1. *Суммируйте ключевые моменты, которые необходимо учитывать при первичном собеседовании

• На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента;

• структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных;

• формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе;

• используйте лексику пациента;

• проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением;

• выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области;

• избегайте профессионального сленга;

• избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему»;

• избегайте преждевременного разубеждения;

• не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом;

• установите ограничения на любое угрожающее поведение

2. Что такое исследование психического статуса?

Исследование психического статуса является компонентом всех медицинских обследований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического исследования. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведения в конкретный момент времени. Неформальные наблюдения в отношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов.

Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количество признаков, а не интенсивность или качество. Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс – секциональный диагноз.

3. Какие компоненты психического статуса являются важнейшими?

Внешность – возраст, пол, раса, телосложение, поза, зрительный контакт, одежда, ухоженность, манеры, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность.

Двигательная активность – ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония.

Речь – скорость, ритм, громкость, объём, артикуляция, спонтанность.

Аффект – стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение.

Содержание мыслей – суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивное состояние, обсессия, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли, бред, сверхценные идеи.

Процесс мышления – ассоциации, их последовательность, логичность и протекание, созвучные персеверирующие ассоциации, неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость.

Восприятие – галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, deja vu, jamais vu.

Интеллект – общее впечатление (средний уровень, выше среднего, ниже среднего).

Самосознание – осознание болезни.

4. Опишите некоторые ключевые моменты психосоциального анамнеза

• Физическое и сексуальное насилие;

• Профессиональный анамнез и взаимоотношения;

• Злоупотребление психоактивными веществами;

• Религиозные воззрения;

• Служба в армии;

• Соблюдение закона.

5. Опишите концепцию многоосевой классификации

Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени и критерий течения.

Концепция многоосевой классификации – эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход является попыткой атеоретического подхода к этиологии. (DSM-IV-TR; ICD). Пятиосевая классификационная система DSM-IV-TR была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают: Ось I – клинические расстройства; ось II – расстройства личности, задержка психического развития; ось III – общие соматические состояния; ось IV – психосоциальные и экзогенные проблемы; ось V – глобальная оценка функционирования.

Международная классификация психических расстройств (МКБ-10/ICD-10) разработана как универсальный язык для контактов, который позволил психиатрам из разных стран общаться на одном уровне. МКБ-10 на сегодняшний день – результат договорённости специалистов о наиболее приемлемых диагностических категориях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. В ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заключается в сведении к минимуму произвольных диагностических заключений и обеспечении воспроизводимости результата. Около 85 % известных в психиатрии симптомов психических расстройств игнорируется.

6. Что такое проективные тесты?

Проективные тесты используются для получения информации об эмоциональном функционировании личности. Проективные тесты основаны на идее о том, что неопределённые, неструктурированные, открытые для дополнения ситуации выявляют аспекты внутреннего, эмоционального мира человека, проецирующиеся на окружающее и оказывающие влияние на особенности его восприятия. Реакции на тест понимаются как примеры эмоциональной жизни человека. В основе использования проективных тестов лежат идеи Фрейда и Мюррея: «Для того, чтобы справиться с угрозой своей личности, человек строит свою защиту, представляя свои внутренние переживания как внешнии опасности». Популярные проективные тесты: тест Роршаха, тематический апперцепционный тест (ТАТ), рисуночные тесты («Нарисуй человека» и др.), Тест «незаконченные предложения». Линдсли предложил классифицировать тесты на основе природы проективной активности: ассоциации, завершение, конструкции, выбор или построение, самовыражение.

7. Опишите тест Роршаха

Тест Роршаха был создан в 1921 г. Германом Роршахом. Он состоит из набора 10 «чернильных пятен». Каждое пятно последовательно представляется пациенту с заданием определить, что каждое пятно ему напоминает. Исследователь в дальнейшем задаёт уточняющие вопросы, детализирующие особенности восприятия для понимания ключевых факторов, связанных с ассоциациями обследуемого. При интерпретации выделяются три категории: 1) точка или область пятна, являющиеся местом происхождения ассоциации; 2) специфические аспекты или детерминанты использования пятна для формирования ассоциации (форма, цвет, тени); 3) содержание восприятия (человек, животное, неодушевлённые предметы). В некоторых случаях исследователь пытается уловить способ, которым личность выражает свою реакцию. Степень интегрированности и/или сформированности реакции часто служит одним из индикаторов интактности мышления личности. Тест Роршаха основан на допущении, что личность организует внешние стимулы окружающего в соответствии со своими нуждами, мотивами, конфликтами и процессами восприятия. Неопределённые стимулы в виде «чернильных пятен» вызывают когнитивную дезорганизацию и представляют естественный путь самоорганизации восприятия в соответствии с внутренними ресурсами личности в неопределённых стимульных ситуациях. Тест Роршаха считается одним из лучших для оценки личностной структуры, поскольку его неопределённость преодолевает сознательные барьеры и защиты личности. Он также применяется для выявления скрытой, мало выраженной психопатологии (диссимуляции) при хорошей социальной адаптации пациента и отсутствии патологии при использовании более структурированных тестов.

8. Опишите тематический апперцепционный тест (ТАТ)

ТАТ – это проективный тест, разработанный в середине 1930–х гг. Генри Мюррэем. Он состоит из 20 карт, содержащих различные неопределённые в своём смысле оценки. Субъект инструктируется создать историю по каждой из картинок, включающую начало, середину и конец, а также описать мысли и чувства персонажей. Его интерпретация основана на теории личности Мюррэя, которая объединяет биологические и социокультуральные детерминанты поведения. Мюррэй полагал, что способ, которым личность взаимодействует с окружающим, обусловлен как тем, каким образом окружающее оказывает влияние на личность, так и тем, как уникальные потребности личности, её взгляды и ценности оказывают влияние на восприятие окружающего. В целом анализ результатов ТАТ состоит в интерпретации содержания. ТАТ позволяет оценить широкий спектр психологических функций, включая настроение, межличностные отношения, стиль решения проблем и мотивационные переменные. Использование ТАТ способствует самораскрытию пациента.

9. Что такое проективные рисуночные тесты (Дерево. Дом. Человек)?

Личностные тесты проективного рисования основаны на допущении, что человек символически выражает свои мысли, чувства и отношения в рисунках. Понимание механизма формирования символов позволяет оценить личность. Проективное рисование пользовалось наибольшей популярностью в 1950–60–х гг. Тест «Нарисуй человека», созданный Гуденау в 1926 г., был первым проективным рисуночным тестом; использовавшимся для оценки уровня интеллектуальной зрелости у детей. Маховер расширил проективное рисование в область оценки личности. Такие характеристики, как размер рисунка и его размещение на листе, использовались в качестве индикаторов самооценки и/или настроения. Коппитц расширил личностные и эволюционные аспекты рисования человека, создав систему шкалирования, отражающие различные когнитивные и эмоциональные признаки. Тест «Дом – дерево – человек» был создан Баком. Бернс создал кинетический тест «Дом – дерево – человек» в 1987 г. В нём обследуемого просят нарисовать человека, который «что-то делает». Сходным образом используется рисуночный тест «Нарисуй семью». Этот метод используется для оценки межличностных отношений и семейной динамики. При интерпретации рисуночных тестов клиницист использует свою клиническую интуицию, суждения и опыт. Они раскрывают интеллектуальную зрелость, глобальную адаптивность личности, импульсивность и тревожность.

10. Как оцениваются результаты проективных тестов?

• Надёжность теста;

• Валидность теста;

• Привлекательность теста.

В целом, проективные тесты предназначены для оценки эмоционального функционирования: природа и степень депрессии, тревога и/или гнев; степень и способ контроля импульсивности; качество и ясность мышления. способы и возможность копинга, стиль и возможность взаимодействовать с окружающими; восприятие окружающих; способы решения проблем; оригинальность и интегрированные качества; эмоциональное реагирование на стресс; эмоциональная реактивность; защита личности и её стиль; уровень личностной адаптации или функционирования эго, толерантность к стрессу; адекватность в повседневной деятельности; уровень восприятия реальности; уровень самооценки, переживание семейной динамики. Анастази отмечает, что проективные тесты дают наилучшие результаты, когда используются в составе батареи тестов и/или в составе структурированного клинического интервью.

11. Какова область применения самозаполняемых психиатрических и личностных опросников?

Существует множество возможностей их использования в клинических и исследовательских целях, хотя интерпретация шкал и профилей часто требует значительного опыта. Эти тесты могут быть полезны в следующих случаях:

• сбор анамнеза и формулировка клинических гипотез;

• скрининг и диагностика клинических проблем и психических расстройств;

• определение необходимых направлений к другим специалистам или определение параклинических исследований;

• мониторинг изменений и реакций на проводимое лечение;

• проведение исследований факторов, связанных с заболеванием;

• оценка клинических служб при ревизионных проверках.

12. Каким образом концептуализируется и измеряется личность человека?

Существует широкий спектр специфических методов оценки личности согласно концепциям, имеющим мозаичный характер. Наиболее распространённые методики: личностный опросник Айзенка, 16 PF (16–ти факторный опросник Кеттела), Калифорнийский личностный опросник и Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Эти методы помогают в создании полезных клинических гипотез. Модель пяти факторов обеспечивает наиболее полное описание личности. Модель предполагает, что личность может быть описана в общих терминах пяти концепций: 1) нейротизм (эмоциональный); 2) экстраверсия (межличностный); 3) открытость переживаниям (эмпирический); 4) конформизм (мировоззренческий); 5) добросовестность (мотивационный).

13. Что такое модель пяти факторов?

Эта модель – «большой пятёрки» (Big Five) является популярной среди психологов, изучающих личность. Выделяются следующие факторы:

• Экстраверсия. Даются оценки интроверсии – экстраверсии, общительности – нелюдимости, уверенности – застенчивости.

• Способность к согласию. Оцениваются уступчивость – неуступчивость, дружелюбие – безразличие к другим, послушание – враждебность.

• Добросовестность. Это самый неопределённый фактор.

• Нейротизм (невротизм). Выясняется уровень эмоциональной стабильности, приспособляемости – тревожности, зависимости – независимости.

• Откровенность, прямота. Определяется лёгкость приспособляемости – подчинение, непослушание – покорность.

Важность модели пяти факторов состоит в обеспечении широкой концептуальной поддержки проведения кросс – культурального обобщения. Критики модели пяти факторов отмечают, что некоторые важные параметры личности, например импульсивность, не включены в эту модель.

14. Опишите перечень симптомов – 90 (SCL-90)

SCL-90 оценивает непсихотические психиатрические симптомы в девяти различных категориях: соматизация, обсессивно – компульсивные симптомы, параноидная настроенность, психотизм, фобическая тревога, депрессия, тревога, межличностная чувствительность и враждебность. В тесте предусмотрена интегральная шкала, отражающая уровень психологического дистресса и количество наблюдаемых психологических симптомов (общий индекс тяжести). Девять шкал в целом имеют хорошую внутреннюю тест – ретест надежность, и общий индекс тяжести коррелирует с подобными методиками и имеет хорошую реактивность для выявления изменений в психологическом состоянии. Стандартизированный (в Т – баллах) порог в 63 балла общего индекса тяжести определяет существование возможного психического расстройства.

15. Что такое стандартизированное психиатрическое интервью?

В стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определённой информации от больного. Стандартизированное интервью следует использовать для сбора данных о своём пациенте и последующем его сравнении с группами больных, описанных в литературе. Такое интервью также полезно для систематической оценки пациента в манере, практически исключающей субъективность восприятия или неполноценность собранных данных. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. Формат проведения интервью также определён таким образом, чтобы получение информации проходило в манере, позволяющей сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях. Существует два наиболее распространённых типа стандартизированных интервью – интервью для задач психиатрической диагностики (диагностические интервью – CIDI) и интервью для оценки тяжести определённых типов симптомов в определённый момент времени (перекрёстные шкалы оценки тяжести симптомов – BPRS, HDRS).

16. Перечислите основные признаки шизофрении

Шизофрения – это сложное заболевание или группа расстройств, характеризующихся негативной и позитивной симптоматикой – галлюцинациями, бредом, нарушениями поведения, разрушением социальных связей и сопутствующими симптомами нарушения сознания.

Выделяют следующие симптомы шизофрении, присутствующие на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, грубо нарушенное или кататоническое поведение. Негативные симптомы: притупление аффекта или сниженная эмоциональная реактивность; алогия или обеднение речи; непроизвольные действия или неспособность совершения целенаправленных действий. Профессиональная состоятельность, социальные взаимоотношения и способность к самообслуживанию обычно снижаются по отношению к предшествующему уровню.

Диагноз «шизофрения» F20 по МКБ-10 устанавливается на основании следующих критериев:

• Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);

• Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

• Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

• Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;

• Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут проявляться ежедневно в течение нескольких недель;

• Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы;

• Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;

• «Негативные» симптомы, например выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;

• Значительное последовательное качественное изменение поведения, проявление этого – утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощённость и социальная аутизация.

Для диагностики шизофрении необходим как минимум один чёткий симптом, принадлежащий к перечисленным выше признакам 1–4, или два симптома, относящихся к признакам 5–9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 мес.

17. Что такое параноидные расстройства?

Термин “параноидные расстройства” относится к различным состояниям, характеризующимся бредом и связанным с ним поведением. Одним из ранних описанных расстройств данного типа была паранойя, называемая сегодня бредовым расстройством, причина которого не установлена. Основной психопатологической чертой является бред. В действительности, паранойя встречается редко, чаще наблюдаются другие формы.

Существует две группы параноидных расстройств: расстройства с установленной причиной (соматические заболевания и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ) и идиопатические расстройства, которые включают бредовое расстройство, параноидное расстройство личности, индуцированное бредовое расстройство, атипичные психозы (психотические расстройства, нигде более не классифицируемые), шизофрения и шизофреноформное расстройство, расстройство настроения (психотические формы мании и депрессии) и шизоаффективное расстройство.

18. Что такое биполярное расстройство?

Биполярное расстройство включает гетерогенную группу расстройств, характеризующихся циклическими нарушениями настроения, когнитивных функций и поведения. Для данного диагноза требуется наличие в анамнезе эпизода мании на протяжении, по меньшей мере, недели или гипомании в течение, как минимум, четырёх дней. Диагноз “биполярное расстройство I типа” относится к пациентам, перенесших, по меньшей мере, один маниакальный эпизод. Диагноз “биполярное расстройство II типа» относится к пациентам, у которых в анамнезе отмечались гипоманиакальные и большие депрессивные эпизоды. Диагноз «циклотимия» относится к пациентам с хроническими (продолжительностью, как минимум, два года) колебаниями настроения, которые находятся в диапазоне между гипоманией и малой, но не большой депрессией.

19. Что включает в себя термин “депрессивные расстройства”?

Депрессия входит в число пяти самых частых расстройств, встречающихся в практике первичной врачебной помощи. Половина случаев депрессивных расстройств не распознаётся пациентом или врачом, а среди распознанных случаев большинство пациентов остаются нелечёнными. С депрессией связано 80 % всех суицидов. Термин «депрессивные расстройства» включает следующие диагнозы по DSM-IV-TR:

• Большое депрессивное расстройство, единичный эпизод.

• Большое депрессивное расстройство, рекуррентное.

• Дистимия.

• Депрессивное расстройство, нигде более не классифицируемое.

• Расстройство адаптации с депрессивным настроением.

• Расстройство настроения вследствие основного соматического заболевания.

• Расстройство настроения, вызванное употреблением психоактивных веществ.

Симптомы депрессивного эпизода по МКБ-10:

• Сниженное настроение в течение большей части дня вне зависимости от ситуации.

• Снижение (утрата) интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями.

• Уменьшение активности, повышенная (выраженная) утомляемость и снижение энергии.

• В тяжёлых случаях отмечается так называемый соматический синдром: раннее утреннее пробуждение (за два часа и более до обычного времени подъёма); усиление депрессии в утренние часы; заметная (объективно наблюдаемая) психомоторная заторможенность или ажитация; снижение массы тела (на 5 % и более в течение последнего месяца); снижение либидо.

Длительность — не менее двух недель.

Дополнительные симптомы:

• Снижение концентрации внимания.

• Сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе.

• Идеи виновности и самоуничижения.

• Мрачное пессимистическое видение будущего.

• Частые мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении.

• Нарушение сна (преимущественно утренняя диссомния).

• Нарушение аппетита (чаще снижение).

20. Что такое “паническое расстройство”?

Различается “паническая атака” (ПА) и “паническое расстройство” (ПР). Паническая атака не рассматривается как психическое расстройство или в рамках такового. Панические атаки у некоторых людей могут отмечаться нечасто, вне рамок какого-либо клинического синдрома – 15 % людей в общей популяции в течение жизни испытывают, как минимум, одну паническую атаку. Панические атаки встречаются при многих психических расстройствах, отличных от панического расстройства. Паническая атака – это отдельный эпизод выраженного дискомфорта или страха, в ходе которого внезапно появляются, как минимум, четыре из нижеперечисленных симптомов: 1) выраженное сердцебиение; 2) потливость; 3) дрожь; 4) ощущение духоты или нехватки дыхания; 5) ощущение удушья; 6) боли в груди; 7) тошнота или другие гастроинтестестиальные симптомы; 8) головокружение; 9) парастезии; 10) озноб или прилив крови к лицу; 11) ощущение нереальности (дереализация) или ощущение обособленности от самого себя (деперсонализация); 12) страх потерять контроль или сойти с ума; 13) страх смерти. Данные симптомы должны достигать пика в течение 10 минут.

Паническое расстройство заключается в появлении рекуррентных, необъяснимых панических атак. Пациенты, страдающие паническим расстройством, как минимум в течение мясяца, испытывают беспокойство в отношении другой атаки или в отношении возможных последствий таковой. Тревога и беспокойство в промежутках между паническими атаками (“тревога предчувствия”) часто становятся наиболее декомпенсирующей чертой данного расстройства. Лица, страдающие паническим расстройством, часто связывают ПА с определёнными ситуациями и могут наполнять будущие панические атаки ожиданием попадания в такую ситуацию. Во многих случаях ПР атаки появляются внезапно, без каког-либо провоцирующего фактора; в некоторых случаях атака развивается во время сна (“ночные панические атаки”).

Тревожно – фобические расстройства в МКБ-10 – группа расстройств, в клинической картине которых преобладает боязнь определённых ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту), не представляющих реальной опасности. В результате больной обычно избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха.

Эффективность лечения оценивают по редукции основных клинических проявлений:

• интенсивности страха во время панического приступа;

• частоты панических приступов;

• тревоги ожидания панических приступов;

• вегетативно – соматических нарушений, связанных с расстройством;

• коморбидных расстройств, прежде всего депрессии.

21. В чём состоит различие между страхом и фобией?

Страх представляет собой нормальную психологическую и физиологическую реакцию на действительную угрозу или опасность, или предчувствие действительной угрозы или опасности. Фобия – это чрезмерная и беспричинная степень страха, запускаемого воздействием или ожиданием особого объекта или обстоятельства. Пациенты со специфическими фобиями осознают, что их страх чрезмерен, но продолжают избегать любых контактов с пугающим объектом или обстоятельством. Данные попытки избегания и тревога могут вызвать значительные нарушения нормальной жизнедеятельности в ситуациях, когда избежать контакта невозможно.

22. Что такое “социальная фобия”?

Социальная фобия представляет собой форму фобии, при которой индивид испытывает чрезмерный или постоянный страх оказаться в ситуации, в которой он может подвергнуться пристальному вниманию со стороны окружающих. Воздействие или ожидание фобической ситуации приводит к выраженному тревожному ответу, и индивид либо избегает подобных ситуаций, либо переносит их, испытывая значительный дискомфорт. Пациент обычно осознаёт, что его страх чрезмерен. Попытки избегания и/или тревога нарушают социальную или профессиональную деятельность.

Когда страх вызывается лишь одной ситуацией, считается, что пациент страдает специфической социальной фобией. Наиболее хорошо известной специфической социальной фобией является страх публичных выступлений. Когда страх вызывается более, чем одной фобической ситуацией, это называется генерализованной социальной фобией. Пациенты, страдающие генерализованной социальной фобией, имеют тенденцию к большей декомпенсации, поскольку почти все социальные ситуации и межличностные контакты вызывают тревогу и избегание. Лица, страдающие специфической социальной фобией, могут строить свою жизнь таким образом, чтобы избегать или ограничивать воздействие конкретной ситуации, вызывающей тревогу.

Социальная фобия сегодня считается одним из наиболее частых психических расстройств в общей популяции. Риск развития социальной фобии в течение жизни составляет 13,3 %, с более высокой встречаемостью среди женщин (15,5 %). Важной формой лечения социальной фобии является индивидуальная и групповая когнитивно – бихевиоральная терапия.

Эффект лечения оценивается по редукции:

• тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;

• тревоги ожидания пугающей ситуации;

• избегания социальной активности и контактов;

• коморбидных расстройств, в частности депрессии.

23. Что такое “генерализованное тревожное расстройство”?

Лица, страдающие генерализованным тревожным расстройствам (ГТР), испытывают чрезмерную тревогу и беспокойство большую часть времени, при этом им очень трудно контролировать своё беспокойство. Чрезмерный уровень тревоги, который они испытывают, является следствием значительного дистресса и часто нарушает их способность к деятельности в различных областях жизни. Внимание многих пациентов, страдающих ГТР, поглощено соматическими симптомами, связанными с тревогой (такими, как гастринтестинальный дистресс и утомляемость) и беспокойством в отношении собственного здоровья. Выделяют следующие соматические симптомы генерализованного тревожного расстройства: 1) соматическое беспокойство; 2) утомляемость; 3) трудности концентрации или ощущение “пустоты в голове”; 4) раздражительность; 5) мышечное напряжение; 6) нарушения сна. Данное беспокойство может приводить их к повторным медицинским обследованиям. Вследствие этого ГТР, как правило, обнаруживается чаще службой первичной медицинской помощи. Психофармакотерапия: анксиолитики, СИОЗС, мягкие нейролептики. В психотерапии ГТР используется когнитивно – поведенческая терапия, краткосрочная психодинамическая терапия, релаксационные методы.

24. Дайте определение обсессивно – компульсивного расстройства

Обсессивно – компульсивное расстройство (ОКР) классифицируется как тревожное расстройство, проявляющееся обсессиями (навязчивыми мыслями) и/или компульсиями (навязчивыми действиями), которые вызывают значительный дистресс и нарушения в социальной и личностной сфере. Обсессии представляют собой мысли, определяемые как “рекуррентные, стойкие идеи, образы или импульсы, являющиеся источником выраженного дистресса или нарушения социальной или ролевой деятельности”. Компульсии представляют собой формы поведения или психические акты, которые являются “повторяющимися, целенаправленными и преднамеренными, производимыми в ответ на обсессии или согласно определённым правилам, или согласно стереотипу”. Данные мысли или действия вызывают дистресс, противодействие, возникают вне рамок психоза и считаются пациентом бессмысленными. Тревога является ключевой чертой ОКР, а повторяющиеся действия или психические акты являются средством борьбы с дистрессом, связанным с обсессиями. Обсессивно – компульсивное расстройство личности может ошибочно диагностироваться как ОКР или быть коморбидно ОКР. Для лечения ОКР используются психофармакологические препараты и поведенческая психотерапия.

ОКР в МКБ-10:

F42 Обсессивно – компульсивное расстройство.

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия (навязчивые ритуалы).

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия.

F42.8 Другие обсессивно – компульсивные расстройства.

F42.9 Обсессивно – компульсивное расстройство неуточнённое.

25. Что представляет собой посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР или ПСР)?

ПТСР развивается вследствие перенесенной тяжёлой психической травмы. Психическая травма определяется как неотвратимое событие, разрушающее существующие копинг – механизмы индивида. Выделяются следующие основные признаки ПТСР. 1) Травма несет в себе угрозу жизни и индивид реагирует на неё интенсивным страхом, ощущением беспомощности или ужаса. Индивид может лично переживать или быть свидетелем травмирующего события. 2) Травма переживается повторно в следующих вариантах: частые навязчивые воспоминания о событиях; частые ночные кошмары, касающиеся данного события. 3) Индивид действует или ощущает себя так, будто событие возвращается: “оживление события”, флэшбэки. 4) Любые напоминания о событии избегаются: избегание любых разговоров, мест, людей или событий, которые могут напомнить о событии. 5) Ощущение отстранённости от окружающих, эмоциональной ограниченности или наличие чувства укороченного будущего. 6) Пациент испытывает стойкое и интенсивное автономное возбуждение, включая чрезмерную настороженность и чрезмерную реакцию испуга. 7) Симптомы должны длиться более 1 мес. 8) Симптомы должны вызывать выраженный дистресс и нарушения основных областей человеческой жизнедеятельности.

Выделяются следующие признаки, сопутствующие ПТСР: 1) вина выжившего; 2) нарушение межличностных взаимоотношений; 3) нарушение способности управлять чувствами; 4) самодеструктивное поведение; 5) импульсивное поведение; 6) диссоциативные симптомы; 7) соматические жалобы; 8) стыд; 9) социальная изоляция; 10) изменение личностных характеристик.

26. Каковы факторы риска развития ПТСР?

Выделяются следующие факторы риска развития ПТСР. 1) Предшествующая травме восприимчивость. На восприимчивость к ПТСР влияют генетические, биологические факторы и воздействие окружающей среды (алкоголизм в семейном анамнезе, ранняя разлука с родителями, бедность, низкий уровень образования, предшествующая травматизация). 2) Возраст. Дети более подвержены влиянию травмы, чем взрослые. 3) Значимость стрессора. Как правило, риск ПТСР возрастает при более интенсивной и угрожающей травме (серьёзное повреждение или смерть), увеличении продолжительности травматизации и повторении травмы. Выделяются (Green) семь обобщённых категорий общих травм, которые «охватывают различные типы травматических агентов»: а) угроза жизни и целостности тела; б) тяжёлый соматический вред или повреждение; в) получение намеренного вреда/повреждения; г) воздействие чего-то фантастического; д.) быть свидетелем или знать о насилии над любимым человеком; е) знание о попадании под воздействие вредоносного агента; ж) стать причиной смерти или тяжёлого повреждения кого-либо. 4) Подготовка к событию. Чем меньше подготовка, тем выше риск развития ПТСР. 5) Немедленный и кратковременный ответы. Вероятность развития ПТСР коррелирует с ответом индивида на травму или перитравматическим ответом. Предвестниками развития ПТСР являются диссоциация, застывание/капитуляция, дезорганизация, ажитация и выраженные тревога и паника. У пациентов с более успешными копинг – механизмами, направленными на уменьшение влияния стрессора, вероятность развития ПТСР уменьшается. 6) Посттравматические ответы. Почти у всех жертв, перенёсших тяжёлую травму, непосредственно после неё развивается дистресс. ПТСР – подобные симптомы при этом столь часты, что их изолированное наличие не является надёжным предиктором развития ПТСР. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений и установок относительно себя в окружающем мире.

27. Опишите стратегию лечения ПТСР

ПТСР – труднокурабельное расстройство. Позитивные симптомы (например, ночные страхи) легче лечить, чем негативные (например, «социальное» избегание). Для фармакотерапии применяют высокие дозы антидепрессантов. Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие, как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно – поведенческая и др. Цели лечения включают: 1) помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия; 2) снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чувству беспомощности, переживаемому при травме); 3) заставить вновь работать разрушенные установки.

Выделяются три фазы лечения: 1) фаза 1 – обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапевтического альянса; 2) фаза 2 —взаимодействие с травматическим агентом (воспоминание, десенситизация, траур и др.); 3) фаза 3 – перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизненных событий, т. е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направлении развития позитивной жизни.

28. Что такое аддиктивная личность?

В конце 1980–х годов термин аддиктология стал предпочтительным для обозначения раздела медицины, связанного с употреблением алкоголя и психоактивных веществ. Для диагностики расстройства, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами, используется следующий критерий: повторные неудачи в выполнении значимых ролевых обязанностей; повторяющееся использование в физически опасных ситуациях (например, управление автомобилем в нетрезвом виде); повторные проблемы с законом, связанные с употреблением психоактивных веществ; продолжительный приём, несмотря на связанные с ним социальные или межличностные проблемы.

29. Что означает термин “двойной диагноз”?

Термин “двойной диагноз” применяется по отношению к пациентам, страдающим одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим большим психическим расстройством. Пациенты, имеющие двойной диагноз, попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении. Двойной диагноз встречается очень часто, и такие состояния зачастую не распознаются (30–50 %).

30. Опишите программу “12 шагов”

Группы самопощи “Общества анонимных алкоголиков” чаще всего используют программу “12 шагов”. Цель программы – устранить признаки болезни (алкоголизма), добиться положительных изменений в состоянии здоровья и поведения при помощи психологических средств. 12 шагов: 1) признание собственного бессилия; 2) обращение к силе более могучей (Бог, коллектив, терапевт); 3) принятие решения перепоручить волю и жизнь Богу, как он понимается; 4) глубоко и бесстрашно оценить себя; 5) признание перед Богом своих заблуждений; 6) подготовил ли я себя к тому, чтобы Бог избавил от недостатков; 7) смиренная просьба у Бога; 8) составление списка всех тех, кому причинили зло и заглаживание вины; 9) личное возмещение причинённого ущерба; 10) продолжение самоанализа. 11) молитвой и размышлением углубление соприкосновения с Богом; 12) после духовного пробуждения донесение смысла идей программы “12 шагов” до других алкоголиков.

31. Что такое диссоциативные расстройства?

Диссоциация представляет собой защитный механизм, посредством которого элементы сознательного опыта изолируются от других элементов сознательного опыта. Диссоциативные расстройства представляют собой спектр нарушений, которые сильно зависят от диссоциации, означающей самозащиту от чрезмерных эмоций. Данный копинг – механизм приводит к существенному дистрессу или нарушениям в социальной, профессиональной и прочих важных сферах деятельности. Выделяют следующие специфические диссоциативные расстройства: 1) диссоциативная амнезия; 2) диссоциативная фуга; 3) диссоциативное расстройство личности (расстройство множественной личности); 4) деперсонализационное расстройство; 5) другие диссоциативные расстройства.

В психоанализе диссоциация — это: 1) такое состояние, при котором два или более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными; 2) защитный процесс, приводящий к этому состоянию. Трудно найти чёткие отличия между диссоциацией и расщеплением, хотя имеется тенденция использовать первое в отношении процессов, а второе – в отношении структур. Так, говорят о диссоциации сознания, когда речь идёт о двойственных личностях или истерических фугах, но применительно к Эго говорят о его расщеплении. (Ч. Райкрофт)

32. Назовите три категории сексуальных расстройств

1. Парафилии.

2. Расстройства половой идентификации.

3. Сексуальная дисфункция.

33. Что такое парафилии?

Парафилии – это расстройства, при которых личность испытывает “повторные, интенсивные, сексуально возбуждающие фантазии, побуждения или совершает действия сексуального характера по отношению к: 1) объектам, не относящимся к людям, 2) себе или своему парнёру, причиняя страдания или унижения; 3) взрослым, не желающим этого, или детям”. Типы парафилий включают: 1) эксгибиционизм; 2) фетишизм; 3) фетишизм трансвеститов; 4) педофилия; 5) вуайеризм; 6) сексуальный садизм; 7) сексуальный мазохизм; 8) фроттаж.

34. Дайте определение расстройства половой идентификации

Расстройство половой идентификации представляет собой состояние, при котором пациент испытывает сильное, стойкое желание иметь противоположный пол или настаивает на том, что он или она в действительности принадлежит к противоположному полу. Пациент испытывает стойкий, выраженный дискомфорт от своего действительного пола. Гермафродитизм исключается. Коморбидными состояниями часто являются депрессия, тревога, злоупотребление психоактивными веществами и расстройство личности. Это состояние необходимо дифференцировать от гомосексуальности.

35. Что такое сексуальные дисфункции?

Термин “сексуальная дисфункция” относится к проблемам, связанным с сексуальным влечением, сексуальным возбуждением, сексуальным оргазмом или болью при сексуальной активности. Выделяются: 1) расстройства сексуального влечения; 2) расстройства сексуального возбуждения; 3) оргазмические расстройства; 4) диспареуния или вагинизм; 5) сексуальные дисфункции, вызванные употреблением психоактивных веществ; 6) сексуальные дисфункции вследствие соматического заболевания.

36. Какие психические расстройства чаще других нарушают сексуальную функцию?

Согласно проведённым эпидемиологическим иссследованиям сексуальная дисфункция отмечается у 43 % женщин и 31 % мужчин в возрасте от 18 до 59 лет. Различают глобальные и ситуационные сексуальные расстройства. У мужчин сексуальные тревоги возникают в отношении размера полового члена и своих любовных способностей. Выделяется отдельный вид тревоги предчувствия – “страх ожидания сексуальной неудачи”. У женщин тревога возникает по поводу возможности достичь оргазма. Наиболее часто сексуальная дисфункция проявляется при депрессии, тревожных расстройствах, ПТСР.

37. Что такое “нервная анорексия”?

Нервная анорексия (НА) – намеренное снижение массы тела, которое пациент начинает и проводит добровольно, а также специфические психопатологические проявления, когда страх полноты и плохой фигуры имеет характер стойких навязчивых и сверхценных идей. Пациенты ограничивают массу собственного тела, что обычно сопровождается истощением различной тяжести, вторичными эндокринными и метаболическими нарушениями, нарушением физиологических функций. Симптомы заболевания включают: ограничение в еде, чрезмерные физические упражнения, вызывание рвоты, приём слабительных средств, а также средств для подавления аппетита и диуретиков. Обычно расстройство наблюдается у девочек подросткового возраста и молодых женщин. Критерии диагноза: 1) невозможность поддерживать вес тела на нижней границе нормы или выше, согласно возрасту и росту (в пределах 85 % от ожидаемого); 2) выраженный страх располнеть; 3) нарушение образа тела; 4) нарушение менструального цикла. Распространённость НА составляет примерно 0,5 % от женской популяции; 90 % страдающих нервной анорексией – женщины.

38. Каковы критерии диагностики “нервной булимии”?

Нервная булимия (НБ) – повторяющиеся приступы переедания с чрезмерной озабоченностью контролем за массой тела, приводящие к формированию определённого стереотипа поведения с перееданием и последующими рвотой и приёмом слабительных средств. Повторные рвоты часто вызывают нарушения электролитного обмена и соматические осложнения. Иногда нервной булимии за несколько месяцев или лет предшествует эпизод нервной анорексии. Одним из ключевых признаков данного расстройства является страх пациента, что он не сможет прекратить принимать пищу после начала приступа переедания. Распространённость НБ составляет 0,6–0,8 % у женщин. Кроме НБ выделяют “компульсивное переедание”. Это новая диагностическая категория, являющаяся подтипом ожирения. Приступы переедания отмечаются, как минимум, 2 раза в неделю в течените 6 месяцев. Пациенты испытывают дисстресс и более неустроены, чем другие пациенты с избыточным весом.

39. Опишите виды терапии, применяемые для лечения расстройств пищевого поведения

Из психофармакологических средств чаще всего используют антидепрессанты. Когнитивно – поведенческая психотерапия эффективна как при НА, так и при НБ. Посредством структурированного лечения, целью которого является чёткий контроль над симптомами, у пациентов нормализуются мышление и пищевые привычки, они перестают принимать очищение. Интерперсональная психотерапия также представляет собой краткосрочную терапию. Она сфокусирована на взаимоотношениях “здесь и сейчас” и эффективна у пациентов с депрессией и расстройствами пищевого поведения. Психодинамическая терапия является, вероятно, наиболее частым подходом, при котором для борьбы с симптомами расстройства пищевого поведения применяется разрешение лежащих в его основе конфликтов. Семейная терапия особенно эффективна у пациентов с анорексией юного возраста, которые продолжают жить со своей семьёй и не имеют хронических заболеваний. Рекомендуется составлять “лечебный контракт” при терапии пациентов с расстройством пищевого поведения.

40. Что такое “расстройства сна”?

Расстройства сна определяются жалобами следующего содержания: 1) «я не могу заснуть» (недостаточный сон); 2) «я слишком сонлив» в течение дня» (повышенная сонливость); 3) «в то время, когда я сплю, происходят странные вещи» (парасомнии). Кроме того, выделяется расстройство сна – бодрствования неорганическое – нарушение синхронности между существующим и желательным для окружения индивидуума ритмами сна – бодрствования (синоним: психогенная инверсия циркадного ритма сна). Зачастую наблюдается сочетание нарушений сна. Бессонница это жалоба, а не расстройство. С бессонницей часто связаны тревога и депрессия. Ночные кошмары представляют собой наполненные тревогой сны в фазе быстрого сна (REM – фаза). Бессонницу часто вызывают такие соматические состояния, как хроническая боль, эндокринная дисфункция или синдром хронической усталости.

41. Какой вид психотерапии рекомендуется для лечения расстройств сна?

Расстройства сна нередко имеют несколько причин. Точная диагностика предшествует лечению. Чаще всего для лечения используется комбинированный подход, объединяющий биологическое лечение (снотворное средство) и поведенческие методики для обеспечения более долговременных, содействующих сну изменений поведения. Поведенческая терапия должна включать обучение культуре сна и ЭМГ– или ЭЭГ – биологически обратную связь, обучение медитации, обучение правильной релаксации, ограничение сна для тех пациентов, которые проводят в постели 10 ч, чтобы поспать 6 из них, а также специфические когнитивные методики, эффективность которых доказана.

42. Какие расстройства относятся к расстройствам контроля над импульсами (расстройствам влечений)?

Расстройства влечений включают: периодическое эксплозивное расстройство, пиромания, клептомания, трихотилломания и компульсивная тяга к азартным играм. Расстройства влечений к алкоголю, аномальное пищевое поведение и злоупотребление слабительными средствами в данной категории не рассматриваются. При расстройствах влечений нарушаются процессы регуляции напряжения (чувство волнения, напряжение или возбуждения перед началом действия; удовольствие, эйфория или облегчение во время действия; дисфория или чувство вины после совершения действия). Другой общей характеристикой данной группы является большая склонность действовать, чем выражать чувства. Наблюдается алекситимия – пациенты с расстройством влечений не знают о своих чувствах и не могут использовать их.

Патологическая склонность к азартным играм настолько схожа с поведением, отмечающимся при зависимости, что она называется “зависимостью от процесса”. Для лечения игровой зависимости используется, как и для лечения алкоголизма, программа “12 шагов”.

43. Что такое “соматически необъяснимые симптомы”?

Эти симптомы могут рассматриваться в рамках “соматизированного расстройства” (F45.0 МКБ-10) – многочисленные рекуррентные и часто изменяющиеся соматические симптомы, существующие в течение по меньшей мере двух лет, при отсутствии выявляемой органической основы. У большинства пациентов за плечами долгая и непростая история обращений, как за первичной, так и за специализированной медицинской помощью, в результате которых выполнено большое количество безрезультатных обследований и инструментальных исследований. Обнаруживаемые симптомы могут относиться к любому органу или системе тела. Течение расстройства хроническое, флюктуирующее. Оно часто сочетается со стойким нарушением социального, межличностного и внутрисемейного поведения. Выделяются следующие группы психических расстройств: 1) соматоформные расстройства; 2) искусственно демонстрируемые расстройства; 3) другие психические расстройства (тревога, депрессия); 4) симуляция.

44. Каковы общие характеристики соматоформных расстройств?

Соматоформные расстройства проявляются соматическими симптомами, которые не могут быть в полной мере объяснены конкретным соматическим заболеванием, эффектами приёма психоактивных веществ или другими психиатрическими синдромами. Физикальные симптомы являются непреднамеренными и не поддаются произвольному контролю

45. Опишите ипохондрию

Ипохондрическое расстройство (F45.2 МКБ-10) проявляется упорной озабоченностью возможностью развития или наличием одного либо нескольких серьёзных и прогрессирующих соматических заболеваний. Пациенты предъявляют упорные жалобы соматического характера либо обнаруживают стойкую озабоченность своим внешним видом. Нормальные или обычные ощущения и явления часто интерпретируются пациентом как патологические и дискомфортные, внимание его обычно сосредоточено на одном – двух органах или системах. Часто присутствуют выраженные депрессия и тревога. Как правило, в основе ипохондрии лежит неверное восприятие индивидом телесных симптомов и/или результатов тестов на протяжении длительного времени. Также может отмечаться в контексте верно распознанного и диагностированного заболевания, или при отсутствии установленного заболевания.

46. Опишите дисморфофобическое расстройство

Термин “дисморфофобическое расстройство” относится к случаям озабоченности по поводу воображаемого физического дефекта внешности. Ощущение дефекта может развиваться в ответ на наличие незначительного физического отклонения или при отсутствии аномальной черты, поддающейся идентификации. Обычным примером может служить пациент с воображаемым уродством своего носа. Дисстрес часто приводит к поиску лечения посредством пластической хирургии или лечения у стоматолога. Пациента часто мучит ощущение несоответствия, и он может пойти на крайние меры для его решения; частью важных ритуалов могут быть наложение грима, физические упражнения и диета. Интенсивное сосредоточение западной культуры на физической красоте обеспечивает фон для целого спектра тревог, связанных с перфекционизмом в отношении тела. Дисморфофобическое расстройство является крайним выражением данного спектра.

47. Приведите описание симуляции

Неотъемлемой чертой симуляции является намеренное вызывание или фальсификация наличия физикальных или психологических симптомов, вызванные внешними стимулами. Подобные стимулы могут быть финансовыми или связанными с избеганием работы, судебным преследованием или военной службой; они могут служить цели получения препаратов. Отмечается несоответствие между симптоматическим проявлением и имеющимися физикальными данными. В отличие от соматоформного расстройства, симуляция первоначально спровоцирована внешней выгодой.

48. Что такое горе?

Горе включает в себя неисчислимое множество психологических, физиологических и поведенческих ответов, которые сопровождают осознание человеком невосполнимой утраты. Горе представляет чрезвычайно сильную эмоцию. Проявления нормального горя могут быть психологические и физиологические. Психологические проявления: онемение или диссоциация, чувство утраты, мука, тоска, гнев, чувство вины, апатия, тревога и страх, навязчивые представления, дезорганизация когнитивной сферы, смятение, галлюцинаторные переживания, регрессия. Физиологические: вегетативные нарушения (гастроинтестинальные, кардиваскулярные, респираторные и нейромышечные), бессонница, ажитация, анорексия.

49. Что такое патологическое горе?

Патологическое горе – это часто используемый термин, имеющий нечёткое определение. Первоначально он относился к пациентам, у которых горе отсутствовало или было чрезмерно интенсивным или длительным. Кроме того, включались те ситуации, когда у пациента, переживающего горе, развивались соматические или психические заболевания. На протяжении первого года после смерти супруга 30–50 % вдовцов и вдов в течение некоторого времени соответствуют критериям большого депрессивного эпизода. В DSM-IV-TR используется термин «утрата», с указанием на то, что лишь мягкие депрессивные синдромы, начинающиеся и заканчивающиеся в пределах 2 мес. после смерти, могут считаться «нормальными». Наиболее частые и клинически нормальные формы затянувшегося горя протекают периодически на протяжении нескольких лет или всей жизни. У большинства людей горе ограничено и подавлено и проявляется лишь в ответ на действие близких триггеров.

50. Какова психотерапия пациентов, переживающих горе (“кризис”)?

Умершего близкого человека не вернуть. Здоровые люди находят множество способов справиться со своей утратой и горем. Выжившие часто испытывают чувство, что их любимый человек остаётся с ними. С течением времени реальное чувство присутствия любимого человека переходит в эмоциональное ощущение его присутствия в их сердце. Важные эмоциональные узы не исчезают со смертью любимого человека, и врач должен научиться понимать значение данных связей, уважать и поощрять их. Для живущих жизнь будет продолжаться, и для них более благоприятным будет выработка эмоционального, практически осуществимого способа для поддержания взаимоотношений с умершим. Нецелесообразно убеждать индивида, перенёсшего утрату, “забыть” о ней или продолжать жить дальше, оставив любимого человека в прошлом. Слушайте его, когда он готов говорить. Обрисуйте, что случится, если пациент будет идентифицироваться с болезненным и часто затянувшимся течением горя. Предотвращайте развитие психиатрических и соматических осложнений.

При психотерапии утраты используют следующую последовательность: 1) изучение и выслушивание; 2) новое понимание с постановкой целей; 3) действия, нацеленные на позитивные изменения. Применяются тренинги: 1)“Исцеление от горя” – работа с письмами, с использованием следующих техник: а) “общее расфиксирование”; б) “работа с чувством потери”; в) “работа с чувством зависимости”; г) “автоматическое самоисцеление”; д)”изменение образа жизни”; е) “ресурсные состояния”; 2) Тренинг по краткосрочной позитивной терапии с применением таких техник: а) “придумывание имён и ярлыков”; б) “работа с визитёром”; в) “исследование взаимосвязи проблем”; г) “проблема как друг”; д) “работа с целью” – “знаки улучшения”, “оценка по шкале”; е) “создание положительных представлений о будущем”; ж) “нахождение выгод от достижения целей”; з) “разубеждение”. 3) “Работа с ресурсами” с использованием техник: а) “выявление ресурсов клиента”; б) “ревизия прошлого”; в) “признание компетентности клиентов”; г) “шкала надежды”; д) “исключение и прогресс”; е) “обмен личным опытом”; ж) “выработка продуктивных решений”; 4) “Работа с окружением” с применением техники “распределение заслуг”; 5) “Работа с объяснениями” с использованием техник: а) “метавопросы”; б) “формирование объяснений”.

51. В чём состоит различие между личностными чертами и расстройством личности?

Каждый человек имеет отличительный личностный стиль, включающий типичные способы восприятия себя и окружающего мира, предпочтительные копинг – механизмы в ответ на стресс, и ценности, вынесенные из культурного, семейного и индивидуального опыта. Хотя развитие личности продолжается всю жизнь, наиболее характерные черты формируются в период ранней зрелости.

Личностные расстройства, напротив, характеризуются неадекватными адаптивными возможностями, влияющими на несколько сфер деятельности. У пациентов, страдающих расстройствами личности, имеются хронические проблемы с исполнением обязанностей, ролей и борьбы со стрессорами. Они также испытывают трудности с пониманием причин своих проблем или изменением поведенческих паттернов. Характерологические изменения, относящиеся к расстройствам личности, определяют структуру личности в целом.

Расстройства личности (РЛ) – патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие совокупность постоянных, чаще врождённых, свойств индивидуума, отчётливо проявляющихся в эмоциональной и волевой сферах, а также в сфере влечений и в широком диапазоне социальных ситуаций и межличностного взаимодействия уже в детском или пубертатном возрасте и сохраняющихся на протяжении всей жизни.

52. Опишите наиболее частые коморбидные психические нарушения у пациентов с расстройствами личности

Для понимания коморбидных психических нарушений у пациентов с РЛ следует использовать многоосевую классификацию (DSM-IV-TR). Расстройства по оси I (клинические синдромы) представляют собой первично фокальные нарушения, затрагивающие лишь один психический аспект, например, мышление (бред) или настроение (депрессия, мания). Расстройства по оси I могут быть эпизодическими, хроническими или прогрессирующими, но в целом они отражают отчётливые отклонения от преморбидного функционирования. Многие расстройства по оси I хорошо поддаются специфическим фармакотерапевтическим и психотерапевтическим вмешательствам.

Ось II (расстройства личности) отражают нарушения в исходном функционировании, при этом уровень функционирования индивида ниже ожидаемого при его интеллекте, образовании и ресурсах. Более очевидны нарушения самовосприятия и межличностных взаимоотношений. Согласно определению, расстройство личности включает раннее начало и затрагивает несколько сфер жизнедеятельности. Использование кластерного анализа позволяет выделять среди пациентов с РЛ следующие типичные группы. Кластер А представляет собой разрозненную группу, включающую параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройство личности. Кластер В представляет собой драматическую, чрезмерно эмоциональную или сумасбродную группу, включающую антисоциальное, пограничное, истероидное и нарциссическое расстройство личности. Кластер С представляет собой тревожную или боязливую группу, включающую избегающее, зависимое и обсессивно – компульсивное расстройство личности.

Нарушения настроения, такие как депрессия, гнев и тревога, часто обнаруживаются среди пациентов с расстройствами личности. Большие депрессивные эпизоды и суицидальные попытки чаще наблюдаются среди пациентов с расстройствами личности, чем у лиц без таковых. Нарушениям кластера С, особенно избегающему расстройству личности, наиболее часто коморбидны тревожные расстройства и социальная фобия. Посттравматические симптомы (навязчивые воспоминания, флэшбэки) часто встречаются при пограничном расстройстве личности. Злоупотребление психоактивными веществами часто является коморбидным диагнозом при расстройствах личности, особенно, кластера В. Преходящие психотические симптомы могут привести к необходимости терапии, особенно расстройств кластера А и пограничного расстройства личности.

53. Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения при расстройствах личности?

Большинство клиницистов согласны с мнением, что психотропные препараты обладают, как минимум, ограниченной полезностью. Если присутствует расстройство по оси I, которое обычно хорошо отвечает на фармакотерапию, следует назначать биологическое лечение. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих перед пациентом, страдающим РЛ, требует выработки новых копинг – механизмов и адекватных социальных навыков. Даже при активной фармакотерапии подобные цели обычно достигаются посредством психотерапии.

54. Что такое “пограничное расстройство личности”?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) имеет нестабильность – нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самоидентичности. Специфические диагностические критерии ПРЛ, разработанные на основании консенсуса, в DSM-IV-TR включают глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости, и проявляется в различных контекстах: 1) неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения; 2) нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются чередованием между полюсами идеализации и девальвации; 3) нарушение идентичности – заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения собственного Я; 4) импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными веществами, неосторожное вождение, кутежи); 5) повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее поведение; 6) аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения; 7) хроническое ощущение опустошённости; 8) неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом; 9) преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжёлые диссоциативные симптомы.

55. Опишите явления контрпереноса у врача при лечении пациентов с пограничным расстройством личности. Какие чувства у специалистов обычно вызывают пациенты с ПРЛ?

Пациенты, страдающие ПРЛ, часто живут в состоянии хаоса. Их настроение меняется быстро и без объективной причины. Зачастую кажется, что их когнитивные способности в норме, и в то же время наблюдается крайне недостаточная критика Они чрезмерно драматизируют или дают противоречивую историю развития болезни. Противоречивое поведение пациентов с ПРЛ вызывает раздражение врача и включает следующее: 1) обвинение пациента в отсутствии улучшения; 2) убеждённость в том, что пациенту будет лучше умереть; 3) врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов; 4) причиной неудачного лечения считается мотивация пациента; 5) в лечении используются препараты, вызывающие привыкание; 6) споры с пациентом; 7) фантазии о том, что только он (врач) может “спасти” пациента; 8) романтические и сексуальные фантазии или действия; 9) нарушение обычных профессиональных границ между врачом и пациентом.

56. Как осуществить комплайенс с пациентом, страдающим пограничным расстройством личности?

1. Обеспечьте структуру и чётко определите роли и стратегию лечения. 2. Будьте выдержанными. Избегайте выражения чрезмерных эмоций. 3. Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же время чётко устанавливая ожидание поведенческого контроля. 4. Проводите частые, но короткие консультации при возникновении проблем у пациента с ПРЛ. 5. Будьте бдительны в отношении суицида. 6. Используйте профессиональное взаимодействие с другими специалистами в сфере психического здоровья. 7. Проявляйте профессиональную компетентность при взаимодействии с больным.

57. Что такое антисоциальное расстройство личности?

Ключевые признаки антисоциального расстройства личности: 1) высокая частота действий, нарушающих принципы и права окружающих, и 2) когнитивный стиль, характеризующийся недостатком мотивации понять мир с любой точки зрения, кроме своей собственной.

В МКБ-10 “расстройство личности, диссоциальное” F60.2. А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, три признака из числа следующих: 1) чёрствое, равнодушное отношение к чувствам других людей; 2) резко выраженная безответственность, постоянное пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать прочные, длительные взаимоотношения, хотя и при отсутствии затруднений в установлении связей; 4) очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог высвобождения агрессивных импульсов, что может приводить к физическому насилию; 5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать урок из негативного опыта, в частности из наказания; 6) выраженная склонность обвинять других или выдвигать иные благовидные объяснения собственного поведения, приводит к конфликту с обществом.

58. Опишите трудности и их преодоление при работе врача с антисоциальным пациентом

Работая с пациентами, страдающими антисоциальным расстройством личности, врачи и психологи часто испытывают следующие проблемы: 1) трудности со сбором достоверного анамнеза; 2) трудности с ведением пациента; 3) конфликт между ответственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом; 4) конфликт, негативные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадёжность. Ключевыми признаками, указывающими на то, что пациент может лгать, являются противоречия и неопределённость. Невербальные признаки включают невнятную речь, короткие ответы, колебание, чрезмерное моргание, расширенные зрачки и чрезмерное касание одежды. Пациенты, страдающие антисоциальным расстройством личности, лучше всего отвечают на подход, основанный на эгоизме. Они могут честно обсуждать свой соматический анамнез

Способы разрешения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают следующие моменты. 1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциального поведения. 2. Клиницист должен чётко установить, какое поведение он считает приемлемым. 3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь пациенту осознать издержки и преимущества его поведения.

59. **Дайте определение психоаналитически ориентированной психотерапии

Психоаналитически ориентированная психотерапия (психоаналитическая психотерапия) представляет собой группу психотерапевтических подходов, основанных на открытиях З. Фрейда и дальнейшем усовершенствованных и доработанных многими другими исследователями, клиницистами и теоретиками. Данная группа подходов основана на убеждении, что на текущее поведение, эмоции, способность к функционированию и способы взаимоотношений индивида в значительной степени повлияли переживания раннего детства.

В качестве синонимов в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт – ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».

60. Каким образом проводится психоаналитическая (психодинамическая) терапия?

Психоаналитическая терапия заключается в вербальном взаимодействии между пациентом и врачом в попытке пролить свет на бессознательные процессы прошлого, которые могут влиять на текущие эмоции и действия. Интенсивная терапия часто проводится с частотой 1–2 сессии в неделю на протяжении нескольких недель или месяцев. При психоанализе, наиболее глубоком подходе, основанном на психодинамических принципах, курс лечения часто длительнее, с более частыми встречами. Данный процесс позволяет пациенту вместе с психоаналитиком повторно (причём глубоким, чувственным образом) пережить ранние эмоциональные ощущения. Перемещение прошлых ощущений и повторное переживание их в настоящем называется переносом. Большинство пациентов не осознают переноса, но он часто формирует их способ взаимодействия с окружающими людьми.

Подобное незнание поддерживается бессознательными психическими процессами, называемыми защитными механизмами. Хотя защитные механизмы широко варьируют (например, вытесненные воспоминания, отрицание, отделение эмоций от событий – изоляция, олицетворение вины, интернализация, сублимация), их цель часто заключается в том, чтобы сохранять события и чувства, потенциально вызывающие тревогу, за пределами сознания. В психоанализе и некоторых формах психодинамической терапии врач или психоаналитик интерпретирует защитные маневры до степени раскрытия их истинной природы, расширяя осведомленность пациента о текущих событиях (защитных маневрах) и исторических событиях (первопричинах). Этот процесс вызывает неприятные чувства и, на первый взгляд, неприемлемые мысли, при этом во взаимоотношениях пациента с врачом могут активироваться защитные механизмы. Они могут проявляться в виде явного сопротивления, например, реакции на психоаналитика, приводя к обрыву свободного течения беседы. В подобных случаях врач предлагает комментарий природы сопротивления, что ведет к дальнейшему пониманию трудностей в межличностных взаимоотношениях.

Технические приёмы психодинамической психотерапии включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение, положение лёжа; регулярно назначаемые приёмы 4–5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявление переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах терапии эти элементы сочетаются по – разному. Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество взаимоотношений с аналитиком.

61. Дайте определение переноса и контрпереноса

В самом широком смысле перенос представляет собой привнесение в текущую жизнь различных переживаний (таких, как взаимоотношения, убеждения, ожидания и восприятия) из предшествующих взаимоотношений. В аналитической терапии понятие “перенос” часто относится к взаимоотношениям на конкретных стадиях развития. Например, пациент может испытывать по отношению к своей жене те чувства, которые он испытывал в детстве к своим родителям. Хотя в поведении жены и может отмечаться определённое сходство, общее восприятие окрашено ранними переживаниями; следовательно, это – взаимоотношения переноса. З. Фрейд, описавший явление переноса и сделавший его предметом научного изучения, описывает “нежный” и “враждебный” перенос пациента по отношению к аналитику. З. Фрейд использовал термин “невроз переноса”, чтобы описать совокупность реакций переноса, когда анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, и невротический конфликт больного вновь оживает в психоаналитической ситуации.

Контрперенос представляет собой специфическую реакцию врача на перенос пациента. Примеры включают чувства, мысли и установки, являющиеся реакциями на определённые события в терапии. Врач может чувствовать, что он не похож на самого себя; это часто указывает на наличие контрпереноса. Например, врач может быть чрезмерно молчаливым, гневным или аффективным. Реакции контрпереноса необходимо выявлять и сдерживать. В таких случаях психоаналитику следует проанализировать своё поведение контрпереноса, т. е. провести “психоаналитическое очищение”. В последнее время термин контрперенос изменил своё первоначальное значение и употребляется для описания почти всех эмоциональных реакций психотерапевта на пациента.