельзя допустить, чтобы неопределенность в этом вопросе лишила нас уверенности в успехе. Исследования в области профилактики, без сомнения, встретят и неудачи, и разочарования, иногда они могут заходить в тупик. Но было бы непростительной ошибкой использовать эти неудачи в качестве предлога для того, чтобы вовсе ничего не делать.

Путь вперед

К счастью, есть немало перспективных направлений для продолжения работы. Пришло время использовать наши ресурсы для более пристального изучения механизмов, посредством которых диета, физические упражнения, пищевые добавки, экологическая обстановка влияют на развитие рака. Пришло время обратить внимание на вакцины и профилактическую терапию, чтобы постараться выполнить нашу задачу максимально эффективными средствами.

Мы также должны донести информацию об успешных и испробованных мерах профилактики до широкой общественности.

Чтобы прогресс начался, ученые, врачи, представители фармацевтических фирм, активисты общественных движений, пациенты и члены их семей, как и остальные заинтересованные граждане, должны объединиться. Нам нельзя опускать руки перед онкологическими заболеваниями и воспринимать их как неизбежность. Мы должны возродить тот дух энтузиазма, который вел вперед Мэри Ласкер и ее неутомимых сторонников. Оживить интерес к цели, поставленной 41 год назад, – предотвращению рака. И понять, что в наших силах и с чего необходимо начать.

Я мечтала стать врачом с начальных классов школы. Меня завораживало строение человеческого тела и то, как оно функционирует. Я прочитала все книги по медицине и все биографии великих врачей, которые смогла найти. Особенно меня восхищала Мария Кюри, редкий для науки представитель женской половины человечества. Я преклонялась перед ее мужеством и самоотверженностью. Когда же мне, уже второкурснице высшей школы, предстояло написать курсовую работу по биологии, я выбрала тему патологии, изучения причин болезни, ее проявлений и влияния на организм. Этот интерес привел меня в патологоанатомическую лабораторию муниципальной больницы в Квинсе в качестве волонтера на время летних каникул.

Все биопсии, взятые в больнице, отправлялись в нашу лабораторию, которая находилась в подвале. Моя работа заключалась в маркировке образцов: подписать фамилию пациента и лечащего врача, место, откуда биопсия была взята (молочная железа, печень, кожа, и т. д. ), а также предварительный диагноз.

Простая ученическая тетрадь с черно-белой обложкой служила нам официальным журналом для учета образцов тканей. Это было в 1970-х годах, тогда еще не было компьютеров.

В первую неделю работы в лаборатории я получила пластиковый пакет с биркой, на которой было написано: «бронхогенная карцинома». Это более точное медицинское название рака легкого – одной из ведущих причин смертности от рака в те далекие годы, как, впрочем, и в настоящее время. То, что я увидела в пакетике, совсем не выглядело угрожающим. Множественные образования, напоминающие маленькие соцветия цветной капусты грязно-белого цвета, были рассеяны по всей розовой ткани легкого.

Собрав все мужество и пытаясь сохранить спокойствие, я решилась потрогать одну из этих маленьких «капусток». Медленно, осторожно я сдавила опухоль в пальцах через полиэтилен – она оказалась жесткой, сопротивляющейся нажиму. До сих пор помню свое удивление, что такая маленькая и незатейливая штучка может погубить чью-то жизнь.

Годы спустя, уже студенткой, я видела опухолевые клетки под микроскопом, увеличенные в сотни раз. Разных размеров и очертаний, они напоминали мне кусочки бумажного паззла, изжеванного младенцем, которые никогда больше нельзя будет собрать в ровную, красивую картинку. Когда я окрашивала эти клетки специальным раствором, чтобы изучить их более детально, то видела их ядра, которые считаются «центральным командным пунктом». Ядра раковых клеток часто бывают крупнее, чем ядра нормальных клеток, потому что содержат больше хроматина (вещества хромосом).

Когда я проходила студенческую хирургическую практику в университете, то наблюдала опухоли непосредственно в операционной ране. Я смогла рассмотреть опухоль молочной железы. Она была белесого цвета, напоминала мел и резко контрастировала с желтоватым фоном здоровой ткани молочной железы. Я также заметила, что большая и рыхлая на вид злокачественная опухоль яичника содержит кистозные полости и наросты, которые выглядят как полипы. Опухоль поджелудочной железы у одного из пациентов выглядела как кусок песчаника серого и белого оттенков, помещенного внутрь маленькой, розовой, напоминающей язык железы.

Работая врачом-рентгенологом, я научилась выявлять едва заметные пятна, линии и другие признаки опухолей на маммограммах, на снимках ультразвуковых исследований, компьютерных томограммах, магнитно-резонансных срезах и на данных радионуклидных исследований. Рак молочной железы на маммограмме может иметь вид плотной белой массы, часто с зазубренными, зловещими на вид краями. А может выглядеть как звезда. Утолщение кожи железы – еще один признак болезни, это выглядит как яркая белая линия, подчеркивающая внутренние слои тканей.

Если на КТ (компьютерной томограмме) или УЗИ выявлен рак, то он может выглядеть, как одно большое, темное и неоднородное образование или как множественные темные образования на фоне гладкой поверхности здоровой ткани. Когда при обследовании в вену пациента вводится контрастное вещество, то на компьютерных томограммах опухоли часто имеют вид белесоватых образований.

Запущенный рак яичников проявляет себя как новообразования в виде бляшек в печени, желудке, толстой кишке, диафрагме. Он проявляется на расположенных рядом органах – уретре, мочевом пузыре, тонком кишечнике. Рак яичников может вызывать массивный выпот в брюшную полость, иногда в больших объемах. Этот процесс называется «асцит». На компьютерных томограммах этот процесс напоминает однородное серое море, на сонограммах больше похож на море черного цвета.

Вскоре я поняла, что все злокачественные опухоли, независимо от их расположения в организме, разрушают прекрасную симметрию и порядок человеческого тела. Я стала задаваться вопросом: что же это за биологический процесс, который трансформирует здоровые клетки в злокачественные, запуская цепочку событий, которая необратимо изменяет человеческую жизнь?

Дэвид Купер, один из управляющих «Ассоциации за здоровье», крупнейшей частной клиники в штате Нью-Йорк, говорит: «Некоторые люди думают, что могут «подцепить рак». Или что рак случается после перенесенной травмы, например, после ушиба голени».

Если люди не имеют элементарных знаний, что такое раковое заболевание, мы не можем ожидать от них адекватных действий по профилактике, обследованию и лечению заболевания. Если мы приняли решение искоренить рак и приблизить это событие, то специалисты в области санитарно-просветительской деятельности должны внести свою лепту во всеобщее распространение знаний о раке.

Как укореняется рак

Рак, или на латыни «cancer», означает всем известное членистоногое создание. Злокачественные опухоли часто выглядят похожими на крабов и раков, их беспорядочные разрастания напоминают клешни ракообразных. Существует от 100 до 200 видов рака – цифры такие неточные потому, что открытия новых видов опухолей продолжаются до сих пор. Каждый тип рака отличается от других: это зависит от того, из какого органа он появляется в организме, и каждый тип имеет уникальный генетический код. Например, имеется 5 или 6 разновидностей рака молочной железы.

Но все раковые клетки имеют одну важную особенность – безудержное деление. «Природа рака такова, что мы можем назвать ее запрограммированным бессмертием», – говорит доктор Николас Фогельзанг, председатель комитета по связям в области онкологии при Американском обществе клинической онкологии.

Нормальные клетки нашего организма растут, делятся и умирают, и этот процесс запрограммирован. Новые клетки замещают старые, когда они стареют или повреждаются. У онкологических больных этот процесс нарушен. Хотя различные типы рака растут с различной скоростью и по-разному отвечают на проводимое лечение, они все же имеют одно общее пугающее и сверхъестественное свойство: захватывать организм и распространяться по нему.

Рак не возникает спонтанно. Чтобы он начал рост, должен быть разыгран блестяще поставленный спектакль. В самом начале нарушается генетический код здоровой клетки, вызывая мутацию, что препятствует ее нормальному росту и делению. Одна из теорий предполагает, что достаточно одной «канцерогенной пули», чтобы вызвать мутацию, запускающую процесс развития рака.

После этого, вне зависимости от того, что запустило процесс мутации, гены-супрессоры, которые должны контролировать рост опухолевых клеток, перестают выполнять свои функции. Паралелльно включаются в работу онкогены, или мутированные гены, которые вызвают рост и деление измененных, раковых клеток. И если злокачественные клетки не погибают, как это должно происходить в здоровом организме, а начинают бесконтрольно делиться, то избыток клеточного материала формирует образование, которое мы и называем опухолью.

Чтобы лучше понять это, давайте вспомним основные принципы работы ДНК, которые мы должны знать из школьного курса биологии. ДНК (сокращенное наименование дезоксирибонуклеиновой кислоты) сложена из четырех азотистых оснований, которые носят следующие названия: аденин, цитозин, гуанин и тимин, или, сокращенно, А, Ц, Г и Т. Азотистые основания связаны друг с другом при помощи водородных мостиков, образуя всем известную двойную спираль ДНК. Эти две изогнутых полоски содержат в себе всю генетическую информацию об организме.

Ядро каждой клетки человеческого организма имеет 23 пары хромосом – очень длинных, тонких нитей ДНК. Гены расположены на хромосомах и также составляют пары. У человека около 20 000 генов, каждый из которых несет какую-то часть генетической информации. Различные гены действуют в различных типах клеток, тканей и органов, продуцируя белки, которые оказывают влияние на рост, развитие и здоровье всего организма.

Рак может возникнуть, когда в одном из оснований цепочки ДНК происходит изменение, или генетическая мутация. Наиболее частая мутация – это ошибочное азотистое основание в последовательности ДНК. Например, вместо основания А может появиться Ц, Г или Т. Правильное формирование белков, которые формируются генами, зависит от точности соответствия пар азотистых оснований. Поэтому даже мельчайшее повреждение может вывести ген из строя или привести его к неправильной работе.

Некоторые канцерогенные мутации могут передаваться наследственным путем, но 90% вызваны повреждением цепочки ДНК. Особое влияние на это оказывают неблагоприятные факторы окружающей среды: курение, ультрафиолетовое облучение, контакт с асбестом, все виды загрязнения воды и наличие так называемых свободных радикалов, которые могут присоединять к себе электроны из молекул ДНК. Ошибки в последовательности азотистых оснований могут происходить и в процессе обычного копирования цепочки ДНК во время деления нормальной клетки.

К счастью, наш организм имеет встроенную многоуровневую систему прерывания канцерогенных процессов. Одна резервная система чинит ошибки в ДНК. Другая вызывает гибель поврежденных клеток (этот процесс носит название апоптоз, или, другими словами, самоубийство клетки). Есть еще одна система, которая регулирует количество делений каждой клетки.

Рак часто проявляет себя в неприметных деталях. У некоторых первым симптомом становится необычно высокая утомляемость. У других – кашель, вспучивание живота или затрудненное дыхание даже в покое. Иногда признаки более очевидные и тревожные, например, обнаружение у себя очага уплотнения в груди во время принятия душа, кровь в моче, пятно на коже, которое увеличивается и темнеет. Или головная боль, которая не проходит. Правда, любой из этих симптомов может быть и при каком-то другом, совсем неопасном заболевании.

Человеческий организм, к несчастью, слишком восприимчив к раковым заболеваниям, которые разрастаются в нем при наличии достаточного количества кислорода и питательных веществ. Исследователи считают рак таким жизнестойким потому, что он вступает в симбиотические отношения с другими клетками и кровеносными сосудами, которые окружают его. Опухоль может каким-то образом повреждать среду своего обитания, заставляя ее работать на свои нужды, отчего опухоль растет, а среда погибает.

В конечном итоге бесконтрольный рост злокачественных клеток подавляет работу здоровых тканей. Как сорняки, которые крадут ценные вещества и воду у садовых растений, так и опухоль в буквальном смысле душит здоровые клетки.

Главная же опасность рака в том, что он дает метастазы как в близлежащие, так и в отдаленные участки организма. Например, рак одной доли легкого может прорасти в соседнюю долю или захватить сердце и пищевод. Рак предстательной железы может инфильтрировать уретру и мочевой пузырь.

Раковые клетки могут также проникнуть в кровеносные сосуды и лимфатическую систему и перенестись в любое другое место организма. Различные раки имеют свои излюбленные органы-мишени для метастазов. Рак груди чаще всего метастазирует в легкие, печень, кости, а рак толстой кишки – в печень, брюшину и легкие.

Разработана кодировка опухолей по их активности в организме, а также по их резистентности к лечению. Кодировка включает такие показатели, как размер опухоли или глубина прорастания в стенку органа (обозначается буквой Т), степень распространения в лимфатические узлы (N), наличие признаков метастазирования (М). Каждая буква сопровождается цифрой – например, рак молочной железы Т2, N1, М0 означает опухоль размерами от 2 до 5 см, распространенную в один лимфатический узел и без признаков метастазирования.

Кодировка ТNМ используется для всех типов раковых опухолей, кроме лимфом. Иногда кодировка различных опухолей по системе ТNМ имеет одинаковые значения, но отличается в стадиях процесса. Имеется 5 стадий онкологического заболевания. Самая ранняя стадия – 0 – указывает на наличие патологических клеток, которые не распространились на близлежащие ткани. Эта стадия иногда рассматривается как «предраковая».

Стадии I, II и III присваиваются опухолям согласно их размерам и вовлеченности в патологический процесс лимфатических узлов. Эти стадии имеют свои подкатегории. Например, T2, N1, M0 рак молочной железы относится к стадии II В. Наличие метастазов является серьезным признаком распространения болезни в организме и кодируется как IV стадия вне зависимости от размеров опухоли. Интенсивность предполагаемого лечения напрямую зависит от кодировки опухоли.

Каким должно быть наше отношение к раку

Генетическая предрасположенность, влияние загрязненной окружающей среды и нездоровый образ жизни повышают вероятность мутации клеток и делают нас более восприимчивыми к возникновению опухоли. То, что мы изменить не в силах – возраст и наследственность, – лишь подчеркивает важность обнаружения рака на возможно более ранней стадии. То, что мы можем исполнить, – отказ от курения, приверженность здоровому образу жизни и здоровому питанию, – мы со всей ответственностью должны сделать и в личном плане, и в масштабах страны. Наличие одного или нескольких факторов риска, конечно же, не означает, что вы заболеете раком. Это означает, что ваши шансы на болезнь несколько выше, чем у других, не подверженных этим факторам. И это должно стать мощным стимулом к получению большего количества знаний в области предотвращения рака и поводом возвысить свой голос в поддержку такой тактики. Факторы риска – это как атлас дорог, позволяющий выбрать правильный путь. Обозначив места, где находятся наибольшие опасности, мы должны сконцентрировать как можно больше научных усилий для их ликвидации. Люди в возрасте 65 лет и старше – это наиболее подверженная онкологическим заболеваниям категория. Неизбежной особенностью старения является снижение эффективности наших защитных систем к предотвращению генетических мутаций. Кроме того, что количество поврежденных генов накапливается с течением жизни, старение также увеличивает подверженность мутациям из-за особенностей образа жизни пожилых и влияния химических веществ. Так как невозможно противостоять течению времени, мы должны сделать акцент на профилактике, чтобы любым возможным образом снизить запасы поврежденных генов.

Жизненные привычки могут как повысить, так и понизить риск заболевания. Когда один курит табак, то многие вокруг него становятся пассивными курильщиками.

Курение повышает риск возникновения не только рака легкого, но также пищевода, горла, полости рта, почки, мочевого пузыря, поджелудочной железы, желудка, шейки матки, а также острого миелоидного лейкоза. По данным NCI, почти 175 000 преждевременных смертей происходит ежегодно именно из-за привычки к курению.

Что мы едим, сколько потребляем алкоголя, избыточный вес, недостаточность физической нагрузки – вот другие факторы риска возникновения онкологического заболевания, которые мы в силах контролировать. Еще одна большая категория факторов риска – это факторы окружающей среды, факторы, возникающие на производстве, ионизирующая радиация, испускаемая радоном, и некоторые медицинские процедуры. Женщины, которые получают заместительную гормональную терапию в менопаузе, также подвергают себя риску возникновения рака молочной железы и рака яичников.

Нам известны биологические механизмы воздействия этих факторов на возникновение онкологических заболеваний. Поэтому выработка правильных привычек – очень важный аспект, на пропаганду которого стоит тратить силы и деньги. Нам также необходимо действовать более агрессивно при распространении просветительских знаний в области охраны здоровья, мотивировать людей к действиям по изменению их образа жизни.

Семейный анамнез

Некоторые виды онкологических заболеваний случаются в отдельных семьях гораздо чаще, чем у остального населения. Особые вида рака молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы и яичников напрямую зависят от мутации, которая наследуется в некоторых семьях из поколения в поколение.

Некоторые наследственные риски могут проявиться только при условии, что поврежденные гены наследуются от обоих родителей, другие же – когда только один из родителей имеет генетический дефект. Наследственная ретинобластома, опухоль сетчатки глаза, которая развивается у детей в возрасте до 2 лет, относится к редким видам опухолей. Ее частота – 3% от всех детских онкологических заболеваний. Если у одного из родителей имеется этот ген, шансы его наследования составляют 50%.

Наличие генов BRCA1 и BRCA2 приводит к наследуемому риску возникновения рака молочной железы. Сами по себе эти гены не делают нас более подверженными развитию рака, так как относятся к группе генов-супрессоров, на которые возложена задача предотвращать патологическое деление клеток. Но когда эти гены мутируют, риск возникновения рака груди увеличивается.

Не все генные мутации опасны. Некоторые могут быть и полезными, другие же мутации никаким образом не влияют на организм. Коснемся опасных генных мутаций, которые могут повысить риск возникновения рака. Многие исследователи считают, что наследование одного мутированного гена не повышает риск развития рака, потому что гены составлены в пары и второй, нормальный ген из пары, может компенсировать своего мутированного собрата. Как бы то ни было, женщины с наследственными мутациями генов BRCA1 и BRCA2 подвергаются значительному риску: у 60% из них разовьется рак молочной железы, а у 15 – 40% – рак яичника.

У мужчин тоже бывают мутировавшие гены BRCA, повышающие риск заболеть раком простаты или раком груди. С этим геном связывают также развитие меланомы, рака поджелудочной железы и фаллопиевых труб. Обе половые группы могут передавать мутации своим детям, и значительная часть населения находится в зоне повышенного риска, как, например, группа евреев-ашкенази Восточной Европы.

Воспаление

Глагол «воспалиться» – это перевод с латыни слова inflammare, одно из значений которого – «поджечь». Воспаление характеризуется жаром, покраснением, отеком и болью. Воспаление – это проявление врожденного иммунного ответа живого организма.

Несколько лет назад Гэри Стикс написал в журнале Scientific American: «Исследователи в области иммунологии обращают слишком мало внимания на эту «дикую» часть иммунной системы, считая ее своего рода «командой биохимических вышибал», которые бьют без разбора всех, кто проникает через мельчайшее повреждение кожи или оболочек организма».

Воспаление – это признак того, что врожденная иммунная система находится в рабочем состоянии, избавляясь от микробов и затем залечивая поврежденные воспалением клетки. Но воспаление также ассоциируется с развитием заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, инсулинзависимый диабет и рак.

«При воспалении на стенке сосуда возникает бляшка, – говорит Эндрю Джесс Данненберг, директор Корнелльского центра по изучению рака, г. Нью-Йорк. – Такие бляшки в толстом кишечнике, желудке, печени могут предрасполагать к развитию рака». Хотя роль воспаления в развитии рака до конца не изучена, существует теория, что хроническое воспаление создает среду, способствующую развитию патологических клеток. Доктор Стикс объясняет, что клетки, вовлеченные в процесс заживления тканей, «похищаются и становятся сообщниками тех клеток, которые помогают и содействуют карциногенезу. Генетическое нарушение – это спичка, которая зажигает огонь, а воспаление – это топливо для поддержания пламени. Такими словами можно описать злокачественное заболевание».

Люди, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими, как болезнь Крона, язвенный колит, гораздо чаще заболевают раком толстой и прямой кишок.

Рак желудка напрямую связан с воспалением, вызванным бактерией Helicobacter pylori. Курильщики с хроническими обструктивными легочными заболеваниями, возникающими вследствие воспаления дыхательных путей, имеют большие риски приобрести рак легкого. Если мы докажем, что хроническое воспаление переводит клетки из предракового состояния в состояние рака, мы станем крайне заинтересованы в поиске путей для прекращения воспалительных процессов до их перехода в онкологическое заболевание.

Роль вирусов

Роль вирусов в развитии инфекционных заболеваний, таких как грипп, простуда, корь, СПИД, давно установлена, но их влияние на возникновение некоторых видов рака обнаружено совсем недавно.

Вирусы – самые простые и маленькие микроорганизмы, содержащие небольшой участок ДНК и РНК, заключенный в защитную белковую оболочку, капсид. Неспособные к делению сами по себе, вирусы внедряются в живые клетки и вставляют свою генетическую программу в хромосомы принявшего их организма, заставляя их воспроизводить себя. Вирусы, провоцирующие развитие рака, во многом схожи с другими группами вирусов, но «имеют совсем иные геномы, циклы жизни и представляют целый ряд семейств вирусов», – пишет доктор Дж. В. Ляо в Yale Journal of Biology and Medicine.

Доктор Ляо обращает внимание, что вирусная инфекция сама по себе не вызывает раковых заболеваний. Сочетаясь с другими факторами, такими как нарушение нормального функционирования иммунной системы, подверженности воздействию канцерогенов, генетической предрасположенности, приобретенных ДНК-мутаций, вирусная инфекция повышает риск возникновения рака. 15% рака в мире связано с вирусами напрямую. Сюда входят рак печени, тела и шейки матки, определенные виды лимфом, лейкозы и саркомы.

Например, вирусы гепатитов В и С, которые передаются через переливание крови, внутривенные введения лекарств, незащищенный секс, ответственны за 70 – 85% раков, возникающий в тканях печени.

Папилломавирус человека (HPV), передающийся через кожный контакт, чаще всего половым путем, бывает главной причиной рака шейки матки (он также является причиной остроконечных кондилом). Более половины населения репродуктивного возраста инфицированы HPV. Не все штаммы вызывают рак, и в 90% случаев иммунная система разрушает вирусы. Но все же, по последним данным Центра профилактики и контроля заболеваемости, папилломавирус человека ответственен за более 11 600 случаев рака шейки матки в 2007 году. Если к этому прибавить вызванные им рак анального отверстия, вульвы, тела и дна тела матки, то общее число онкологических опухолей, ассоциированных с HPV, составит 20 000.

HPV ответственен за возникновение 11 000 случаев рака у мужчин. Основная область этих опухолей – полость рта и глотка, что включает в себя заднюю стенку горла, основание языка и миндалины. Около 60% рака области полости рта и глотки вызваны HPV.

Вакцины – лучшее средство профилактики из всех имеющихся, но против рака их слишком мало, и только небольшая часть населения прививается ими.

Вакцина от гепатита В, разработанная в 1980-х, помогла в деле предотвращения рака печени, но большая часть населения не иммунизирована. Вакцина от HPV введена лишь в 2006 году и защищает от 70% штаммов, вызывающих рак шейки матки. Она неэффективна среди женщин, которые уже инфицированы вирусом, но начавшаяся массовая вакцинация детей и подростков, как ожидается, даст снижение уровня заболеваемости.

Пока не существует вакцин от других канцерогенных вирусов. Это вирус гепатита С, вирус Эпштейн–Барра, ответственный за возникновение ряда опухолей, включая заболевание Ходжкина, человеческий вирус герпеса 8, вызывающий саркому Капоши, и человеческий Т-лимфотропный вирус типа 1, который вызывает лейкоз. Это перспективное направление для дальнейших исследований.

Принимая во внимание ужасную дань, которую рак собирает по всему миру, он не так уж и интересен для разглядывания в микроскоп, как мне казалось на первом курсе. И мы должны найти пути, чтобы переиграть его.

За последнее время у нас появилось множество возможностей для этого. Главная задача – выявлять рак на максимально ранних стадиях, пока его клетки не начали свое безудержно быстрое деление. Поэтому мы так заинтересованы в открытии новых возможностей для ранней диагностики.

«Проверьте себя на рак!» Это выражение, кажется, встречается всюду – в памфлетах о врачах, в сообщениях государственных служб на телевидении, в онлайн-статьях и печатных изданиях. Даже знаменитости произносят его, ссылаясь иногда на собственный опыт болезни. За всеми этими разговорами кроется убеждение, что обследование на наличие рака – это естественная процедура. Теоретически так оно и есть: обследование должно помочь в выявлении рака на ранней стадии, до того, как появились симптомы опухоли, и до распространения заболевания по всему организму. На ранних стадиях, вероятнее всего, болезнь легче вылечить.

Ранняя диагностика и лечение носят название вторичной профилактики – в отличие от первичной профилактики, которая призвана предотвратить возникновение болезни, и третичной профилактики, сконцентрированной на контроле за заболеванием, чтобы не допустить дальнейших осложнений и смерти.

К сожалению, в практическом исполнении скрининговое (диспансерное) обследование на рак оказывается более сложной процедурой, чем думают многие. Основная масса пациентов переоценивает практическую значимость некоторых тестов, недостаточно информирована о пользе, рисках для здоровья и точности полученных результатов. Проблема в том, что современные методы обнаружения рака на ранних стадиях далеко не идеальны.

Даже самые широко используемые тесты могут пропустить наличие у человека рака. Или, напротив, ошибочно выявить что-то подозрительное, что может привести вас к продолжению диагностических исследований – часто высокоинвазивных. Случается, что обнаруженные клеточные изменения, которые сами по себе не угрожают привести к раку, подвергаются агрессивному лечению, будто подтвержденная злокачественная опухоль. Подход в стиле «лучше перестраховаться, чем потом жалеть» имеет оборотную сторону, о которой редко говорят: он может обернуться очень реальными последствиями для здоровья, психики, финансов.

Степень неопределенности в отношении скрининга такова, что рекомендации, данные в одном известном лечебном учреждении, могут значительно отличаться от рекомендаций, полученных от другого известного медицинского учреждения. Пациенты и их лечащие врачи находятся в понятном замешательстве – кто, когда и зачем должен обследоваться.

Пока мы окончательно не запутались в этой неопределенности, я еще раз подчеркну важность выявления рака на ранних стадиях, до того, как злокачественные клетки разрастутся и распространятся.

Поиск маркеров, которые вовремя предупредят нас о реальной опасности, должен стать одним из наших исследовательских приоритетов. Когда речь идет о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и диабете, мы четко знаем некоторые симптомы, которые предшествуют полному развитию болезни. В этом случае, обнаружив риск заболевания, мы можем назначить соответствующее лечение. Ничего подобного в случае онкологического заболевания сделать нельзя.

«Все хорошо, хорошо, хорошо, а потом – бум, и вы получили его. Этим вы можете просто убить совершенно здорового человека 20– или 50-летнего возраста, – говорит Эрик Динг, основатель «Компании за предотвращение рака», которая поддерживает партнерские отношения с Бостонской больницей для женщин и продвигает современные исследования в области профилактики рака. – Я не знаю, сможем ли мы предотвратить рак в 80-летнем возрасте. Повышая продолжительность жизни, мы повышаем вероятность возникновения рака. Но мы хотим предотвратить его появление у 50– и 60-летних».

В 1950 году, до того как тесты стали обычной процедурой, Центры профилактики и контроля за болезнями сообщали о 10 смертях на 100 000 среди белых женщин и о 18 смертях на 100 000 небелых от рака шейки матки. К 2007 году смертность упала до 2,7 на 100 000 в обеих категориях.

Скрининг для раков толстой и прямой кишок дал такой же ощутимый результат. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (СDC), с 2003 по 2007 год благодаря осмотрам было предотвращено около 66 000 случаев заболевания и спасено 32 000 жизней, по сравнению с данными 2002 года.

Несмотря на некоторые разногласия в том, как часто надо проходить ПАП-тесты и колоноскопии, никто не сомневается, что эти обследования необходимы.

Маммография при подозрении на рак груди и анализ на простатический специфический антиген (ПСА) при подозрении на рак предстательной железы вызывают гораздо больше споров. Эти обследования нельзя отвергнуть за неимением ничего лучшего. Но данные, полученные при помощи этих исследований, далеко не так однозначны, как в случае с ПАП-тестами и колоноскопией, и первые восторги в отношении ПСА и маммографии улеглись.

Лично я полагаю, что самые лучшие скрининговые исследования, которые у нас есть, – это обследования на наличие рака толстой кишки, шейки матки и молочной железы. Их преимущества далеко превосходят их недостатки. Не все с этим согласны, но все «за» и все «против» этих тестов, особенно вопросы оценки их результатов, которая зависит от врача, должны обговариваться между пациентом и врачом в разговорах с глазу на глаз.

Некоторые пациенты, опасающиеся, что у них останется пропущенным диагноз онкологического заболевания, соглашаются на любой возможный тест и не боятся подвергнуть себя необязательному лечению. Другие же, напротив, обеспокоены вероятным ложноположительным результатом теста, что может привести, в свою очередь, к необязательным, тяжелым и вредным для здоровья диагностическим процедурам. Такие люди стараются избегать обследований, насколько это возможно. Обе эти позиции понятны, но если бы научные данные были более надежны, то каждый из нас полагался бы в этом вопросе на них, а не на личные предубеждения или общественное мнение.

Мало тестов, но много вопросов

Причин, по которым у нас недостаточно достоверных скрининг-тестов, множество. Это и дефицит знаний о биологической природе той или иной опухоли, и ее труднодоступность, что затрудняет обнаружение. Иногда раковая опухоль так крошечна, что не позволяет себя обнаружить, а интервалы между обследованиями так длительны, что эта опухоль успевает развиться и прорасти в соседние органы.

Критерии хорошего скрининг-теста очень просты. Эффективность, т. е. простота проведения теста, его малоинвазивность, доступная цена, возможность обследования больших слоев здоровой части населения. И конечно, результаты этих тестов должны намного перевешивать их любые потенциальные недостатки. Следует добавить, что тест должен быть легким для врачебной оценки и точным в определении наличия болезни. Также мы должны подобрать оптимальную частоту проведения обследований, обеспечивая тем самым лучшие результаты ранней диагностики.

Самые полезные тесты имеют хороший баланс между определением специфичности заболевания и высокой диагностической чувствительностью к данному заболеванию. Под чувствительностью теста подразумевается точность в обнаружении конкретного вида опухоли. Если чувствительность теста недостаточна, мы будем пропускать наличие большого количества опухолей. Это называется ложноотрицательными результатами – тест показывает отсутствие опухоли, когда на самом деле она уже имеется.

Специфичность теста – это то, насколько точно тест не дает положительных результатов у тех, у кого раковой опухоли нет. Другими словами, он не должен давать слишком много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, ведут к бессмысленным дальнейшим, более инвазивным и часто опасным методам обследования людей, которые заведомо здоровы.

Идеал для скрининг-теста – это 100% чувствительности и 100% специфичности. Но в онкологии это недостижимо. Обычно врачи вынуждены работать лишь с достаточно хорошо сбалансированными тестами. Если наша первоочередная задача – не пропустить диагноз рака, то мы должны быть заинтересованы в наиболее (насколько это возможно) чувствительном тесте. Но в таком случае мы должны будем помнить, что ложноположительные результаты будут неизбежны.

Если мы более всего заботимся не подвергать здоровых людей следующим тяжелым диагностическим исследованиям, то мы должны выбрать тест менее специфичный.

Вот математический расчет, предоставленный нашему вниманию в статье «Точка зрения» из журнала Journal of the American Medical Association, который поможет нам пояснить, почему скрининг-тесты дают ошибочные результаты. Допустим, у нас есть тест с 90% точностью и с 96% чувствительностью (авторы взяли эти цифры потому, что таких точных и специфичных тестов на данный момент не существует). Этот тест используется для выявления рака, который поражает 0,6% населения. В итоге мы получим 40 ложноположительных результатов и выявим 6 человек, которые и подходят под статистику 0,6% заболеваемости (авторы не отметили, сколько это гипотетическое обследование даст ложноотрицательных результатов).

Ложноположительные результаты свидетельствуют о том, что мы получаем данные, которые нельзя трактовать безоговорочно. Возможно, маркеры, которые мы используем (белки или ферменты крови), иногда определяют рак, иногда нет. Так как мы не можем четко трактовать результаты, опасения пропустить болезнь все же склоняют нас к дальнейшим действиям. Но в реальной жизни мы не можем действовать соответствующим образом, потому что единственный скрининг-тест может запустить целую серию потенциально ненужных медицинских исследований и вмешательств.

Еще более удивителен тот факт, что те 6 человек, у которых в нашем гипотетическом примере был обнаружен рак, могут не получить выгод от начатого лечения. Некоторые злокачественные изменения в клетках никогда не развиваются в рак, а другие изменения настолько злокачественны, что раннее их обнаружение не повлияет на прогноз лечения. Вот почему ценность этих тестов может быть преувеличена: мы не сможем спасти так много жизней, как нам хотелось бы.

Профессор медицины Дартмутского института здравоохранения и клинической практики Х. Гилберт Уэлш, который занимался проблемами скрининг-тестов, говорит: «Большинству больных, у которых рак выявлен на ранних стадиях, мы все равно не сможем помочь. Таким людям говорят: «Вы больны раком» намного раньше, чем об этом можно сказать человеку на самом деле. И, что хуже всего, они подвергнутся лечению от заболевания, которое никогда бы не проявило себя за всю их жизнь».

Директор подразделения профилактики раковых заболеваний при NCI, доктор Барнетт Крамер, соглашается с этими словами: «Я пришел к заключению, что гипердиагностика – частое явление» и «любой скрининг-тест может выявить опухоль, которая не требует лечения».

Хотя пациенты, у которых при скрининг-тестах выявлено подозрение на рак, считают, что им сильно повезло. Это явление называется «парадокс популярности»: скрининг обнаруживает больше рака, после этого большее количество людей считаются излечившимися от рака, и каждый уверен, что скрининг спас их жизни. Так рождается миф о важности этих тестов, хотя эта важность очевидно завышена.

Кроме возможности получения дезориентирующей информации о болезни, скрининг-тесты также могут принести непосредственный вред. Маммография, например, подвергает женщину небольшим дозам радиации, что при регулярном повторении само по себе может повысить шансы на возникновение рака. Редко, но случается, что при колоноскопии происходит перфорация толстой кишки. Риск этот невысок, но мы не можем его игнорировать.

В добавление ко всему, наблюдение в отдаленном периоде, которое потребуется после подозрения на рак, с дополнительными исследованиями, часто тяжелыми, может навредить пациенту, не говоря уже о постоянном стрессе. Приведем пример: если на рентгенограмме или на компьютерной томограмме легких обнаружено подозрение на какую-либо патологию, а это случается у курильщиков в 20–60% случаев, потребуется биопсия легочной ткани. Чтобы выполнить это исследование, больному необходимо провести бронхоскопию, при которой тубус аппарата вводится в легкие через трахею, а при заборе кусочка ткани через бронхоскоп вводится и игла. Сама процедура может вызвать частичное спадение (коллапс) легкого, кровотечение, внесение инфекции, выраженный болевой синдром, хотя это случается нечасто. Когда же требуется забрать большее количество тканей для исследования, приходится проводить операцию на грудной клетке.

Именно по этим причинам руководства по скринингу могут сильно различаться от одного лечебного учреждения к другому. Информационный национальный центр при Федеральном агентстве по исследованиям и контролю за качеством в сфере здравоохранения опубликовал и выставил на сайте более 180 различных руководств по выявлению рака. Конечно, такое централизованное веб-хранилище делает эту информацию доступной, но многие руководства, собранные там, противоречат друг другу.

Отис Броли и его коллеги из Американского общества противодействия раку (АСS) пишут в журнале Journal of the American Medical Association: «Многие руководства по скринингу отличаются, даже когда основаны на одной и той же базе полученных данных. Эти различия могут поставить под сомнение как сами рекомендации, так и компетентность организаций, их выпускающих».

Это еще одно свидетельство неопределенности в этой области медицинской деятельности. Если бы в этом вопросе существовала ясность, мнения специалистов не расходились бы так кардинально.

Дебаты по поводу ПСА

Тест на простатспецифический антиген (ПСА) – самый спорный тест из широко использующихся в практической медицине. Одобренный к использованию FDA в 1994 году, он определяет количество ферментов, выделяющихся предстательной железой в кровь. При раке количество этих ферментов увеличивается. Привлекательность раннего выявления рака предстательной железы очевидна: в 2011 году этот вид рака диагностирован у 241 000 американцев, и почти 34 000 из них от него погибнут. У большинства этих людей рак предстательной железы выявлен благодаря ПСА-тесту.

Проблема состоит в том, что уровень ПСА непостоянен и может повышаться у здоровых мужчин, особенно если железа увеличена, а это происходит практически у всех мужчин среднего возраста и известно под названием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так что этот тест является образцом с неадекватной специфичностью.

Несмотря на это, все руководства по урологии рекомендуют относиться к нему серьезно и предпринимать дальнейшие действия.

После получения положительных результатов ПСА выполняется биопсия, и, если в биоптате находят раковые клетки, мужчине всегда рекомендуется продолжить лечение – обычно это хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная терапия. Это яркий пример наслоения необязательных процедур из-за одной выполненной необязательной процедуры, потому что рак предстательной железы может прогрессировать так медленно, что некоторым мужчинам в действительности не требуется лечения.

ПСА-тестирование, как поясняет доктор Барнетт Крамер (NCI), «обнаруживает множество «тихих» опухолей, которые никогда бы не вызвали проблем, не будь они обнаружены». В самом деле, продолжающееся наблюдение, известное как «бдительное ожидание», – оптимальная тактика в некоторых случаях, но только немногие врачи и пациенты чувствуют уверенность при таком выборе. Исследование, проведенное в университете штата Аризона иммунологом Ричардом Д. Облином и соавторами, показало, что на скрининг, следующие за ним диагностические процедуры и лечебные мероприятия, чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, тратится 5,2 миллиона долларов.

Ограниченность ПСА-теста такова, что доктор Облин, который открыл простатспецифический антиген, говорит, что ценность этого теста сравнима с игрой в орлянку, и приводит аргументы против его повсеместного распространения. Он пишет на странице публицистики в New York Times: «Тестирование на ПСА ни в коем случае не должно применяться для всеобщего скрининга мужчин старше 50 лет… Я никогда не мечтал, что мое открытие приведет к такой катастрофе здравоохранения, объяснение которой я нахожу только в получении от этого прибыли». Вместо этого нам необходима, по словам доктора Крамера, «возможность разделения онкологических заболеваний на те, которые действительно требуют лечения, и те, которые лечения не требуют. Мы должны четко определять гипердиагностику на молекулярном уровне, чтобы избежать ее».

Рабочая группа профилактической службы США согласна, что текущий подход к скринингу на рак предстательной железы не доказателен. Рабочая группа – это независимая комиссия экспертов с мандатом от Конгресса, которая следит за научными доказательствами, чтобы обеспечить первичное звено медицинской помощи современными руководствами по лечению и диагностике. В официальном рекомендательном заявлении, вышедшем в мае 2012 года, рабочая группа выступила против проведения ПСА-скрининга у всех групп населения. Это более твердая позиция, чем та, что была занята в 2008 году, когда прозвучало заявление, что этих доказательств недостаточно, чтобы оценить пользу и вред от ПСА-скрининга у мужчин в возрастной группе до 75 лет.

Но многие клиницисты продолжают широко использовать ПСА-скрининг. Американская ассоциация урологов продолжает призывать к проведению тестов на ПСА у всех мужчин старше 40 лет, хотя и сообщила, что разработает новые клинические руководства. А тем временем многие врачи продолжают назначать здоровым мужчинам ПСА-тесты.

«Я всегда был уверен, что лучше быть информированным и использовать эту информацию для принятия решения пациентами, – говорит доктор Говард Шер, глава онкологического урогенитального отделения в онкологическом центре им. Слоан-Кеттеринг. – Если применять ПСА-тесты более разумно, мы сможем определить, кому требуется наблюдение. Если мы видим, что происходят изменения, свидетельствующие о росте активности опухолевого процесса, то вмешиваемся».

Но есть и некоторые точки соприкосновения. Все согласны, что нам отчаянным образом требуются более достоверные тесты для разграничения раков простаты на те, которые требуют немедленного лечения, и те, которые можно безопасно наблюдать. При возникновении же достоверных признаков ухудшения состояния всегда можно начать своевременное лечение.

Проблемная маммография

Маммография в последние годы также попала под волну серьезной критики. Золотым стандартом для скринига рака молочной железы должны быть слова «семь раз отмерь». Ежегодные маммографические обследования стали обыденным делом для миллионов американок и европеек. Большинство из них считает, что эти обследования имеют крайне важное значение в деле раннего обнаружения опухолей и снижения смертности от них. Но и в этом случае реальная ценность исследования может быть гораздо меньше, чем мы когда-то предполагали.

Рабочая группа профилактической службы США категорически утверждает, что имеются «убедительные свидетельства» особой важности скрининга в снижении смертности от рака молочной железы среди женщин в возрасте от 50 до 74 лет.

Национальная коалиция против рака молочной железы скептически относится к этим словам. Коалиция указывает, что, как показывают два крупных клинических испытания, проведенных по данной тематике, снижения смертности не наблюдается.

Охват одного из них составил 42 000 женщин в возрасте от 45 до 69 лет, в другом охват составил 90 000 женщин в возрасте от 40 до 59 лет. Коалиция также сообщает, что результаты других пяти ключевых исследований в целом были слабыми, хотя совокупно показали небольшое снижение риска заболеваемости.

Другие данные также предполагают, что польза маммографии невелика. В одном из исследований выявлено, что необходимо обследовать 2970 женщин разово, чтобы спасти одну жизнь. Другое исследование, опубликованное в журнале Archives of Internal Medicine, выявило, что из 100 000 обследованных 990 женщин с выявленным при проведении маммографии раком груди с большой долей вероятности умрут от своей болезни в ближайшие 20 лет. Эта цифра для необследованных женщин составила 1240 человек. То есть 250 женщин на 100 000 действительно получили пользу от обследования.

Маммография действительно помогает выявить рак на более ранней стадии. Но эксперты спорят о ее влиянии на результаты лечения. Согласно расчетам, опубликованным в Journal of the American Medical Association, 35 женщин в возрасте 40 лет из каждых 10 000 умрут от рака груди через 10 лет и более, если они не подвергались обследованию. Маммография снижает эту цифру до 30 человек на каждые 10 000. «Для большинства женщин с раком маммография не меняет окончательного исхода заболевания, рак груди остается такой же смертельной болезнью вне зависимости от обследования», – пишут авторы.

Опираясь на такие доказательства, рабочая группа пересмотрела свои рекомендации по скринингу рака молочной железы. В 2002 году сообщалось, что все женщины должны проходить маммографическое обследование каждый год или каждые 2 года начиная с 40-летнего возраста. Новое руководство, изданное в 2009 году, рекомендовало не обследовать женщин моложе 50 лет без показаний и обязать женщин от 50 до 74 лет проходить обследование раз в два года. Рабочая группа также пришла к выводу, что доказательств для оценки преимуществ или вреда маммографии у женщин 75 лет и старше недостаточно. К сожалению, эти рекомендации необязательны для медицинских учреждений. Например, NCI до сих пор рекомендует женщинам 40 лет и старше проходить маммографическое обследование ежегодно или раз в 2 года. АСS и фонд «Сьюзен Дж. Комен» рекомендуют ежегодную маммографию для всех женщин старше 40 лет.

Данные многих исследований свидетельствовали о пользе регулярных маммографических обследований. В 2009 году на симпозиуме по раку молочной железы, организованном Американской ассоциацией клинической онкологии, исследователи представили данные на 7000 женщин с инвазивными раками молочных желез. 80% из них регулярно (по крайней мере раз в 2 года) проходили маммографическое обследование, а 20% не обследовались.

За 13-летний период 461 женщина умерла от рака молочной железы. 75% из них не проходили скрининг. Основываясь на полученных данных, исследователи установили, что женщины, которые проходили скрининг, умирали в течение последующих 13 лет, что составляет 5% по сравнению с 56% смертности в группе женщин, не проходивших скрининг. Польза маммографии в снижении частоты запущенных раков груди была подтверждена в мае 2012 года в обзоре 10 случайно выбранных клинических испытаний. Это исследование подчеркивает эффективность диагностики рака молочной железы на ранних стадиях, что влияет на снижение смертности от него.

Выявив эту закономерность, многие клиницисты еще резче отмежевались от рекомендаций рабочей группы. Когда я разговаривала на эту тему с доцентом клинической радиологии при Университете Нью-Йорка Юлией Митник, основателем знаменитой частной клиники рентгенологии и маммографии Мюррей Хилл, она предположила, что некоторые данные, которыми пользовалась рабочая группа, могли быть ошибочными. Доктор Митник также отметила, что эти же данные могут быть интерпретированы в другом ключе. Более того, она считает, что разговоры о сомнительной ценности маммографического обследования могут вызвать нежелание части страховых компаний оплачивать это обследование.

Джилл Фишбейн-Майер, практикующий доцент отделения гинекологии в больнице Маунт Синай в Нью-Йорке, разделяет точку зрения доктора Митник. «В своей практике я не учитываю рекомендации рабочей группы Профилактической службы США», – признается она. Доктор Фишбейн-Майер сама перенесла рак молочной железы и настаивает на проведении маммографий в возрасте от 35 до 40 лет, а также ежегодном их проведении после 40 лет. Инстинкт клинического врача подсказывает ей, что уменьшение частоты проведения этих исследований в группе пожилых и стариков, как и отказ от них в группе молодых женщин, если следовать рекомендациям рабочей группы, очень рискованное решение.

Доктор Митник и доктор Фишбейн-Майер обеспокоены одним: болезнь будет диагностироваться на поздних стадиях, что потребует более агрессивной тактики лечения и повысит риск смерти от рака молочной железы. Очевидно, что рабочая группа также обеспокоена этим, но иногда аргументация врачей перевешивает, потому что они общаются с больными ежедневно, непосредственно наблюдая последствия этой болезни и желая предотвратить их.

Конечно же, это не вносит особой ясности в ситуацию. Необходимо достичь консенсуса, без которого мы все обречены топтаться на одном месте. А врачи останутся один на один с выбором тактики лечения, основываясь только на клиническом опыте и личных предпочтениях.

Использовать возможности

Лучшая возможность оптимизации обследования – это скрининг с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Существует значительное различие между скринингом здоровых людей на все вероятные раки и планированием тестов индивидуально для тех, у кого вероятность развития онкологического заболевания выше. Отягощенный семейный анамнез, курение, уже имевшее место онкологическое заболевание – вот те факторы риска, которые определяют выбор в пользу проведения тестов.

В недавней публикации журнала Annals of Internal Medicine, например, исследователи предполагают, что персонифицированное, основанное на учете рисков использование маммографии могло бы стать решением многих проблем. Они пришли к заключению, что избыточная плотность ткани молочной железы или наличие ближайших родственников, у которых был рак груди, удваивают риск возникновения рака у женщин в возрасте 40–49 лет. У данной категории населения имеет смысл проводить скрининг чаще.

Нам также необходимо максимально подвергнуть население скрининг-тестам, результаты которых полностью достоверны. Сейчас подвергаются скринингу на рак шейки матки 83% от целевой группы населения, в то время как правительственная инициатива «Здоровые люди 2020» поставила цель увеличить скрининг до 93% к 2020 году.

История моей подруги Бриджит показывает, что означают эти цифры в действительности. Когда она проходила очередной тяжелый сеанс химиотерапии по поводу диагностированного у нее рака шейки матки, я спросила ее, как она себя чувствует. Я хорошо запомнила ее ответ, полный горького сожаления. «Я очень зла на себя», – сказала она. Она понимала, что если бы регулярно посещала гинеколога и проходила ПАП-тесты, рак был бы обнаружен на ранней стадии, когда он был еще излечим.

Но даже несмотря на наличие эффективных тестов, в 2011 году было выставлено около 12 700 диагнозов рака шейки матки, из которых почти 4300 случаев окончились летальным исходом.

Еще одна проблема – недостаточно широкое проведение скрининг-тестов на рак толстой кишки. Колоноскопия не только обнаруживает опухоли, с ее помощью удаляются полипы толстой кишки, которые могут стать злокачественными. Такой тип предупреждения онкологических заболеваний оптимален. Конечно, этот тест требует значительных приготовлений, времени, терпения, но при наличии в 2011 году 141 000 заболевших раком толстой кишки, из которых 49 000 человек погибли, колоноскопия по-настоящему спасает жизни.

Из тех, кому показана колоноскопия, только около 59% обследовались на наличие рака толстой кишки. По программе «Здоровые люди» этот уровень в целевой группе населенияв 2020 году должен быть чуть выше 70%. Сейчас количество этих обследований значительно ниже среди людей с ограниченным доступом к системе здравоохранения, включая небелое население, людей с низким уровнем образования и не имеющих медицинской страховки.

Скрининг других видов рака

Наряду с усовершенствованием тестов, которые у нас уже есть, нам необходим скрининг для многих других онкологических заболеваний, которые не имеют эффективной ранней диагностики. Нам необходимы маркеры, позволяющие недвусмысленно интерпретировать полученные благодаря им данные. Но новые маркеры нельзя широко использовать в практической медицине до тех пор, пока мы не узнаем точно, о чем они свидетельствуют. Опыт прошлых лет должен научить нас этому: мы не продвинем дело профилактики, не сможем выявлять рак на ранней стадии, предлагая тесты, которые вносят в диагностику дополнительную путаницу.

Много внимания уделяется скринингу самых смертельных онкологических заболеваний – раку легких и раку яичников, – когда они находятся на достаточно ранней стадии для излечения.

В 2012 году рак легких вызвал в США 160 000 смертей – больше, чем рак молочной железы, толстой кишки и предстательной железы, вместе взятые. Из-за отсутствия хороших скрининг-тестов на рак легкого только 15% опухолей выявлены на ранней стадии, а из тех, у кого этот рак выявлен, только половина проживет более 5 лет после проведенного лечения. Если лечение не началось до того, как рак перешел в развитую стадию, только 16% людей смогут прожить 5 лет и больше. С 1971 года коэффициент выживаемости при раке легкого практически не вырос. К 2010 году он поднялся лишь на 2%.

Для выявления рака легкого используются 3 исследования, ценность которых в наше время обсуждается: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, рентгенография грудной клетки и цитологическое исследование мокроты с использованием микроскопии для поиска патологических клеток. Рабочая группа службы профилактики США доложила, что уровень каждого из этих исследований недостаточен, чтобы рекомендовать их для обследования здоровых групп населения.

В 2011 году пришли обнадеживающие новости, когда Национальный институт злокачественных новообразований сообщил о результатах испытаний различных видов скрининга на предмет рака предстательной железы, легкого, толстой кишки и яичников у 54 000 практикующих и бывших курильщиков в возрасте от 55 до 74 лет, имеющих большой стаж курения. Испытания сравнивали эффективность рентгенологического обследования с компьютерной томографией с низкой лучевой нагрузкой (новейшая техника обследования, которая обеспечивает снимки высокого разрешения при задержке пациентом дыхания). Данные исследования, опубликованные в New England Journal of Medicine, гласят, что при использовании такого КТ смертность от рака легкого снизилась на 20%.

Это многообещающее открытие, хотя нам по-прежнему требуется больше информации о пользе и рисках, связанных с использованием компьютерной томографии. На данный момент у нас нет данных, насколько информативен этот тест у молодых пациентов и у незлостных курильщиков, и неизвестно, как часто необходимо проводить обследования. Обследование также имеет высокий уровень ложноположительных результатов: один пациент из каждых четырех должен продолжить обследование, чтобы удостовериться в отсутствии опухоли. Дополнительным риском является облучение.

Тем не менее некоторые сторонники призывают уже сейчас издать новые руководства по скринингу рака легких. Кэролин Р. Олдиж, учредитель Фонда предотвращения рака в г. Александрия, штат Вирджиния, который занимается проблемами ранней диагностики рака и его профилактики, приветствовала полученные данные следующими словами: «Крупнейший прорыв в выявлении рака легких на ранней стадии».

На данный момент Американское общество противодействия раку (АСS) рекомендовало всем курильщикам со стажем, как и участникам испытания скринингов рака простаты, легких, толстой кишки и яичника, проведенных NCI, обсудить детали своих обследований с лечащими врачами.

Необходимость адекватного обследования на рак яичника также актуальна. Если рак яичника выявлен на ранней стадии, когда он не вышел за пределы органа, у женщины появляется шанс на длительную продолжительность жизни в 94%. Но чаще на момент обращения женщины к врачу с симптомами заболевания болезнь уже распространилась.

Печальный факт: у более чем 2/3 женщин рак яичника не диагностируется, пока не достигнет 3 или 4 стадии, и только у 18–45% будут шансы прожить следующие 5 лет. Рак яичников занимает 5-е место по смертности женщин от онкологических заболеваний. Согласно данным NCI, в 2012 году диагностировано 22 000 заболеваний раком яичников, и 15 000 женщин погибнет от него.

Надежда на раннее обнаружение выросла с появлением «индекса симптомов», разработанного Барбарой Гофф, руководителем онкогинекологического подразделения при Университете и школе медицины имени Вашингтона в г. Сиэтл, и ее коллегами. Индекс симптомов призван ускорить диагностику рака, определяя группу симптомов, характерных для рака яичника, таких как частые боли в животе и в области таза, сильные и частые позывы к мочеиспусканию, вздутие живота, потерю аппетита и быструю насыщаемость во время приема пищи. Тем не менее последующие исследования показали, что использование индекса оказывает скромное влияние на улучшение диагностики. Как считают исследователи, «индекс симптомов» позволяет выиграть не более 3 месяцев, и влияние этого времени на последующий коэффициент выживаемости неизвестно.

Ценность скрининг-теста на наличие рака яичников будет заключаться в выявлении опухоли до появления клинических симптомов. Один из таких обещающих методов – трансвагинальное (чрезвлагалищное) УЗИ. С 1987 года по программе исследования скрининга рака яичника, проводимой Центром по изучению рака при Университете штата Кентукки, было исследовано 37 000 женщин, обнаружено 500 подозрительных повреждений и выявлено при дальнейшем обследовании 60 злокачественных опухолей. «Мы искали иголки в стогу сена, и мы их нашли», – написал Джон Р. Ван Нагелл-мл., руководитель онкогинекологического отделения университета, в статье, посвященной раку яичника и опубликованной в журнале Prevention в 2011 году. Но тем не менее из исследования видно, что имеется большое количество ложнопозитивных результатов и выполнено много необязательных хирургических вмешательств для установления причин повреждений яичника.