Патология (от греч. pathos – болезнь, страдание, logos – наука) – наука о природе и структурно-функциональных закономерностях возникновения, развития и исходов болезни. В широком смысле учение о болезни трудно вычленить из всей совокупности медицинских знаний. Исторически сформировалось понимание патологии как теоретической основы медицины, т. е. в патологии рассматриваются не особенности и различия в течении болезней, а их сходство, общие черты. Изучение этого предмета в медицинском колледже имеет четкую практическую направленность: дать необходимые знания о болезни, подвести к пониманию смысла действий, направленных на установление у конкретного человека характера болезни (диагностика), лечения и профилактики.

1.1. КРАТКАЯ ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Теоретические представления о болезни, несмотря на глубокие исторические корни, выделились из философии и медицины как самостоятельная наука и предмет преподавания сравнительно недавно.

Исторические корни патологии прослеживаются еще в трудах великих философов древности, которыми были предприняты попытки осмысления природы здоровья и болезни, их ценности для человека, значения образа жизни и природы самого человека (например, темперамента по Гиппократу) для возникновения и развития болезней. Фактическую базу первых научных мировоззрений в патологии составили анатомические исследования, которые были единственным методом изучения природы болезней практически до начала XIX в. К этому моменту в Европе имелись богатейшие анатомические музеи, в которых были собраны как препараты, иллюстрирующие строение здорового человека (норму), так и болезненно измененных органов и тканей. Классическим выражением этого периода является книга Дж. Морганьи «О местоположении и причинах болезней, выявленных анатомом» (1761).

Параллельное развитие химии, биологии, физиологии и практической (клинической) медицины привело к тому, что на рубеже XVIII – XIX вв. были сформированы два основных направления в патологии.

Классическое клинико-анатомическое направление привело в формированию в XIX в. патологической анатомии как самостоятельной отрасли медицины. Этот период связан с деятельностью талантливых и увлеченных ученых-практиков: Ж. Крювелье, К. Рокитански, К. В. Лебедева, Н. И. Пирогова, А. И. Полунина. Было выпущено несколько атласов, написаны первые учебники. Переломным моментом в этом направлении и точкой отсчета современной патологической морфологии следует считать создание Р. Вирховым теории клеточной патологии.

Экспериментальное, физиологическое направление стало ветвью общего экспериментального методологического подхода в научном познании и сосредоточило свои усилия на раскрытии механизмов патологических процессов. Крупные обобщающие работы опубликованы П. Мажанди, К. Бернаром, Л. Каллиотом. Методики этого времени были весьма травматичными, исследования могли проводиться только на животных, однако привлекали глубиной проникновения в процессы, идущие в живом организме. Уже к 70-м годам XIX в. в России на медицинских факультетах университетов ведется преподавание патологической физиологии, выпущены первые учебники по этой дисциплине. Автор одного из них В. В. Пашутин только с экспериментом связывал прогресс патологии, считая, что патологическая анатомия «предназначена заменить» общую патологию. Позже почти аналогично высказывался И. П. Павлов.

Дальнейший прогресс науки, связанный с работами известных приверженцев экспериментально-физиологического направления в патологии (У. Кенном, Г. Селье, Н. Н. Сиротинин, А. А. Богомолец, А. Д. Адо, В. А. Неговский) и клиницистов-морфологов (А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, В. В. Серов, Д. С. Саркисов), привел к формированию интегративных представлений, которые и определяют основные черты современной патологии.

1. Общая патология все больше приобретает междисциплинарный, интегрирующий характер. Она все более становится философской базой медицины.

2. Активное изучение и вмешательство в патологические процессы стали возможны в клинических условиях, в связи с чем эксперимент в равной мере используется патофизиологами и патоморфологами.

3. Появилась возможность динамического наблюдения за патологическим процессом не только на макро-, но и на микро– и ультрамикроскопическом уровне в клинике.

4. Источником новых данных в патологии все в большей степени становятся молекулярные исследования, которые классически относились к компетенции химиков и биохимиков. Сформировалась как самостоятельная дисциплина патологическая химия.

Последние десятилетия развития патологии ознаменовались дальнейшим широким взаимопроникновением медико-биологических наук и клинических дисциплин, что все более укрепляет общую патологию как интегрирующую науку в системе медицинских знаний.

1.2. РАЗДЕЛЫ ПАТОЛОГИИ

Патологию как предмет изучения принято делить на три основные части (схема 1.1).

Общая нозология (от греч. nosos – болезнь) – учение о наиболее общих закономерностях, главных чертах, которые лежат в основе любой болезни. Эти черты не зависят от конкретных причин болезни, внешних и внутренних условий ее развития, воздействия на нее со стороны медицинских работников и т. д. Например, вне зависимости от перечисленного болезнь динамична, т. е. течет во времени и обязательно завершается каким-либо другим состоянием (возможно, другой болезнью), имеет исход. У любой болезни имеются внутренняя организация, механизм развития, морфологические изменения, комплекс реакций организма на болезнетворное воздействие и др.

Схема 1.1. Основные разделы патологии

Типовые патологические процессы – это процессы, лежащие в основе многих заболеваний, определяющие тяжесть, течение, исходы и подходы к лечению (атрофия, гипоксия, воспаление, аллергия, лихорадка, опухолевый рост и др.). Например, в основе широко распространенных заболеваний: респираторных инфекций, туберкулеза, ревматизма, холецистита, бронхиальной астмы – лежит та или иная разновидность воспаления, а значит, у этих болезней есть сходные черты, что можно использовать в их диагностике и лечении.

Частная патология – это учение о закономерностях поражения органов и систем организма при болезни (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной и др.). Знаниe этой части патологии помогает лучше разобраться в структуре заболеваний той или иной системы, вычленить их общие закономерности, которые также влияют на течение и исходы данной патологии. Например, хорошо известная способность почек концентрировать при образовании вторичной мочи все выводимые химические соединения определяет в равной степени как механизм токсического повреждения почек при отравлениях (суррогаты алкоголя, тяжелые металлы), так и механизм действия антибактериальных препаратов при пиелонефритах.

По методическому подходу в патологии выделяют три дисциплины:

• патологическая морфология (от греч. morphos – форма, строение) изучает изменения формы и структуры, возникающие в организме под влиянием болезни;

• патофизиология изучает жизнедеятельность больного организма;

• патологическая (био)химия изучает патологические процессы на молекулярном уровне, как самостоятельная дисциплина она еще только формируется.

Система этих подходов, объединенная общим объектом изучения (болезнь и больной человек), обеспечивает патологии максимально широкий спектр методов исследования.

1.3. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфологические исследования в патологии могут проводиться на разных уровнях: организменном, системном, органном, тканевом, клеточном и молекулярном. Основная их задача – изучение структурных основ болезни.

Классическими подходами к морфологическому исследованию являются биопсия и вскрытие.

Трупы лиц, умерших от болезней, травм или неизвестных причин, подлежат вскрытию. Патологоанатом, производя вскрытие, изучает органы и ткани, сопоставляет полученные данные с описанием клинических проявлений болезни, устанавливает окончательный диагноз, причину смерти, помогает лечащему врачу понять происхождение выявленных им симптомов, а также допущенные ошибки в трактовке проявлений болезни. Наряду с этим изучение секционных материалов является важным для научных разработок, касающихся проявлений ранее неизвестных болезней, изменения характера известных заболеваний, их взаимного влияния, последствий лечебных мероприятий и др.

Биопсия – прижизненное взятие ткани для микроскопического исследования с диагностической целью. Материал для биопсии можно забирать при диагностических пункциях и операциях, во время оперативного вмешательства; пригодны для исследования также участки отторгнутых или отделенных тканей. Биопсийная работа составляет в настоящее время основную (до 80 %) часть нагрузки патолого-анатомических отделений. Она направлена на установление или уточнение предполагаемого клинического диагноза и активно влияет на последующие характер и объем лечения до операции или активного консервативного лечения. Проводимое на практических занятиях морфологическое исследование, хотя и в несколько упрощенном виде, воспроизводит те же ситуации и преследует в пределах учебной темы разрешение аналогичных задач.

В связи с введением в клиническую медицину методов, позволяющих изучать структуру тканей у живого человека без их забора из организма (тепловидение, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, допплерография, разные виды эндоскопии), в настоящее время формируется методический арсенал клинической морфологии (объект изучения – функционирующие ткани в организме).

Современная патоморфология активно использует экспериментальные методы, где объектом исследования становятся взятые при вскрытии или биопсийные материалы, полученные от животных с экспериментально вызванными патологическими процессами. Еще одно направление – исследование патологии на клеточных культурах, где объектом исследования служат измененные клетки, в том числе полученные из органов и тканей человека.

Конкретные методы морфологического исследования в зависимости от применяемого оборудования включают макроскопическое (осмотр тканей невооруженным глазом, взвешивание), микроскопическое (обычное светооптическое, поляризационная микроскопия, люминесцентная микроскопия, гистохимические методы, иммуногистохимия) и ультрамикроскопическое (электронная микроскопия) исследования. На всех уровнях возможна количественная оценка выявляемых изменений – морфометрия. С развитием этого направления патоморфология, приобретя аппарат математики, окончательно обрела статус научной дисциплины.

1.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Объектом патофизиологических исследований является патологический процесс. Основным подходом в этом направлении патологии по-прежнему остается эксперимент, а основной целью – установление закономерностей возникновения патологических процессов, механизмов их развития, коррекции или ликвидации. Конечная задача любого эксперимента – перенесение полученных данных в клиническую практику.

В процессе познания в биологии и медицине научный эксперимент выполняет следующие основные функции:

• выступает средством получения новых научных данных;

• является способом выделения общего в серии сходных явлений, обоснования закономерностей, формирования гипотез;

• выступает средством проверки гипотез и теорий, критерием их истинности;

• является относительным гарантом перед применением новых способов и методов диагностики и лечения в клинической практике.

По продолжительности различают острый эксперимент (например, воспроизведение острой кровопотери, отравления угарным газом и т. д.) и хронический, который подразумевает длительное наблюдение за экспериментальным животным (введение электродов, операция изолированного желудочка по Павлову, трансплантация органов и тканей).

Эксперимент позволяет производить такие воздействия на органы животного (травма, ожог, облучение), которые невозможны и недопустимы в клинике. Только в эксперименте на животных возможно испытание новых лекарственных препаратов. Некоторые болезни (психические заболевания, ряд опухолей, некоторые иммунопатологические состояния) в эксперименте воспроизвести пока не удалось.

Этапами постановки и проведения эксперимента являются: формирование рабочей гипотезы, определение цели и задач исследования, выбор конкретных методик, непосредственное проведение эксперимента (серии опытов), фиксация и анализ данных эксперимента, обсуждение и выводы.

Основу проведения эксперимента составляет получение максимально точной модели болезни. Моделирование – это воспроизведение структурно-функционального комплекса болезни в более упрощенной форме для выяснение причин, условий и механизмов ее развития, разработки методов лечения и профилактики.

Требования к модели:

– аналогия причин и условий развития болезни;

– сходство функциональных и морфологических изменений болезни и ее модели на системном, органном, клеточном и молекулярном уровнях;

– сходство в развитии типичных осложнений;

– эффективность лечения одними и теми же воздействиями.

В зависимости от степени упрощения и уровня изучения в патологии можно моделировать нозологические формы, типовые патологические процессы, нарушения функций отдельных органов и систем, нарушения деятельности отдельных клеток и их компонентов, молекулярные нарушения.

Конкретные экспериментальные методики, используемые при моделировании, могут содержать выключение функции какого-либо органа или ткани (удаление, перерезка нерва, пережатие сосуда, фармакологическая блокада и др.), раздражение (стимуляция) функции, моделирование изменений регуляции и баланса химических веществ-метаболитов и т. д. Наиболее часто для проведения экспериментов используют различных лабораторных животных: белых крыс и мышей, кроликов, морских свинок, а также беспородных собак и кошек, реже – овец, свиней и других животных. Выполнение экспериментальных исследований строго регламентировано российским и международным законодательствами. Все работы проводят в рамках утвержденных учебных и научных программ специалисты с медико-биологическим образованием; болезненные и травмирующие процедуры выполняют при необходимом уровне обезболивания. Все эксперименты проводят не из праздного любопытства, а для изучения механизмов развития заболеваний, актуальных для человека. Это первый необходимый, но не самодостаточный этап познания болезни.

При изучении предмета для иллюстрации тех или иных положений патологии на практических занятиях проводят учебные демонстрационные эксперименты по тем же правилам и включают те же этапы.

Клиническая патофизиология – новый, преимущественно диагностический подход в патологии. В ее задачу входят разработка и использование стандартных методов диагностики продромальных состояний и контроля за течением заболевания, а также учет влияния внешних факторов на организм человека с позиции общей теории патологии. Основную часть этого направления составляет лабораторная диагностика патологических состояний организма по результатам исследования разных биологических жидкостей и сред: крови, мочи, кала, желудочного сока, желчи, гноя и др.

Задания для самопроверки знаний

1. Составьте развернутую классификацию методов, применяемых в патологии. Какие из них приемлемы для исследования в клинических условиях?

2. Выберите правильные ответы. Патология изучает закономерности: а) возникновения болезни; б) диагностических алгоритмов; в) механизмов развития болезней; г) распространенности болезней; д) структурных проявлений болезни; е) исходов болезни.

3. Основными направлениями патологии являются: а) клинико-анатомическое; б) функциональное; в) интегративное; г) морфологическое; д) теоретическое; е) экспериментальное.

4. Лечение может быть: а) этиотропное; б) патогенетическое; в) заместительное; г) иммунологическое; д) этиопатогенетическое; е) симптоматическое.

5. Вначале, на самой заре кибернетики на математическое моделирование возлагалось очень много надежд. В эпоху глобальной компьютеризации взгляды биологов и медиков на этот метод стали весьма осторожными. С чем (непонимание смысла метода, углубление теоретических знаний, отсутствие математического аппарата в медицинских науках, невостребованность результатов для практики) может быть связано подобное «охлаждение»? Поясните.

6. Несмотря на технические возможности, применять все большее увеличение при микроскопии (свыше 60 000) в последние десятилетия в биологии и медицине стало непопулярным. Какие конкурентные методы исследования снизили интерес к ультрамикроскопической технике в биологии и медицине?

7. Почему, несмотря на развитые и тщательно регламентированные исследования по экспериментальной разработке новых лекарственных препаратов, во всем мире не меньшее, если не большее, влияние уделяется клиническим испытаниям лекарственных препаратов? Поясните.

Определение и систематизация основных представлений о болезни составляют теоретическое ядро медицины.

2.1. БОЛЕЗНЬ И ЗДОРОВЬЕ

Как всегда при определении наиболее общих понятий, однозначные формулировки могут оказаться слишком узкими. Под здоровьем понимают естественное состояние человека, при котором его строение и жизнедеятельность оптимальным образом приспособлены к условиям среды, обеспечивая ему полноценную жизнедеятельность, качество жизни.

Здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (ВОЗ). Данное ставшее классическим определение в рамках патологии требует некоторой конкретизации. Под «благополучием» понимают оптимальные структурно-функциональные особенности и их регуляцию, оставляющую большой диапазон для дальнейшей адаптации к условиям внешней среды.

По мнению клинициста-хирурга Б. В. Петровского (1972), «здоровье – это не только отсутствие болезни и инвалидности, но и наличие полноценного, гармонически развитого физического, психического и нравственного состояния человека». Свое определение здоровья предложили гигиенисты, физиологи, психологи, педагоги.

Обобщая различные взгляды, можно отметить, что для здорового человека характерно следующее:

– поддержание динамического равновесия организма и среды;

– сохранение целостности организма человека, его гомеостаза;

– сохранение высокой адаптивности;

– сохранение трудоспособности.

Понятие здоровья, особенно при рассмотрении его составляющих, тесно связано с понятием нормы. Без последнего невозможно сколько-нибудь ясное понимание природы здоровья. Максимально краткое определение: здоровье – это нормальное состояние организма. Под нормой здоровья понимают оптимальное состояние живого организма, при котором обеспечивается максимальная адаптация, приспособляемость к условиям жизни. При возможности количественного описания признака (например, рост или масса тела) часто употребляется понятие нормы в статистическом понимании. В большинстве случаев нормальными оказываются показатели, которые встречаются примерно у 80 % людей данной популяции или группы при массовых обследованиях. Естественно, что в этом случае норма существенно зависит от пола, возраста, расовой принадлежности и многих других признаков. Изолированный признак, отличающийся от нормы, еще не указывает на отсутствие здоровья; главным критерием остается гармоничность всех признаков и адаптивность организма в процессе жизнедеятельности.

Приведем примеры, иллюстрирующие соотношение нормы и здоровья. Увеличение рогового слоя кожи (гиперкератоз) ладоней у лиц, занимающихся физическим трудом, имеет приспособительное значение, и по этому признаку их нельзя считать нездоровыми. Те же изменения, обнаруженные по всей поверхности кожи у новорожденного, свидетельствуют о серьезном наследственном заболевании. Мать, жертвующая здоровьем и даже жизнью при спасении своего ребенка, совершает поступок адаптивного характера (т. е. в пределах нормы здоровья), а ее последующее поведение в отношении объекта опасности (нападающего человека) может быть уже неадекватным и свидетельствовать о развитии острого психического расстройства (аффекта), т. е. быть признаком болезни.

Болезнь является ключевым понятием патологии. Это понятие употребляется в узком и широком смысле.

В узком смысле его используют для обозначения конкретных заболеваний (например, «гипертоническая болезнь») и у конкретных людей (например, «у него тяжелая болезнь»), что соответствует терминам «нозологическая форма» и «нозологическая единица».

В широком смысле это понятие употребляется для обозначения болезни вообще, особой формы жизнедеятельности – нездоровья.

В этом наиболее общем смысле, как и для понятия здоровья, можно привести несколько распространенных определений.

Болезнь (от лат. morbus) – это особый вид страдания, вызванный поражением организма, отдельных его систем различными повреждающими факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции и адаптации и снижением трудоспособности (ВОЗ).

Болезнь – это жизнь при ненормальных условиях (Р. Вирхов).

Болезнь – это сложная реакция организма на действие болезнетворного агента, качественно новый процесс, возникающий в результате расстройства взаимоотношения организма с окружающей средой и характеризующийся нарушением его функций и приспособляемости, ограничением работоспособности и социально полезной деятельности [Альперн Д. Е., 1960].

Болезнь – это динамическое состояние организма, характеризующееся нарушениями нормального течения жизненных процессов, приводящими к снижению биологических и социальных возможностей человека [Лосев Н. И., 1995].

Главными чертами болезни, таким образом, являются следующие:

• качественно отличный характер жизнедеятельности в ответ на действие раздражителя, чрезвычайного по природе, интенсивности или длительности;

• наличие повреждения, изменения структуры и функций, их регуляции, выходящие за рамки биологической нормы;

• единство повреждения и компенсаторно-приспособительных процессов в организме;

• расстройство взаимодействия организма с окружающей средой, снижение приспособляемости, работоспособности и социально-полезной деятельности.

Наличие компенсаторных и приспособительных процессов при болезни – важная ее черта, которую необходимо учитывать в каждом конкретном случае. Не все изменения при болезни плохи – часть из них свидетельствует о борьбе с болезнью и вовсе не подлежит ликвидации при лечении. Например, при инфекционных болезнях повышение температуры тела (лихорадка) у взрослых обычно только выше 38,5 °С сопровождается отрицательными последствиями для организма. В остальных случаях такая температурная реакция отражает защитные реакции организма и сопровождается увеличением интенсивности обмена веществ, фагоцитоза микроорганизмов, образования антител. Важной чертой болезни является то, что при ее развитии речь идет не о возникновении новых законов организации или механизмов жизнедеятельности, а об изменении силы, длительности и направленности естественных для организма процессов. Нет ни одного патологического процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии (И. В. Давыдовский).

Сравнение содержания понятий «здоровье» и «болезнь» подсказывает, что между ними существует некий «зазор», состояние и нездоровья, и неболезни. Это переходное состояние имеет ряд наименований.

Предболезнь – состояние, при котором в организме происходят изменения показателей жизнедеятельности в пределах гомеостаза, но при нарушении соотношений между ними. Предболезнь, т. е. переход от здоровья к болезни, формируется под действием факторов внешней среды и ведет к расстройству саморегуляции и ослаблению адаптивности организма. Часть патологов рассматривают предболезнь как начальный период болезни, где уже есть ее морфологический субстрат (например, «предрак»), другие подчеркивают лишь наличие дисрегуляции, например нарушение суточных ритмов мочеотделения перед мочекаменной болезнью (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Соотношение структурных изменений и клинических проявлений болезни [Саркисов Д. С., 1990]

В развитии предболезни можно выделить некоторые общие патогенетические варианты:

– наследственное (врожденное) состояние предболезни;

– действие факторов низкой интенсивности, которые порознь непатогенны, но в силу комплексного и продолжительного влияния могут приводить к снижению адаптивных механизмов (например, запыленность, загазованность, вибрация);

– действие одного причинного фактора (А), вызвавшего в организме ограничение его адаптивных механизмов, на фоне которого действие какого-то другого фактора (Б) приводит к развитию заболевания. Например, хронический стресс может привести к снижению иммунитета (состояние предболезни) и на этой основе возможно развитие инфекций, опухолей, аутоиммунных болезней.

Стадия предболезни характеризуется возникновением специфических единичных признаков, предопределяющих общую направленность развивающейся патологии, например, сердечно-сосудистой, респираторной, эндокринной.

Донозологическое состояние проявляется усугублением расстройств поражаемого органа, что приводит к нарастанию числа специфических признаков, сочетание которых позволяет определить возможный нозологический диагноз.

2.2. ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Этиология (от греч. aetia – причина, logos – учение) – это учение о причинах и условиях возникновения болезни. Болезни возникают тогда, когда под влиянием каких-либо факторов нарушается неустойчивое равновесие организма и внешней среды, свойственное здоровью, и приспособляемость организма оказывается недостаточной. Следовательно, под этиологией понимают процесс сложного, необычного взаимодействия организма с патогенным фактором и комплексом разнообразных условий. В более узком смысле термин «этиология» используется применительно к причине возникновения конкретного заболевания, например этиология гриппа или язвенной болезни желудка, в том числе и у данного больного.

Причиной заболевания является взаимодействие этиологического (причинного, патогенного) фактора с организмом в конкретных условиях внешней и внутренней среды. Причинный фактор придает возникающей болезни специфику, своеобразие, отличающее ее от других болезней. Без его действия болезнь развиться не может. Выделяют три основных типа действия причинного фактора на организм:

– патогенный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (инфекция, острое отравление и т. д.);

– фактор является лишь толчком, запускающим процесс, который затем развивается под влиянием внутренних патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и др.);

– фактор воздействует и сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах неодинакова.

По происхождению патогенные факторы можно разделить на экзогенные и эндогенные, а по своей природе – на механические, физические, химические, биологические и психогенные (информационные). Последние проявляются у человека как результат его высшей нервной деятельности и несут поэтому резко индивидуальный «заряд» патогенности. Например, оскорбительное замечание в адрес конкретного человека будет для него стрессорным воздействием, для окружающих людей – нейтральным раздражителем, а для животного – только звуковым воздействием, в котором большее значение будут иметь сила и тональность звука. Наиболее распространенные патогенные факторы приведены в табл. 2.1.

Следует подчеркнуть, что при выделении внутренних, эндогенных, этиологических факторов болезни подразумевают, что первоначальное их происхождение все-таки было связано с воздействием внешней среды («причина всегда приходит извне»). Например, для наследственной патологии внешние факторы, воздействующие на предшествующее поколение (радиация, токсины, вирусы), приводят к образованию патологического генотипа потомства, реализующегося при его жизни в болезнь.

Под условиями понимают факторы, которые сами болезнь не вызывают, но способствуют (факторы риска) или препятствуют ее возникновению путем ослабления, усиления или модификации действия патогенных факторов. Условия жизни человека составляют внешняя среда (температура, состав атмосферы, характер пищи, социальное окружение и т. п.) и внутренняя среда, т. е. условия, которые складываются в самом организме для его отдельных клеток, тканей, органов и систем (схема 2.1 на с. 24).

Условия могут быть разделены на две группы:

1) условия, влияющие на адаптивность организма (благоприятные и неблагоприятные);

2) условия, влияющие на сами патогенные факторы (благоприятные и неблагоприятные).

В клинике неблагоприятные условия обычно называют факторами риска. Наиболее значимые факторы можно сгруппировать.

1. Социально-производственные (шум, вибрация, запыленность, микроклимат рабочих помещений, физическое перенапряжение, монотонность выполняемых операций, работа в ночные смены, хроническое стрессирование, материальное обеспечение, социальный дискомфорт).

2. Семейно-бытовые (жилищные условия, межличностные отношения в семье, религиозно-воспитательные и санитарно-гигиенические условия, вредные привычки, нарушение режима отдыха, особенности питания и пр.).

Таблица 2.1

Классификация основных патогенных факторов

3. Экологические (загрязнение окружающей среды, радиоактивный фон, метеорологические и геомагнитные воздействия).

Основными «мишенями», которые подвергаются воздействию со стороны факторов риска, являются нервная система (неврогенные факторы), пищеварительная система (алиментарные факторы), эндокринная и иммунная системы (инфекционно-токсические, аллергические и стрессорные факторы).

Схема 2.1. Два возможных результата взаимодействия патогенного фактора с организмом [Пыцкий В. И., 2001]

2.3. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ

Составляющими дальнейших событий в развитии болезни являются патологические реакции, патологические процессы и патологические состояния.

Патологическая реакция – кратковременная необычная реакция организма на какой-либо раздражитель, не сопровождающаяся длительным и выраженным нарушением регуляции функций, трудоспособности человека (например, спазм сосудов головного мозга при эмоциональном напряжении). Такая реакция по силе, направленности и интенсивности не соответствует действию раздражителя, поэтому неадаптивна и нецелесообразна (бесполезна или даже вредна) для организма или отдельных его систем, органов или клеток.

Патологический процесс – закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, включающая (в разных соотношениях) нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительные реакции. При патологическом состоянии возникает стойкое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма. Типичными называют такие патологические процессы, которые развиваются по общим закономерностям при действии разных причин и различной локализации в организме. Они эволюционно закреплены. К типичным патологическим процессам относятся дистрофия, воспаление, отек, лихорадка, нарушение микроциркуляции, гипоксия и др.

Патологическое состояние – болезненные расстройства с малой динамичностью, медленно развивающийся процесс. При этом собственно развития болезни может не быть в связи с полной компенсацией имеющихся нарушений (например, близорукость, гипоплазия органа, состояние после ампутации конечности).

Патогенез (от греч. pathos – страдание, genesis – происхождение) – учение о механизмах развития и исхода болезни. В более узком смысле, как и термины «болезнь», «этиология», патогенез означает механизмы развития конкретного заболевания. Для описания этих механизмов в общем учении о патогенезе принято использовать несколько понятий.

Раздел патогенеза, рассматривающий проблемы выздоровления, компенсаторных и приспособительных процессов при болезни, называют саногенезом (термин введен С. М. Павленко). Первичные (физиологические) механизмы саногенеза существуют в здоровом организме и начинают «работать» при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя. Вторичные саногенетические механизмы возникают в процессе развития патологии, они формируются на основе развившихся в организме патологических изменений. Непосредственно в саногенезе принимают участие следующие механизмы: барьерные и изоляционные, гомеостатирующие (в том числе буферные), уничтожения (фагоцитоз, иммунный лизис, детоксикация) и выведения, регенерации и компенсации.

Патогенетические факторы – это патологические изменения, возникающие при взаимодействии организма с этиологическим фактором. Этиологический и патогенетический факторы относятся между собой как причина и следствие. Болезнь, возникнув, далее развивается по своим внутренним закономерностям в результате разных явлений, связанных причинно-следственными отношениями. Патогенетические факторы могут воздействовать на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном и организменном уровнях. Знание этих взаимосвязей в патогенезе болезней позволяет целенаправленно вмешиваться в механизмы их течения.

Главное звено патогенеза – тот процесс, который совершенно необходим для развертывания основных (специфических) проявлений болезни и предшествует им. Например, при развитии шока после острой кровопотери основное звено заключается в быстром снижении объема циркулирующей крови. Определение основного звена патогенеза необходимо для понимания сущности болезни и применения патогенетической терапии. В приведенном примере необходимо (но недостаточно!) после остановки кровотечения быстро восполнить этот объем, хотя бы введением кровезаменяющих жидкостей.

Ведущие патогенетические факторы патологического процесса определяют дальнейшую основную цепь событий при болезни. Они могут быть общими для многих болезней (боль, кислородное голодание, нарушение обмена веществ и т. д.). Знание соотношения ведущих факторов патогенеза в конкретной болезни позволяет правильно распределить направленность, объем и силу лечебных воздействий.

Морфогенез (от греч. morphos – форма, genesis – происхождение) рассматривает динамику структурных изменений в органах и тканях при развитии болезни. С течением времени, в том числе под действием разнообразных методов лечения, происходит постепенное изменение проявлений болезни – патоморфоз. Изменяются тяжесть, сроки течения болезни, характер осложнений и др. Наиболее яркий патоморфоз произошел с бактериальными инфекциями в связи с появлением и широким внедрением антибиотиков вначале в медицинскую практику, а затем во все сферы деятельности человека (пищевые консервы, зубные пасты, аэрозоли и пр.).

Морфофункциональное единство организма проявляется в патогенезе взаимосвязью структурных и функциональных изменений при болезни. Бесструктурных, чисто функциональных изменений нет, а любое изменение структуры отражается на функции. Это основное практическое приложение данной закономерности. Другой парной категорией в патогенезе является взаимосвязь повреждения и защитно-приспособительных процессов при болезни. Действительно, повреждение, нарушение идут бок о бок с процессами адаптации, компенсации нарушенных структур и функций. Отсюда не всякое проявление болезни есть изменение порочное, многие проявления болезни отражают борьбу организма с этой болезнью, являются компонентами саногенеза, излечения (см. пример о температуре при инфекционном заболевании). Важной парной категорией является общее и местное в развитии болезни. Их следует понимать как присутствие общих изменений в организме даже при, казалось бы, четко ограниченном процессе («болеет не орган, болеет весь человек») и в то же время обязательное наличие местных проявлений при бесспорно «общих» заболеваниях. Так, при появлении фурункула на коже повышается температура тела, резко снижается аппетит, выявляются реактивные изменения в крови. В то же время при шоке всегда можно обнаружить изменения в конкретных органах («мишенях»): почках, надпочечниках, легких. Специфическое и неспецифическое также идут в патологии вместе. Чем более общая закономерность проявляется при болезни, тем менее она специфична, и наоборот. Выявление специфических изменений при болезни – основа клинической диагностики.

Интересно понятие обратимости в развитии болезни. С точки зрения философии, обратимых явлений и процессов нет («нельзя войти в одну реку дважды»), но в медицине, когда речь идет о возвращении к близкому состоянию (например, выздоровление после болезни), удобно такие процессы считать обратимыми в противовес тем, когда такой возврат невозможен. Понятие обратимости может относиться не только к болезни в целом, но и к любому ее проявлению, даже на уровне отдельной клетки.

Нередко цепь явлений при болезни замыкается в «порочный круг», в результате организм не может без помощи извне выйти из этого состояния. Таких кругов тем больше, чем длительнее течение болезни. Наличие их при хронической болезни усложняет патогенез и затрудняет лечение, так как каждый такой «порочный круг» приходится «разрывать» отдельным лечебным воздействием (схема 2.2).

Компенсаторные реакции возникают в ответ на нарушение любых структуры и функций организма. Они всегда являются реакциями целостного организма и направлены на восстановление нормального функционирования всех органов и систем, свойственного здоровью. Компенсаторные реакции – это разновидность приспособительных реакций. Основное назначение их состоит в восстановлении нарушенной внутренней среды организма, поэтому они являются компонентом саногенеза, выздоровления.

Схема 2.2. «Порочный круг», лежащий в основе реакции клеток на повреждение

2.4. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БОЛЕЗНЕЙ

Многообразие болезней принято классифицировать. Существует несколько подходов к делению болезней на рубрики (классы):

• по причинам (генетические, инфекционные, травмы, отравления и др.);

• по полу и возрасту (детские, гинекологические и др.);

• по характеру течения (острые, подострые и хронические);

• по анатомо-топографическому признаку (сердечно-сосудистые, кожные, нервные и пр.);

• по сходству в механизмах развития (пороки развития, болезни обмена веществ, воспалительные заболевания, опухоли и др.);

• по социальному признаку (болезни военного времени, катастроф, профессиональные болезни).

В настоящее время наибольшее признание нашла Международная классификация болезней (МКБ), предложенная ВОЗ. Рубрики ее постоянно обновляются и пересматриваются. МКБ-10 создана на основе последних теоретических представлений о природе болезней человека с учетом рекомендаций экспертов-клиницистов и патоморфологов.

Динамический характер болезни выражается в ее течении, которое включает несколько этапов:

– латентный период соответствует предболезни (для инфекционных болезней описывается как инкубационный);

– продромальный период (начало болезни характеризуется преобладанием общих, неспецифических признаков);

– период основных клинических проявлений (иногда – разгар болезни);

– исход болезни (выздоровление, хронизация, осложнение, смерть).

В общей характеристике течения болезни выделяют еще несколько понятий.

Отдельный признак, отклоняющийся при болезни от нормы, называют ее симптомом. Например, боль – симптом ушиба, высокая температура тела – симптом ангины и т. д. Ясно, что один и тот же симптом может встречаться при многих болезнях.

Устойчивое сочетание симптомов, свойственное данному патологическому процессу (т. е. его внешние проявления), называется синдромом. Например, вздутие живота, газообразование и частый стул с примесью слизи составляет синдром диспепсии. Синдромы, хотя и более очерчены, также встречаются при многих болезнях, но уже раскрывают составляющие его патогенеза. Так, дизентерию можно описать как совокупность синдромов: диспепсия, местно-воспалительный синдром, интоксикация.

Острое заболевание, как правило, имеет один простой цикл развития и длится от нескольких дней до нескольких недель. Хроническое заболевание чаще не имеет острого начала, протекает длительно, волнообразно. Для хронического заболевания характерен сложный патогенез с вовлечением многих патогенетических механизмов, «порочных кругов», проявлениями болезни со стороны многих органов и систем. При хроническом заболевании обычно не удается полностью ликвидировать субстрат болезни, и тогда термин «выздоровление» при исчезновении признаков болезни неправомерен. Такое улучшение состояния больного непостоянно, а болезнь переходит в «дремлющую», непрогрессирующую форму – ремиссию. Активацию хронической болезни после ремиссии называют обострением, или рецидивом.

Выздоровление (реконвалесценция) может происходить, не оставляя существенных следов в организме (полное выздоровление, реституция) или с остаточными явлениями (неполное выздоровление). В случае значительных дефектов, вызванных перенесенной болезнью, говорят об инвалидизации. Необходимо подчеркнуть, что выздоровление – не следствие, а сам процесс ликвидации патологических изменений. Оно осуществляется по определенным закономерностям и имеет соответствующие механизмы.

Осложнениями называют состояния, необязательные для данного заболевания, но связанные с механизмами его развития, проистекающие из них при общем неблагоприятном течении болезни. Осложнения всегда отягощают течение болезни, а при сравнительно легких формах болезни могут приобретать самостоятельное значение и описываться как отдельное, новое заболевание (например, острый гломерулонефрит после стрептококковой ангины, рак желудка при хронической язвенной болезни).

Причины и механизмы развития осложнений многообразны. Одни осложнения связаны со значительным распространением патологических изменений в организме за пределы первичного местного «очага болезни» (злокачественная опухоль – ее метастазы), другие – с углублением местного поражения тканей (язва желудка – прободение стенки желудка – перитонит). Часть осложнений возникает при исходно неблагоприятном фоне, на котором развивается основная болезнь (например, пиелонефрит при беременности, туберкулез при сахарном диабете). Наконец, осложнения во время болезни при недостаточно полном лечении, нарушениях больным режима и диеты, а также в результате нежелательных эффектов применяемого лечения (токсическое действие лекарственных препаратов, кровопотеря во время операции и др.).

2.5. УМИРАНИЕ, АГОНИЯ И СМЕРТЬ

Самым неблагоприятным исходом болезни является смерть (летальный исход). Смерть происходит в результате развития необратимых, несовместимых с жизнью структурно-функциональных изменений в организме.

Долгое время учение о смерти и процессах умирания разрабатывалось главным образом усилиями патологоанатомов и судебных медиков. Танатология – дисциплина, включающая в себя эти проблемы, правомерно считалась одним из важных разделов патологической анатомии, постулировавших принципы формулирования патолого-анатомического эпикриза и заключения о причине смерти и динамике умирания – танатогенезе. В настоящее время теория смерти имеет заметно большее применение в клинической практике и значительно обогатилась в связи с прогрессом такой медицинской дисциплины, как реаниматология – учение об оживлении организма. В связи с этим рассматривается более широкое общее состояние организма, непосредственно приводящее к смерти, – умирание.

Различают три основных типа умирания:

– внезапная смерть, при которой процесс умирания занимает 10 – 20 мин;

– острая смерть, происходящая в течение 48 ч;

– хроническое умирание, развертывающееся на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет.

Период болезни, непосредственно предшествующий наступлению смерти, называют терминальным периодом. Он условно делится на несколько этапов: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Наиболее отчетливо все эти этапы наблюдаются при сравнительно медленном умирании. Преагональное состояние характеризуется постепенным снижением артериального давления, угнетением сознания и электрической активности мозга, нарушениями ритма сердца, основных рефлексов. Терминальная пауза проявляется временной задержкой дыхания и замедлением сердечных сокращений вплоть до периодических остановок. Агония – последний этап умирания с внезапной активацией подкорковых нервных центров при полном выключении функции высших отделов головного мозга. Неупорядоченная деятельность вегетативных центров может сопровождаться временным подъемом артериального давления, восстановлением сердечного ритма и усилением дыхательных движений вследствие судорожных сокращений двигательной мускулатуры. Агональный подъем жизнедеятельности соответствует максимальному напряжению компенсаторных процессов в организме, он непродолжителен и быстро переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть определяется как обратимый этап умирания, который организм переживает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость этого этапа умирания в основном лимитируется степенью гипоксических изменений нейронов головного мозга. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях не превышает 3 – 4 мин, в специальных условиях эксперимента ее можно удлинить до 2 ч.

Биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, при котором всякие попытки оживления оказываются безуспешными. Наиболее быстро погибают нейроны головного мозга, поэтому даже кратковременная остановка кровоснабжения мозга может привести к смерти.

В зависимости от причин выделяют насильственную смерть (убийство, самоубийство, несчастный случай) и ненасильственную смерть от болезни или старости. Последний случай некоторые рассматривают как естественную смерть. В противовес ей смерть от заболевания называется преждевременной, а при ее неожиданном наступлении – скоропостижной. Как правило, причинами скоропостижной смерти являются острые нарушения кровоснабжения мозга или сердца.

После смерти развиваются специфические признаки, которые называются посмертными изменениями. К ним относятся охлаждение трупа, высыхание кожного покрова и слизистых оболочек, трупное окоченение, появление трупных пятен в виде темно-багровых участков на коже. Поздние изменения трупа связаны с его разложением под действием собственных гидролитических ферментов клеток и пищеварительных соков (аутолитическое разложение), а также активации микроорганизмов (гнилостное разложение).

2.6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечить можно с применением самых разнообразных факторов. К немедикаментозному лечению относятся оперативное вмешательство (операции или манипуляции), физиотерапия, ультрафиолетовое облучение, лучевая терапия, лечебная физическая культура (ЛФК), психотерапия и т. д. Воздействие с помощью лекарственных средств называют фармакотерапией. В рамках патологии изучают только самые общие принципы лечения. В связи с этим выделяют следующие подходы.

1. Этиотропное лечение – непосредственное воздействие на причины и условия возникновения болезни, например антибактериальная терапия при инфекционном заболевании.

2. Патогенетическое лечение – это воздействие на основные механизмы развития болезни, например применение цитостатических средств при опухолях. Чтобы быть эффективной, такая терапия должна действовать на главное звено, ведущие моменты и «порочные круги» патогенеза.

3. Симптоматическое лечение направлено на наиболее выраженные симптомы, например обезболивание при травме. Такое воздействие хотя и не останавливает развитие болезни, но значительно облегчает неприятные ее проявления, улучшает самочувствие больного. В ряде случаев (например, далеко зашедшие опухоли с метастазами) оно остается единственным способом продления жизни больного. Такое неполное, продлевающее жизнь лечение называют паллиативным.

В процессе терапии одни виды лечения могут сменять другие или применяться одновременно. При сочетанном действии лечебных методов и средств на различные звенья патогенеза болезни терапию называют комплексной, при сочетании с немедикаментозными методами лечения – комбинированной. Лечение, с помощью которого стремятся добиться лишь части длительной программы выздоровления, называют этапным, или курсовым. Например, за стационарным этапом лечения туберкулеза может следовать санаторно-курортный и т. п.

Рис. 2.2. Общая схема причин, условий и механизмов развития болезни

mp1

Таким образом, в возникновении болезни принимают участие патогенный фактор и условия внутренней и внешней для данного человека среды. Их взаимодействие приводит к развитию болезни (патогенезу), которое изменяет строение и функции клеток, тканей, органов и систем организма. Это проявляется в выходе параметров жизнедеятельности за пределы нормы – появляются симптомы болезни. Лечение может проводиться различными и меняющимися во времени воздействиями на причину болезни, ее патогенез или отдельные особенно нежелательные симптомы (рис. 2.2).

Задания для самопроверки знаний

1. Найдите сходство и различия понятий «болезнь», «заболевание», «нозологическая форма». Может ли одно заболевание считаться предболезнью другого?

2. Исправьте и дополните с позиций общей патологии высказывание: «проникая при действии способствующих факторов в организм, причина преодолевает факторы сопротивления и вызывает в нем болезнь».

3. Приведите по 2 – 3 примера распространенных заболеваний, вызываемых действием патогенных факторов физической, химической, биологической и психогенной природы.

4. На примере острого аппендицита выделите главное звено, общее и местное, специфическое и неспецифическое, обратимое и необратимое в патогенезе.

5. Выберите правильные ответы. Причиной гриппа является: а) вирус гриппа; б) отсутствие иммунитета к нему; в) инфицирование вирусом гриппа; г) проникновение вируса в организм; д) размножение вируса в полости носа; е) переохлаждение.

6. Для причинного фактора характерно: а) он определяет течение болезни; б) он способствует возникновению болезни; в) он определяет специфическую симптоматику; г) он необходим для возникновения болезни; д) он определяет характер осложнений болезни; е) он вызывает иммунный ответ.

7. Основными чертами болезни являются: а) патологические морфофункциональные изменения; б) воздействие болезнетворных факторов; в) ограничение трудоспособности; г) ограничение адаптивных возможностей организма; д) необходимость применения лекарственных препаратов; е) наличие факторов риска.

8. Выберите болезни, сгруппированные по этиологии: а) опухоли; б) аллергические заболевания; в) отравления; г) травмы; д) детские болезни; е) воспаление легких.

9. У болезни всегда есть: а) причины; б) симптоматика; в) ведущее звено патогенеза; г) осложнения; д) морфологические изменения; е) период выздоровления.

10. Известен афоризм: «Острые болезни – от Бога, хронические – от неправильного образа жизни». Как можно пояснить с позиции патологии данное высказывание? Каковы наиболее распространенные «неправильности» в образе жизни современного человека?

11. Ребенок 5 лет проснулся утром с жалобами на вялость, слабость, головную боль, потерю аппетита. При взгляде на яркий свет появляются боль в глазах и слезотечение. Боли и жжение в носоглотке, необильные выделения из носа, покашливание. Температура тела 38,2 ^оС. На следующее утро появились краснота на внутренней поверхности щек, отслоение эпителия в виде чешуек. На 4-й день температура тела резко повысилась, на лице, затем на туловище и конечностях появилась сыпь. Ребенок помещен в детский инфекционный стационар. На 7-й день температура тела снизилась до нормы, сыпь исчезла в том же порядке, в каком появилась. На ее месте несколько дней отмечалось обильное шелушение. У ребенка имеются отводы от прививок в связи с наличием аллергического диатеза. На 16-й день с момента начала болезни ребенок снова начал посещать детский сад.

Какие периоды можно выявить в данной болезни? Как расценить с этих позиций происходящее с ребенком в 1-е сутки? К какой группе болезней относится данное заболевание? Какие дополнительные факторы риска были выявлены?

12. Хорошо известно, что вирус одной из распространенных детских инфекций – ветряной оспы проникает в организм воздушно-капельным путем, далее попадает в кровь и разносится ею по всем органам и тканям. Почему в неосложненных случаях болезни патология обнаруживается практически исключительно в пределах кожи и слизистых оболочек? Почему при этом поражаются не все клетки, а формируются очаги в виде пузырьков (везикулезная сыпь)? Почему, если заболевание разовьется у взрослого, оно протекает гораздо тяжелее, часто дает осложнения? Каково соотношение между местным и общим в данной болезни?

3.1. РЕАКТИВНОСТЬ В ПАТОЛОГИИ

Реактивность (от лат. re – против + actio – действие) – свойство организма отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействия окружающей среды. Изменения, происходящие при таком воздействии, – реакции – являются внешним выражением реактивности, ее мерилом. Наиболее общей формой реактивности считается видовая, или первичная, реактивность. Она определяется генетическими факторами и выражает способность организма реагировать на различные раздражители. Групповая реактивность связана с особенностями реагирования целых групп людей, например этнических, географических, возрастных. На основе биологической и групповой реактивности формируется реактивность индивидуальная. Она значительно зависит от условий внешней среды, в которых организм развивается; от конституции, пола, возраста, типа высшей нервной деятельности и других внутренних условий (схема 3.1).

Индивидуальная реактивность делится на наследственную и приобретенную. Специфическая реактивность называется иммунологической и подробно рассмотрена в главе 9.

На уровне организма в реактивности наибольшее значение имеют реакции, связанные с функциональной подвижностью и адаптивностью таких систем, как нервная, эндокринная, иммунная, а также с изменениями со стороны соединительной ткани и тканевого обмена веществ.

Схема 3.1. Компоненты индивидуальной реактивности

По выраженности выделяют следующие виды реактивности: повышенную, нормальную, пониженную, извращенную.

Физиологическая реактивность свойственна здоровому организму в благоприятных условиях существования. Патологическая реактивность может быть неспецифической (шок, кома и др.) и специфической (иммунологической).

Реактивность надо отличать от сходных понятий. Раздражимость – свойство клетки отвечать на воздействие изменением структуры, обмена веществ или функции в ответ на воздействие. Возбудимость – способность к восприятию и распространению возбуждения. Чувствительность – способность улавливать характер, силу и место действия раздражителя.

Реактивность существенно зависит от пола, возраста, конституции человека, в том числе от типа его высшей нервной деятельности (рис. 3.1).

Возрастные изменения реактивности в ответ на действия конкретных раздражителей могут изменяться по собственным закономерностям. В целом можно придерживаться общего представления о том, что доношенный ребенок рождается с высокой реактивностью, затем реактивность волнообразно меняется, максимально возрастая к так называемым критическим периодам развития ребенка (5–6 лет, 10–12 лет, 15–17 лет) и постепенно уменьшается с возрастом: медленно до 35–40 лет, затем несколько быстрее до 60–65 лет и затем вновь стабилизируется на относительно низком уровне. Так динамика определяет уязвимость человека к патогенным факторам и характер течения заболеваний в разные возрастные периоды.

Реактивность мужского и женского организма различна. Считается, что мужчины более ярко реагируют на острые, пиковые воздействия, а женщины – на повторяющиеся воздействия средней и низкой интенсивности. Следует помнить, что реактивность женщины изменяется при смене фаз овариального цикла и существенно в период беременности, родов и вскармливания ребенка. Смена ритма воздействий и реактивности женщины в течение ее жизни могут лежать в основе ряда заболеваний, в частности неврозов.

Рис. 3.1. Конституциональное распределение индивидов в популяции [Кречмер Э., 1930]:

1 – порог предназологического состояния; 2 – порог болезни

Нервная деятельность отражается на всех функциях организма и координирует их, поэтому она во многом определяет реактивность. Представители сильного уравновешенного подвижного типа нервной деятельности (сангвинический темперамент) более устойчивы к патогенным воздействиям, у них происходит быстрая мобилизация ответных реакций на болезнетворное воздействие. Сильный неуравновешенный тип (холерики) характеризуется дисбалансом реакций на патогенное воздействие с преобладанием процессов возбуждения над торможением. Такие люди ярко реагируют на болезнь, реактивность их высока, но борьба с болезнью дается дорогой ценой. У них редки переходы заболевания в хроническую форму, но часты осложнения острой болезни. При низкой подвижности нервных процессов (флегматики) реакции на патогенное воздействие развиваются в полной мере, они сбалансированы, но замедленны. Болезнь у таких людей может принимать подострое или хроническое течение. Слабый тип высшей нервной деятельности, свойственный меланхоликам, не обеспечивает хорошего ответа на действие болезнетворных факторов. Их реактивность низкая, хронические исходы и осложнения болезни наиболее вероятны.

Оценка болезни с позиций реактивности позволяет индивидуально подойти к наблюдению за больным, уходу и лечению.

3.2. ПОНЯТИЕ О РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Резистентность (от лат. resistentia – сопротивление) – это устойчивость организма, его способность противостоять воздействиям факторов внешней среды. Реактивность и резистентность тесно связаны между собой. По сути это две стороны одного и того же процесса взаимодействия организма и внешней среды: реактивность, т. е. способность меняться, развивать реакции, – это средство для достижения резистентности, т. е. устойчивости, сохранения относительного постоянства внутренней среды (гомеостаза) при действии внешних факторов (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Различная выживаемость животных с высокой (1) и низкой (2) реактивностью при действии высоких доз микробного липополисахарида

Абсолютная резистентность связана с видовой реактивностью, имеет наследственный характер и не сохраняется в течение всей жизни человека. Например, человек принципиально не поражается микроорганизмами, вызывающими болезни растений, и многими микроорганизма, которые вызывают болезни у животных. Относительная резистентность формируется в процессе жизни, тесно связана с приобретенной реактивностью.

В резистентности играют роль следующие механизмы:

– центрально-регуляторные (нервные и эндокринные);

– гуморальные (антитела и неспецифические защитные белки);

– барьерные (кожа, слизистые оболочки, гистогематические барьеры);

– тканевые (физико-химические свойства тканей: рН, осмос, активные формы кислорода и др.);

– клеточные (макрофаги и Т-клетки);

– молекулярные (мембраны и структурные белки клетки).

Пассивная реактивность связана с анатомо-физиологическими особенностями организма, активная – как с устойчивостью биологической системы, так и со способностью перестраиваться при изменении внешних условий, она осуществляется благодаря механизмам активной адаптации (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Компоненты резистентности к инфекционным агентам: 1 – барьеры; 2 – тканевый дисметаболизм и иммунитет; 3 – элиминация

3.3. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ

Свойство клеток и многоклеточных организмов в целом передавать свои анатомо-физиологические признаки потомкам называется наследственностью. Изучением закономерностей наследования признаков занимается биологическая дисциплина генетика, а практическими вопросами профилактики, консультирования, диагностики наследственных болезней – медико-генетические консультации, центры планирования семьи и репродукции, а также те медицинские работники, которые чаще всего сталкиваются с ними на практике: в акушерстве, гинекологии и педиатрии.

По наследству передаются не сами признаки, а информация о них, хранимая в молекулах ДНК, сгруппированных в хромосомы. У человека 23 пары хромосом: 22 парные аутосомы и 23-я пара половых хромосом. Эта пара различается у мужчин (XY) и женщин (XX). Минимальный участок хромосомы, хранящий информацию об одном будущем белке, называется геномом. Таким образом, если клетка имеет обычный двойной набор хромосом, в одной из каждой парной хромосомы гены несут информацию из материнского организма, а во второй – от отца. Гены, содержащиеся в Y-хромосоме, могут наследоваться только от отцовского организма. Совокупность всех генов называется генотипом. Гены проявляют активность не всегда и не во всех клетках. Ген, активность которого в гетерогенной паре преобладает, называют доминантным, а тот, что может быть активным только если присутствует в обеих хромосомах, – рецессивным. В результате под влиянием среды формируются реальные признаки, переданные генетически, – фенотип (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Типы наследования предрасположенности к болезни – [Адо А. Д., 1980]

Под действием факторов внешней среды происходит изменение не только степени экспрессии имеющегося гена, но и самой молекулы ДНК, приводящее к появлению нового признака, – мутация. Мутации закрепляются в генотипе и передаются последующим поколениям. Наименьший участок молекулы ДНК, изменение которого приводит к мутации, называется мутоном, а фактор, вызывающий мутацию, – мутагеном.

На первом месте по мутагенному действию стоят различные виды ионизирующего излучения. Вызывать мутации могут также многочисленные химические вещества, особенно чужеродные для организма (ксенобиотики). Если мутация приводит к появлению доминантного гена, то он быстро проявляется фенотипически, что обычно сопровождается снижением жизнеспособности потомства или полной его нежизнеспособностью. Рецессивные гены проявляются только при появлении гомозигот.

В зависимости от изменений генотипа различают несколько вариантов мутаций.

Генные (точечные, истинные) мутации неразличимы микроскопически, изменение затрагивает фрагменты ДНК, несущие информацию о конкретных признаках, т. е. на уровне гена. Эти мутации происходят спонтанно с частотой примерно 1 на 10 000 000 делений клетки или индуцируются какими-либо факторами внешней среды (мутагенами).

Хромосомные мутации являются структурными перестройками хромосом. Различают внутрихромосомные мутации – утрата части хромосомы (делеция) или поворот участка ее на 180° (инверсия); межхромосомные мутации – обмен участками хромосом (транслокация), а также комбинированные варианты.

Геномные мутации – изменение числа хромосом в наборе: отсутствие или избыток отдельных хромосом либо всего их набора.

Большинство генных мутаций приводит к гибели развивающегося организма. Считают, что большинство самопроизвольных абортов на малых сроках беременности (иногда даже проходящих под маской небольшой задержки цикла) связано именно с нежизнеспособностью эмбрионов, несущих мутантный генотип. В остальных случаях возможно появление жизнеспособного потомства с наследственными заболеваниями. К настоящему времени открыто более 2000 наследственных болезней. Частота наследственных болезней определяется факторами, вносящими либо удаляющими аномальные гены из популяции, например мутационный процесс и миграция населения. Имеют значение также факторы, смещающие равновесие частоты нормальных и патологических генов. Например, родственные браки приводят к увеличению доли гомозигот, сопровождаются вырождением и более частым проявлением наследственных заболеваний. Большая жизнеспособность гетерозигот (например, при серповидно-клеточной анемии) может приводить к накоплению их в популяции.

Основные типы наследования:

• аутосомно-доминантный тип. Гомозигота АА часто приводит к нежизнеспособности или резко выраженному заболеванию, гетерозиготы демонстрируют классические признаки болезни. Так наследуются серповидно-клеточная анемия, многие заболевания с нарушениями зрения, поражения костно-мышечной системы;

• неполное доминирование (промежуточный тип наследования). При гетерозиготности Аа клинические проявления мало выражены (например, эссенциальная гиперхолистеринемия), а у гомозигот выявляется выраженная форма патологии (некоторые варианты гемофилий, врожденная катаракта);

• аутосомно-рецессивный. Заболевание фенотипически проявляется в случае гомозиготы аа. По такому типу наследуются фенилкетонурия и многие другие заболевания с биохимическими нарушениями;

• наследование в связи с половыми хромосомами. Неодинаковые участки имеются как в X-хромосоме, так и в Y-хромосоме, поэтому возможна передача от отца сыновьям (волосатость ушей, перепонки между пальцами), так и от матери-носительницы сыну, который оказывается носителем единственной хромосомы с патологическим геном (гемофилия А, дальтонизм, ихтиоз);

• мультифакториальный, или полигенный, тип При этом типе наследования роль генетических и средовых факторов индивидуальна и непостоянна от поколения к поколению. Отмечается при разных хронических неспецифических заболеваниях.

Патогенетические варианты генных болезней зависят от типа синтезируемого по генетической информации белка. Нарушение типа «ген – структурный белок» формирует пороки развития, «ген – транспортный белок» – функциональные болезни, «ген – белок-фермент» – наследственные ферментопатии.

Хромосомные болезни относятся к числу наиболее тяжелых и сопровождаются множественными морфологическими аномалиями и пороками развития. По наследству обычно не передаются.

Так, нерасхождение 21-й пары хромосом на стадии созревания половых клеток может привести к появлению оплодотворенной яйцеклетки с тремя такими хромосомами. Эта патология широко известна как болезнь Дауна. Частота возникновения синдрома зависит от возраста матери: от 1 : 1000 у женщин 19–35 лет до 1 : 50 у женщин, рожающих в возрасте старше 40 лет. У новорожденного отмечаются небольшая масса тела, вялость, слабый крик, понижен мышечный тонус, имеются множественные пороки развития внутренних органов. Если ребенок не умирает в раннем детстве, то становится заметно резкое отставание в умственном развитии.

Аномалии полового набора хромосом: синдром Шерешевского – Тернера (Х0), синдром Клайнфелтера (XXY), Х-трисомия (ХХХ) – обычно сопровождаются изменениями в строении половой системы, ее недоразвитием, снижением умственного развития, отсутствием потомства. Пол определяется наличием или отсутствием Y-хромосомы. Генотип Y0 несовместим с жизнью (летален).

Некоторые из наследственных болезней связаны с нарушениями метаболизма (биохимическими аномалиями). Примером таких болезней является альбинизм – наследственное отсутствие синтеза в организме пигмента меланина. Кожа, радужка таких особей лишены окраски, сквозь них просвечивают сосуды, волосы бесцветные. Частота альбинизма в популяции 1 : 20 000 – 1 : 40 000. Другим примером наследственной болезни с биохимическими проявлениями является фенилкетонурия. При этом заболевании одна из аминокислот – фенилаланин не превращается в тирозин. В результате в организме образуется мало адреналина, меланина, задерживается умственное развитие, с мочой выделяются продукты окисления фенилаланина. Это заболевание – пример того, что наличие дефектного гена не обязательно приводит к развитию фенотипического признака (в случае наследственной болезни – патологического). Если по результатам определения кетокислот в моче новорожденному ставят диагноз фенилкетонурии, то использование диеты, исключающей фенилаланин, и назначение при необходимости тирозина способствуют развитию фенотипически здорового человека.

Помимо генетических причин, разнообразные факторы могут повреждать уже развивающийся зародыш. Они также могут вызвать его гибель или привести к формировании патологии, которая относится к группе врожденных заболеваний. Само действие таких факторов на развивающийся организм называют эмбриотоксическим, а после формирования его как плода – фетотоксическим. Особое название имеют факторы, эффект которых приводит к формированию пороков развития, врожденных уродств, – это тератогенные воздействия. Особенностью их влияния на организм является зависимость от срока беременности. Наиболее опасны тератогенные воздействия в сроки закладок основных систем организма и внутренних органов: 18–21-й день с момента оплодотворения (нервная система), 25–38-й день (сердце и сосуды) и т. д.