53. Могут ли психотропные препараты являться основным компонентом лечения при расстройствах личности?

Большинство клиницистов согласны с мнением, что психотропные препараты обладают, как минимум, ограниченной полезностью. Если присутствует расстройство по оси I, которое обычно хорошо отвечает на фармакотерапию, следует назначать биологическое лечение. Окончательное разрешение многих проблем, стоящих перед пациентом, страдающим РЛ, требует выработки новых копинг – механизмов и адекватных социальных навыков. Даже при активной фармакотерапии подобные цели обычно достигаются посредством психотерапии.

54. Что такое “пограничное расстройство личности”?

Ключевое значение для распознавания пограничного расстройства личности (ПРЛ) имеет нестабильность – нестабильность аффекта, межличностных взаимоотношений и самоидентичности. Специфические диагностические критерии ПРЛ, разработанные на основании консенсуса, в DSM-IV-TR включают глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа Я, аффектов и заметной импульсивности начинаются в период ранней зрелости, и проявляется в различных контекстах: 1) неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения; 2) нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются чередованием между полюсами идеализации и девальвации; 3) нарушение идентичности – заметная или стойкая нестабильность образа Я и ощущения собственного Я; 4) импульсивность, наблюдаемая, как минимум, в двух областях, потенциально ведущих к самоповреждению (например, чрезмерные траты, секс, злоупотребление психоактивными веществами, неосторожное вождение, кутежи); 5) повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее поведение; 6) аффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения; 7) хроническое ощущение опустошённости; 8) неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом; 9) преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжёлые диссоциативные симптомы.

55. Опишите явления контрпереноса у врача при лечении пациентов с пограничным расстройством личности. Какие чувства у специалистов обычно вызывают пациенты с ПРЛ?

Пациенты, страдающие ПРЛ, часто живут в состоянии хаоса. Их настроение меняется быстро и без объективной причины. Зачастую кажется, что их когнитивные способности в норме, и в то же время наблюдается крайне недостаточная критика Они чрезмерно драматизируют или дают противоречивую историю развития болезни. Противоречивое поведение пациентов с ПРЛ вызывает раздражение врача и включает следующее: 1) обвинение пациента в отсутствии улучшения; 2) убеждённость в том, что пациенту будет лучше умереть; 3) врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов; 4) причиной неудачного лечения считается мотивация пациента; 5) в лечении используются препараты, вызывающие привыкание; 6) споры с пациентом; 7) фантазии о том, что только он (врач) может “спасти” пациента; 8) романтические и сексуальные фантазии или действия; 9) нарушение обычных профессиональных границ между врачом и пациентом.

56. Как осуществить комплайенс с пациентом, страдающим пограничным расстройством личности?

1. Обеспечьте структуру и чётко определите роли и стратегию лечения. 2. Будьте выдержанными. Избегайте выражения чрезмерных эмоций. 3. Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же время чётко устанавливая ожидание поведенческого контроля. 4. Проводите частые, но короткие консультации при возникновении проблем у пациента с ПРЛ. 5. Будьте бдительны в отношении суицида. 6. Используйте профессиональное взаимодействие с другими специалистами в сфере психического здоровья. 7. Проявляйте профессиональную компетентность при взаимодействии с больным.

57. Что такое антисоциальное расстройство личности?

Ключевые признаки антисоциального расстройства личности: 1) высокая частота действий, нарушающих принципы и права окружающих, и 2) когнитивный стиль, характеризующийся недостатком мотивации понять мир с любой точки зрения, кроме своей собственной.

В МКБ-10 “расстройство личности, диссоциальное” F60.2. А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, три признака из числа следующих: 1) чёрствое, равнодушное отношение к чувствам других людей; 2) резко выраженная безответственность, постоянное пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать прочные, длительные взаимоотношения, хотя и при отсутствии затруднений в установлении связей; 4) очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог высвобождения агрессивных импульсов, что может приводить к физическому насилию; 5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать урок из негативного опыта, в частности из наказания; 6) выраженная склонность обвинять других или выдвигать иные благовидные объяснения собственного поведения, приводит к конфликту с обществом.

58. Опишите трудности и их преодоление при работе врача с антисоциальным пациентом

Работая с пациентами, страдающими антисоциальным расстройством личности, врачи и психологи часто испытывают следующие проблемы: 1) трудности со сбором достоверного анамнеза; 2) трудности с ведением пациента; 3) конфликт между ответственностью перед пациентом и ответственностью перед обществом; 4) конфликт, негативные ощущения, такие как гнев, тоска и безнадёжность. Ключевыми признаками, указывающими на то, что пациент может лгать, являются противоречия и неопределённость. Невербальные признаки включают невнятную речь, короткие ответы, колебание, чрезмерное моргание, расширенные зрачки и чрезмерное касание одежды. Пациенты, страдающие антисоциальным расстройством личности, лучше всего отвечают на подход, основанный на эгоизме. Они могут честно обсуждать свой соматический анамнез

Способы разрешения трудностей, связанные с помощью пациенту, включают следующие моменты. 1. Формирование у пациента ответственности по разрешению последствий антисоциального поведения. 2. Клиницист должен чётко установить, какое поведение он считает приемлемым. 3. Клиницист должен придерживаться неосуждающей позиции и объективно помочь пациенту осознать издержки и преимущества его поведения.

59. **Дайте определение психоаналитически ориентированной психотерапии

Психоаналитически ориентированная психотерапия (психоаналитическая психотерапия) представляет собой группу психотерапевтических подходов, основанных на открытиях З. Фрейда и дальнейшем усовершенствованных и доработанных многими другими исследователями, клиницистами и теоретиками. Данная группа подходов основана на убеждении, что на текущее поведение, эмоции, способность к функционированию и способы взаимоотношений индивида в значительной степени повлияли переживания раннего детства.

В качестве синонимов в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт – ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».

60. Каким образом проводится психоаналитическая (психодинамическая) терапия?

Психоаналитическая терапия заключается в вербальном взаимодействии между пациентом и врачом в попытке пролить свет на бессознательные процессы прошлого, которые могут влиять на текущие эмоции и действия. Интенсивная терапия часто проводится с частотой 1–2 сессии в неделю на протяжении нескольких недель или месяцев. При психоанализе, наиболее глубоком подходе, основанном на психодинамических принципах, курс лечения часто длительнее, с более частыми встречами. Данный процесс позволяет пациенту вместе с психоаналитиком повторно (причём глубоким, чувственным образом) пережить ранние эмоциональные ощущения. Перемещение прошлых ощущений и повторное переживание их в настоящем называется переносом. Большинство пациентов не осознают переноса, но он часто формирует их способ взаимодействия с окружающими людьми.

Подобное незнание поддерживается бессознательными психическими процессами, называемыми защитными механизмами. Хотя защитные механизмы широко варьируют (например, вытесненные воспоминания, отрицание, отделение эмоций от событий – изоляция, олицетворение вины, интернализация, сублимация), их цель часто заключается в том, чтобы сохранять события и чувства, потенциально вызывающие тревогу, за пределами сознания. В психоанализе и некоторых формах психодинамической терапии врач или психоаналитик интерпретирует защитные маневры до степени раскрытия их истинной природы, расширяя осведомленность пациента о текущих событиях (защитных маневрах) и исторических событиях (первопричинах). Этот процесс вызывает неприятные чувства и, на первый взгляд, неприемлемые мысли, при этом во взаимоотношениях пациента с врачом могут активироваться защитные механизмы. Они могут проявляться в виде явного сопротивления, например, реакции на психоаналитика, приводя к обрыву свободного течения беседы. В подобных случаях врач предлагает комментарий природы сопротивления, что ведет к дальнейшему пониманию трудностей в межличностных взаимоотношениях.

Технические приёмы психодинамической психотерапии включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение, положение лёжа; регулярно назначаемые приёмы 4–5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявление переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах терапии эти элементы сочетаются по – разному. Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество взаимоотношений с аналитиком.

61. Дайте определение переноса и контрпереноса

В самом широком смысле перенос представляет собой привнесение в текущую жизнь различных переживаний (таких, как взаимоотношения, убеждения, ожидания и восприятия) из предшествующих взаимоотношений. В аналитической терапии понятие “перенос” часто относится к взаимоотношениям на конкретных стадиях развития. Например, пациент может испытывать по отношению к своей жене те чувства, которые он испытывал в детстве к своим родителям. Хотя в поведении жены и может отмечаться определённое сходство, общее восприятие окрашено ранними переживаниями; следовательно, это – взаимоотношения переноса. З. Фрейд, описавший явление переноса и сделавший его предметом научного изучения, описывает “нежный” и “враждебный” перенос пациента по отношению к аналитику. З. Фрейд использовал термин “невроз переноса”, чтобы описать совокупность реакций переноса, когда анализ и психоаналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, и невротический конфликт больного вновь оживает в психоаналитической ситуации.

Контрперенос представляет собой специфическую реакцию врача на перенос пациента. Примеры включают чувства, мысли и установки, являющиеся реакциями на определённые события в терапии. Врач может чувствовать, что он не похож на самого себя; это часто указывает на наличие контрпереноса. Например, врач может быть чрезмерно молчаливым, гневным или аффективным. Реакции контрпереноса необходимо выявлять и сдерживать. В таких случаях психоаналитику следует проанализировать своё поведение контрпереноса, т. е. провести “психоаналитическое очищение”. В последнее время термин контрперенос изменил своё первоначальное значение и употребляется для описания почти всех эмоциональных реакций психотерапевта на пациента.