Трудности лечения алкоголизма заключаются в том, что специфический, стержневой синдром алкоголизма – первичное патологическое влечение к алкоголю плохо поддается терапии (Энтин Г. М., 1990). Как отмечает Вим ван ден Бринк (1999), в последние годы стало очевидным, что предлагаемая дорогостоящая стационарная медицинская помощь недостаточно эффективна, в то время как амбулаторное и более дешевое вмешательство применяется достаточно редко.

Терапия больного алкоголизмом строится на основе многомерной диагностики. При такой диагностике следует рассмотреть следующие аспекты: продолжительность и тяжесть зависимости, предыдущее лечение, особенности мотивации, социальное окружение, соматическое состояние пациента и психические расстройства. После диагностики В. Бринк рекомендует определить цель вмешательства. При этом различаются:

• вмешательства, цель которых – осознать болезнь и сформировать мотивацию к лечению;

• вмешательства, направленные исключительно или в первую очередь на уменьшение либо на полное прекращение потребления алкоголя;

• применить формы комплексной терапии, направленные на то, чтобы наряду с изменением привычки к потреблению алкоголя достичь перемен в других сферах жизни (отношения с партнером, улучшение положения на работе, повышение чувства самоуважнения или лечение соматических и психических нарушений).

При лечении наркомании и алкоголизма проводится различия между 1) мотивацией к лечению; 2) детоксикацией и 3) профилактикой рецидива. Хорошая мотивация предопределяет успех лечения. Трансформация личности и создание мотивации на терапию является целью и задачами психотерапии. Биологическая терапия направлена на снижение или купирование болезненного влечения к алкоголю. Г. М. Энтин (1990) сформулировал четыре основных требования к средствам и методам активной противоалкогольной терапии: 1) купировать или по крайней мере смягчать первичное патологическое влечение к алкоголю; 2) давать выраженный и также достаточно стойкий эффект отвращения (аверсии) к спиртным напиткам, причем отвращение как психологического, так и физического (тошнотно – рвотная, вегетативная, оборонительная реакция); 3) обеспечивать достаточно стойкую, пролонгированную сенсибилизацию к алкоголю (непереносимость, делающая невозможность употребление спиртных напитков); 4) обусловливать в связи с этим стойкую дезактуализацию влечения к алкоголю.

Ведущей мишенью терапии алкоголизма является купирование первичного патологического влечения к алкоголю. Благодаря киндлинг – модели алкоголизма J. Ballenger & R. Post (1978–1984) наиболее эффективными современными препаратами для лечения первичного патологического влечения к алкоголю являются антиконвульсанты, среди которых ведущее место занимает Карбамазепин (Финлепсин®). Патологическое первичное влечение к алкоголю состоит из аффективных «фасадных» тревожно – депрессивных нарушений, вегетативных стигм («алкогольные» сновидения, нарушения сна, мимические, вазомоторные и секреторные реакции); поведенческого компонента (стремление прервать лечение, уклонение от лечения, просьбы о дополнительном лечении, недовольство режимом лечебного учреждения, конфликтность, враждебность к тем, кто предлагает придерживаться трезвого образа жизни, смакование алкогольных сюжетов, попытки выпить спиртное, взбудораженность, суетливость); идеаторной составляющей патологического влечения к алкоголю (суждения в пользу потребления спиртного, игнорирование очевидных фактов и последствий пьянства, мнение о ненужности и вреде лечения, сомнения в будущей трезвости). В работе С. Л. Кравченко, Н. В. Чередниченко (1995) показано убедительное снижение всех составляющих патологического влечения к алкоголю в результате лечения Финлепсином. Финлепсин лучше действует на аффективную, вегетативную и идеаторную составляющие патологического влечения к алкоголю, и, в меньшей степени, на тяжелые поведенческие нарушения, связанные с более глубокими личностными расстройствами. Резистентность к терапии Финлепсином, требующая присоединения других психотропных препаратов (нейролептиков и антидепрессантов), указывает на латентно текущие пограничные или аффективные психические расстройства, как это показано А. И. Майским и др. (1982,1995) в исследованиях с применением HLA – антигенов в качестве генетических маркеров.

Назначение Конвулекса (Вольпраат натрия, Депакин®). Конвулекс является одним из наиболее эффективных средств лечения эпилепсии, включая как судорожные, так и бессудорожные ее формы. Препарат устраняет также тревогу, дисфорию, тремор, аффективные расстройства. Это является основанием для использования его в качестве средства подавления первичного патологического влечения к алкоголю.

Назначение Конвулекса, как и Финлепсина, показано при признаках обострения патологического влечения к алкоголю после проведения детоксикации. Положительный эффект наблюдается чаще всего при преобладании в структуре влечения подавленности, тревоги, неустойчивого настроения, психического дискомфорта, раздражительности и демонстративности. Депакин – хроно® по 300 мг назначается дважды в день, начиная с 150 мг/сут и постепенно увеличивая дозу препарата. Лечебный эффект развивается, как правило, ко 2–3 дню приема препарата. После редукции основных проявлений патологического влечения к алкоголю, нормализации сна, аппетита и других витальных функций, доза Депакина – хроно постепенно снижается до 300 мг в сутки за два приема.

Таким образом, некоторые из антиконвульсантов могут эффективно использоваться при лечении больных алкоголизмом. Для достижения устойчивых положительных результатов необходимо систематическое наблюдение за пациентом с динамической коррекцией дозы и состава применяющихся препаратов. Современная стратегия терапии алкоголизма психофармакологическими средствами строится на приоритете безопасности.

Согласно нейробиологическим моделям, описывающим механизмы формирования зависимости и неконтролируемого потребления алкоголя, а также экспериментальные и клинические испытания показали, что некоторые трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) дают определенный положительный эффект. Однако применение андидепрессантов при алкоголизме также чревато развитием осложнений. Это особенно касается применения трициклических андидепрессантов при алкогольной депрессии на фоне алкогольной миокардиодистрофии. Поэтому рекомендуется применение низких и средних доз психотропных средств, не вызывающих токсический эффект. Однако применение низких и средних доз может быть недостаточно для устранения психопатологических расстройств при алкоголизме. Поэтому заслуживает внимание применение адъювантных средств, обладающих адаптогенным действием. Таким средством является упомянутый выше Карбамазепин (Финлепсин®), обладающий сочетанием различных психотропных и соматотропных свойств. В работе В. Н. Краснова (1995) показано, что Финлепсин можно рассматривать в качестве эффективного адьювантного средства. Полученные в исследовании результаты позволяют говорить о вгетостабилизирующем и вегеторегулирующем действии Финлепсина, что обеспечивает переносимость основного терапевтического средства. Присоединение Финлепсина к основной терапии положительно сказывается на частоте и выраженности вегетативных пароксизмов, нарушений терморегуляции и потоотделения, субъективной тяжести алгий и парестезий, позволяет уменьшить дозы анксиолитических и гипнотических средств, избежать явлений гиперстимуляции при применении ноотропов. Финлепсин стабилизирует и потенцирует терапевтический эффект таких средств как антидепрессанты, транквилизаторы и церебропротекторы. Чем длительнее применение Финлепсина, чем легче и надежнее оказывается как редукция перманентных вегетативных нарушений, так и предупреждение и купирование вегетативных кризов и компульсивных расстройств в клинике алкоголизма.

Сенсибилизирующая терапия

• «Скрытая сенсибилизация» — это эффективная форма аверсионной терапии, которая не сопровождается серьезными побочными эффектами. Ее цель – выработать у пациента условную реакцию, когда уже сама мысль об употреблении алкогольных напитков вызывает отвращение.

В отечественной психиатрии, благодаря идеям И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, широкое распространение для лечения алкоголизма получили условно – рефлекторные методы. В качестве безусловных раздражителей, вызывающих тошноту и рвоту, сочетаемые с приемом алкоголя, используются, кроме апоморфина, эметин, соли тяжелых металлов, термопсис, баранец, чабрец и др. Подробное описание методов содержится в старых руководствах по лечению алкоголизма (см. Энтин Г. М., 1990).

• Назначение дизульфирама с контролируемым приемом.

Дисульфирам (Тетурам, Антабус, Эспераль®) выпускается в таблетках по 0,15 и 0,25 г. и в порошке. Таблетку Тетурама перед употреблением необходимо растирать или раздавливать в небольшом количестве воды и принимать в растертом виде, запивая минеральной водой. Принятый внутрь Тетурам всасывается из тонкого кишечника, 0,5 г препарата задерживается в организме до 72 ч, частично метаболизируясь в N, N– диэтилдитнокарбаминовую кислоту. Реальная сенсибилизация наступает после нескольких дней приема препарата.

Циркулирующий в организме Тетурам и его метаболиты снижают и даже полностью блокируют ферментные системы, участвующие в биотрансформации не только самого алкоголя, но и катехоламинов и серотонина. В результате ингибиции ферментных систем тетурамом и его метаболитами в организме повышается содержание ацетальдегида, дофамина, ДОФА и серотонина, одновременно снижается содержание норадреналина, адреналина и 5–ОИУК. Наиболее существенно торможение тетурамом и его метаболитами активности ацетальдегидоксидазы, в результате чего окисление алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида и ведет к накоплению в организме этого токсичного вещества.