Посттравматические изменения личности многообразны. Наиболее часто эти изменения наступают при повреждениях лобных и височных долей головного мозга. Характерно усиление преморбидных личностных особенностей или появление качественно новых свойств. Von Bayer различает гипертипичные и гипотипичные посттравматические личностные расстройства. В первом случае это «демаскирование» отрицательных черт индивида, а во втором – исчезновение характерных личностных свойств, проявляющихся в обесценивании и нивелировке. Гипотипичные личностные расстройства нередко приводят к деградации и асоциальности пациента, перенесшего черепно-мозговую травму.

Расстройства поведения в отдаленном периоде ЧМТ представляют серьезную проблему. Если черепно-мозговая травма произошла в детстве или в юности, то возможно нарушение полоролевого поведения. Эгоизм, капризность, нетерпимость, когнитивная недостаточность и склонность к дисфориям могут способствовать агрессивному поведению в социуме. Ригидность психики, возникшая после травмы, препятствует пациенту в усвоении адаптивных форм поведения. Такие больные жестоки и прямолинейны в достижении своих инстинктивных потребностей, что нередко приводит к совершению ими жестоких и извращенных сексуальных деликтов.

При поражении лобных долей мозга формируются характерные психические расстройства. Это «потеря собственной активности при ее сохранении в результате посторонней инициативы» (Beringer). Согласно наблюдениям Kleist у больных с повреждением лобной доли мозга ослабляется именно действенное мышление. Мыслительные процессы «упрощаются», что приводит к неспособности больных прогнозировать последствия своих поступков и во всех тонкостях осознавать актуальную проблему.

Диагноз «органическое расстройство личности» (F07.0) должен соответствовать следующим критериям МКБ-10 (в течение 6 месяцев сохраняются не менее 3-х признаков): 1) постоянно сниженная способность к целенаправленной деятельности, в особенности длительной и не сразу приносящей удовлетворение; 2) наличие не менее одного из следующих аффективных симптомов: а) эмоциональная лабильность; б) эйфория с наклонностью к плоским, неадекватным ситуации шуткам; в) раздражительность и/или вспышки ярости и агрессии; г) апатия; 3) отсутствие контроля над выражением эмоций или побуждений и учета последствий такого поведения; 4) когнитивные нарушения, обычно в виде: а) усиленной недоверчивости и параноидной подозрительности; б) излишней фиксации на какой-то одной теме, например, религии или строгое разделение поведения других на «правильное» и «неправильное»; 5) выраженное изменение речевой продукции с проявлением обстоятельности, неясности понятий, вязкости, тенденций к гиперграфии; 6) измененное сексуальное поведение (снижение, усиление влечений или изменение направленности).

Травматическая деменция (F 02) развивается при тяжелых черепно-мозговых травмах. Наряду с интеллектуальной – мнестическими нарушениями при травматической деменции отмечаются неврологические и вегетативные нарушения, свойственные травматической болезни, а также характерные психопатологические признаки: вялость, апатичность, слабодушие, эйфория с периодической гневливостью. Течение травматического слабоумия может быть стационарным, регредиентным или прогредиентным. Компенсаторные возможности зависят от возраста пациента, проводимых терапевтических мероприятий, сопутствующих заболеваний и вредностей, а также микросоциальной психологической экологии. Неблагоприятное течение травматической болезни может осложняться появлением пароксизмальных состояний. Пароксизмальные расстройства многообразны. Это могут быть как судорожные состояния, отличающиеся полиморфизмом, так и состояния измененного сознания. Особую общественную опасность представляют больные с сумеречным расстройством сознания. Эти состояния сопровождаются агрессивными, неожиданными и неадекватными (безмотивными) действиями. В судебно-психиатрической клинике такие состояния оцениваются как «временное болезненное расстройство психической деятельности», влекущее за собой экскульпацию.

Взрывные травмы головного мозга составляют 86,8 % всех боевых поражений нервной системы и представляют собой сложный, специфический вид политравм, характеризующийся одновременным воздействием на организм пострадавшего многих факторов. И.А. Ерохин с соавт. (1987) выделяют следующие из них:

? раздражение огромного количества рецепторов;

? массовая кровопотеря и кровоизлияние в ткани;

? выраженные расстройства метаболических процессов;

? ранний вторичный токсикоз;

? вторичный иммунодефицит;

? синдром взаимного отягощения.

Непосредственная травма мозга, церебральная дисциркуляция, нарушение витальных функций определяют развитие гипоксии мозга. Проявлением структурно-метаболических центральных нарушений служит повышение в ликворе цитоплазматических, митохондриальных и мембранных ферментов. Внечерепные повреждения, приводящие к изменениям ионного состава крови, влияют на клиническую манифестацию и динамику травматической болезни. Возникающая в этих случаях гипоосмолярность, приводит к углублению расстройств сознания, появлению мышечной ригидности, судорожных состояний, надъядерной офтальмоплегии и отека-набухания головного мозга (Одинак, 1995). По клиническим проявлениям ведущими неврологическими синдромами при взрывных травмах являются (по описаниям ряда авторов) следующие: корково-очаговый, гипертензионно-гидроцефальный, экстрапирамидный, эпилептиформный, психоорганический и астенический. В отдаленном периоде взрывной травмы у пострадавших формируются стойкие органические изменения личности. В отличие от травм мирного времени аффективные расстройства при взрывных травмах выражены более резко. Состояния апатии и дисфории – почти постоянное явление в свежих случаях. Дисфория может сменяться эйфорией. С изменением настроения бывают связаны состояния двигательного возбуждения, суетливости или адинамии. Признаки органического психосиндрома (снижение памяти, внимания, мышления) постоянны. Наиболее частыми формами психозов являются ступор, делирий, сумеречные состояния сознания. По опыту оказания помощи раненым и пораженным в локальных войнах (Шамрей, Савенков, 1995) сурдомутизм у раненых носит тяжелый и атипичный характер.

При установлении нозологического диагноза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут возникнуть затруднения, главным образом из-за несоответствия объективных (неврологических) признаков предъявляемым больными жалобам и психическим расстройствам. Неврологическое обследование таких больных должно быть дополнено инструментальными – ЭЭГ, РЭГ, ЭхоЭГ, КТ, ЯМР и др.

В американской классификации DSM-IV при травматической болезни используются следующие диагностические критерии:

1) широкий спектр острых и хронических клинических проявлений;

2) продолжительность периода дезориентировки можно рассматривать как фактор, определяющий прогноз заболевания;

3) в головном мозге наблюдаются классические повреждения по типу контрудара, острый отек;

4) острые проявления: амнезия, ажитация, аутизм, психические расстройства (острый посттравматический психоз), делирий;

5) хронические проявления: амнезия, психоз, расстройства настроения, изменения личности и (редко) деменция;

6) факторы, влияющие на течение заболевания: преморбидные особенности личности, эпилепсия (снижение работоспособности), судебный процесс, эмоциональный стресс вследствие травмы, реакция на ухудшение интеллектуальных способностей, локализация и степень повреждения мозга;

7) независимо от степени поражения головного мозга на ход заболевания могут серьезно влиять адаптационные возможности пациента (Kaplan & Sadock, 1998).

Для больного с травматическим поражением должна разрабатываться индивидуальная стратегия терапии, поскольку своевременно начатое лечение предотвращает многие негативные последствия черепно-мозговой травмы. При составлением плана лечения необходимо учитывать следующие факторы:

1) неврологический аспект – тяжесть и локализацию травмы;

2) психическое состояние в остром периоде (нарушения сознания и амнезия);

3) коморбидность (соматическое состояние, употребление психоактивных веществ, другие психические заболевания, особенности личности);

4) микросоциальные условия.

В остром периоде рекомендуется покой и постельный режим в течение трех недель. Оценка психического статуса обязательна, даже если больной не предъявляет жалоб. Медикаментозное лечение в остром периоде ЧМТ предполагает противоотечные и сосудистые средства. Для восстановления мозговых функций следует назначать ноотропы. Ажитация или заторможенность определяют конкретный препарат. Для предотвращения пароксизмальных нарушений следует назначать препараты с противосудорожным эффектом. Препаратами выбора являются транквилизаторы при коротких курсах терапии или атипичные нейролептики, обладающие и вегетостабилизирующим эффектом. Перспективно назначение нейропептидов. Хороший эффект при черепно-мозговой травме дает гипербарическая оксигенация.

Для купирования психомоторного возбуждения в остром периоде ЧМТ рекомендуется вводить препараты ГАМК. Нейролептики следует назначать с осторожностью из-за возможного парадоксального эффекта.

При психических расстройствах в отдаленном периоде ЧМТ выбор препарата определяется психопатологическим синдромом. Однако предпочтение следует отдавать тем препаратам, которые имеют минимальные побочные действия, комбинируя их с сосудистыми, вегетостабилизирующими и ноотропными средствами.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы пациенты должны наблюдаться амбулаторно. Следует рекомендовать повторные курсы терапии.

Для профилактики развития психических расстройств в отдаленном периоде ЧМТ рекомендуется упорядочить условия жизни пациентов. Им не следует подвергаться стрессу и условиям напряжения адаптивных возможностей.

Военно-врачебная, медико-социальная и судебно-психиатрическая экспертизы проводится таким больным с учетом глубины имеющихся психических расстройств, динамики заболевания и адаптивных возможностей пациента.

Вопрос о военно-врачебной экспертизе при черепно-мозговой травме встает практически всегда в отдаленном периоде травмы. Для правильного его решения большое значение имеет наличие полноценной документации о факте получения травмы, ее тяжести и развитии посттравматических явлений. Установление группы инвалидности проводится специальными врачебными комиссиями в соответствии с критериями, относящимися к той или иной группе стойкой нетрудоспособности.

Прогноз восстановления психической деятельности при ЧМТ в значительной степени зависит от осуществления лечебных и реабилитационных мер.

1. Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебно-психиатрическом аспекте. – М.: Медицина, 1973.

2. Гуревич М.О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа. – М.: Изд. АМН, 1948.

3. Калинер С.С. Психические нарушения при отдаленных последствиях черепно-мозговой травмы. – Л.: Медицина, 1974.

4. Клиническая психиатрия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

5. Клиническая психиатрия: пер. с англ. / Под ред. Г.Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. – М.: Медицина, 1967.

6. Кудрявцев И.А. Реактивные психозы у лиц с последствиями черепно-мозговой травмы. – К.: Здоровье, 1988.