Этот вид гепатита встречается наиболее часто. Рассмотрим последовательно каждую из разновидностей вирусного гепатита.

Гепатит А раньше называли болезнью Боткина, так как этот ученый одним из первых высказал предположение об инфекционной природе заболевания, определяющей его эпидемический характер. Многие годы, вплоть до обнаружения возбудителя, болезнь носила имя этого великого ученого. А вообще гепатит А известен как желтушная болезнь еще со времен Гиппократа. У этой разновидности гепатита есть только острая форма.

Наиболее высокий уровень заболеваемости гепатитом А отмечается у детей в возрасте до 15 лет, при этом каждые 5–10 лет случаются крупные эпидемии. Во время эпидемии вирус очень легко распространяется среди малолетних детей, в результате чего примерно у 30–50 % детей младше 5 лет позднее обнаруживаются признаки перенесенного заболевания.

По механизму распространения гепатит А относится к кишечным инфекциям, среди которых он составляет 11 %.

Наиболее активно, примерно в 63 % случаев, вирус гепатита А передается через воду, затем примерно в 33 % случаев – контактно-бытовым путем и только в 4 % случаев через пищу. Особенно опасным временем, когда могут быть вспышки гепатита А, является весенний паводок. В этот период фильтры в очистных сооружениях водозаборов часто не справляются со своей задачей, и загрязненная вода может появиться в водопроводных сетях.

Вирус гепатита А содержит рибонуклеиновую кислоту и имеет размеры 25–28 нанометров (нм). По этим признакам его относят к семейству пикорнавирусов, получившему свое название от сочетания итальянского слова pico – «маленький» и русской аббревиатуры РНА – рибонуклеиновая кислота.

В отличие от других возбудителей вирусных гепатитов, вирус гепатита А не изменяет свою структуру, в природе существует только один его серологический тип, то есть тип, определяемый наличием тех или иных антител. Так вот, специфическими лабораторными признаками гепатита А являются антитела, которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3–6 месяцев. Кроме того, поверхностный белок вируса гепатита А можно обнаружить в фекалиях больных людей за 7–10 дней до появления внешних признаков заболевания. Этот фактор используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

Вирус гепатита А отличается высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятной внешней среды, способен длительное время сохраняться в почве, воде и на предметах домашнего обихода. Он может оставаться жизнеспособным в морозильной камере холодильника в течение нескольких лет, несколько месяцев при температуре +4 °C и несколько недель при комнатной температуре. Однако вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и к хлорированию воды, а кипячение убивает его в течение 5 минут.

Как же происходит развитие заболевания в тканях печени и в организме в целом? Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Сначала он размножается во внутренней оболочке тонкой кишки, затем через кровь попадает в печень, где внедряется в клетки печени – гепатоциты, которые начинают разрушаться при размножении вируса. Образовавшиеся при этом продукты распада токсичны и, воздействуя на ткани и органы больного, в том числе нервную систему, наносят им вред.

По мере развития заболевания клетки печени разрушаются не только от воздействия самого вируса, но также вследствие реакции иммунной системы организма. Она принимает разрушенные вирусом собственные клетки за чужие и уничтожает их средствами своей иммунологической защиты, вызывая воспалительный аутоиммунный процесс. Вирус гепатита А вызывает сильную ответную реакцию в организме со стороны иммунной системы. Все это приводит к накоплению антител в крови и способствует освобождению организма от возбудителя болезни. Этот период обычно совпадает с появлением желтухи, поэтому больные гепатитом А опасны для окружающих в преджелтушный период и во второй половине инкубационного периода болезни. Инкубационным периодом считается скрытый период любого инфекционного заболевания, который начинается со времени проникновения возбудителя в организм и заканчивается появлением первых симптомов заболевания.

У гепатита А есть только острая форма, которая не завершается хронической формой болезни и переходом в цирроз и рак печени. Однако в том случае, если печень уже была поражена алкоголем, наркотиками или токсичными лекарственными препаратами, а также при истощении, у больных нередко наблюдается быстрая, прямо-таки молниеносная форма болезни, приводящая к острой печеночной недостаточности.

Среди других разновидностей вирусного гепатита гепатит А считается наиболее благоприятным для больных, так как не имеет тяжелых последствий. Его инкубационный период длится от 7 до 50 дней, но в среднем – 15–30 дней. Симптомы гепатита А всегда одинаковы, и их немного. Это, казалось бы, должно облегчить лечащему врачу задачу быстрой постановки точного диагноза. Однако все осложняет то обстоятельство, что и другие разновидности вирусного гепатита в период острого протекания имеют такие же или сходные симптомы. Поэтому необходимы лабораторные анализы крови или других выделений, взятых у больного, для выявления возбудителя заболевания.

Само протекание гепатита А можно разделить на несколько периодов.

Начальный, или преджелтушный, период продолжается от 4 до 7 дней и характеризуется симптомами, похожими на симптомы простуды. В этот период у больного быстро повышается температура, появляются озноб, боль и ломота в мышцах и суставах. Реже бывают нарушения работы органов пищеварения, но могут исчезать аппетит, возникать боли в подложечной области, появляться тошнота и рвота. Болезнь также может выражаться в снижении работоспособности, раздражительности, сонливости, головной боли и головокружении.

Желтушный период характеризуется появлением желтушности склер, то есть постоянным желтоватым цветом белков глаз, слизистых оболочек полости рта, а позднее и кожных покровов. Интенсивность желтого цвета быстро нарастает и в большинстве случаев уже через неделю достигает своего максимума. Обычно за 1–2 дня до появления желтухи больные обращают внимание на то, что моча темнеет, а кал светлеет.

С появлением желтухи у больных исчезают некоторые симптомы болезни: например, нормализуется температура, но сохраняются общая слабость и пониженный аппетит. При последующем обследовании больных врачи обычно обнаруживают у них увеличение и уплотнение края печени, а в крови – повышенное содержание общего билирубина и снижение количества лейкоцитов.

Нужно учесть, что желтуха – это всего лишь внешнее проявление гепатита А и бывает она далеко не у всех. Многие из заразившихся людей переносят заболевание в так называемой бессимптомной форме. Количество таких случаев составляет 90–95 % у детей и 25–50 % у взрослых.

У гепатита А есть еще фулминантная, или молниеносная, форма. Она возникает тогда, когда организм не справляется со все нарастающими расстройствами печени. Это тяжелая и опасная форма, характеризующаяся острой печеночной недостаточностью, а так как процесс протекает очень быстро, то даже при своевременном направлении больного в лечебное учреждение с этим состоянием очень трудно справиться. Даже при интенсивной терапии более 50 % больных молниеносной формой гепатита погибают в результате печеночной комы.

Внешне фулминантная форма проявляется различными нарушениями в центральной нервной системе, вызванными действием накапливающихся в организме токсических продуктов. Сначала отмечаются незначительные изменения психики: происходит быстрая смена настроения, поведение больных становится агрессивным. И все это время изо рта чувствуется характерный запах аммиака. В дальнейшем из-за поражения кровеносных сосудов происходят кровоизлияния в различных органах, появляется рвота цвета кофейной гущи, а также черный кал. В дальнейшем наступает глубокое угнетение сознания, которое может перейти в опасную для жизни печеночную кому. Такое состояние характеризуется полной потерей сознания, расстройством функций всех органов чувств, нарушением процесса обмена, кровообращения, дыхания и отсутствием рефлексов. К счастью, из общего числа случаев заболевания гепатитом А фулминантная форма не превышает 0,5 %.

За желтушным периодом следует фаза выздоровления. В это время улучшается общее состояние больного, снижается желтушность кожи и слизистых, светлеет моча, а кал приобретает обычную окраску. Также начинают приходить в норму биохимические показатели крови. Сначала нормализуется содержание билирубина и протромбина, позднее снижается активность печеночных ферментов, а через 20–25 дней с момента появления желтухи все анализы крови обычно становятся нормальными.

Такое течение вирусного гепатита А проходит примерно у 90–95 % больных. В остальных случаях болезнь приобретает волнообразный характер. Это выражается в одном или двух обострениях в течение от 1 до 3 месяцев с начала болезни. В более поздние сроки обострения также бывают, но гораздо реже. При обострениях, наступающих после улучшения, общее состояние больного вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность печеночных ферментов.

Безжелтушные формы гепатита А обычно протекают легко. Их длительность редко превышает один месяц. Но даже при затянувшемся восстановлении заболевание почти всегда заканчивается полным выздоровлением. Все люди, однажды болевшие гепатитом А, приобретают стойкий, как правило, пожизненный иммунитет к этой разновидности гепатита.

Вирусный гепатит В по способу передачи возбудителя, в отличие от гепатитов А и E, относится к так называемым сывороточным гепатитам. Это значит, что заразиться такой болезнью можно при контакте с кровью, слюной, спермой, вагинальными выделениями, потом и слезами людей, инфицированных этим вирусом. Заразиться можно как от больных с острой и хронической формой гепатита В, так и от носителей инфекции, то есть от людей, больных в скрытой форме. Гепатит В опасен еще и тем, что от 2 до 10 % впервые зараженных взрослых людей становятся постоянными носителями вируса. У детей эти показатели еще выше. Кроме того, в дальнейшем у 20 % таких больных развивается цирроз печени, а у 30 % – первичный рак печени.

Способы передачи гепатита В сходны с передачей ВИЧ-инфекции, однако заражающая способность, а также частота передачи болезни его несравнимо выше. Заразиться гепатитом В можно через нарушения целостности кожных и слизистых покровов – например, при переливании инфицированной донорской крови, применении плохо стерилизованного медицинского инструмента или инструментов в парикмахерских и косметических кабинетах. Также возможна передача возбудителя плоду в утробе матери, если та заразилась во время беременности. Вирус передается и при родах от больной матери к новорожденному. Нередко жертвой этой инфекции становятся наркоманы, использующие многоразовые шприцы.

Вирус гепатита В отличается исключительно высокой заражающей способностью. Заражение возможно при попадании в кровь здорового человека очень малых объемов крови больного. Достаточно всего 0,1–0,5 от одной миллионной доли литра. Кроме этого, заражению способствует большая живучесть вируса. Он достаточно устойчив к неблагоприятным условиям окружающей среды и к различным физическим и химическим методам воздействия. Так, при комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3 месяцев, в холодильнике – до 6 месяцев, в замороженном виде – от 15 до 20 лет, а в высушенной плазме крови – до 25 лет. В кипящей воде вирус живет до 30 минут, в 1–2 %-ном растворе хлорамина – до 2 часов, в 1,5 %-ном растворе формалина – в течение недели. Вирус также устойчив к воздействию эфира, ультрафиолетового излучения. Однако в 80-градусном этиловом спирте вирус гепатита В погибает в течение 2 минут. Но это вовсе не значит, что в целях профилактики нужно злоупотреблять алкоголем.

Вирус гепатита В содержит дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) и относится к семейству гепаднавирусов, то есть к вирусам, имеющим собственную ДНК. Вирус гепатита В обозначен как гепаднавирус типа I. Существует три типа вирусных частиц гепатита В, которые можно рассмотреть только под электронным микроскопом. Среди них частицы Дейна, названные в честь открывшего их ученого, имеющие оболочку диаметром около 42 нм. Затем более мелкие сферические частицы диаметром от 18 до 22 нм, количество которых в десятки тысяч раз больше, чем количество частиц Дейна. И наконец, нитевидные частицы диаметром около 20 нм и длиной до 200 нм.

Из всех перечисленных частиц только частицы Дейна способны заражать клетки. Они имеют белково-жировую оболочку, содержащую вирусные поверхностные белки, называемые HBs-антигенами. В крови больных гепатитом В их скапливается так много, что концентрация HBs-антигена достигает огромной цифры 1012/мл. Такая концентрация в конечном итоге позволяет врачам напрямую определить гепатит В, исходя из количества вирусного антигена в сыворотке крови. HBs-антигены выявляют с помощью иммуноферментного анализа. Вирус гепатита В также содержит еще несколько антигенов, по наличию которых можно установить присутствие вируса в организме и поставить точный диагноз.

Первые симптомы гепатита В появляются в период от 6 недель до 6 месяцев после заражения и очень схожи с симптомами гепатита А. Их можно распознать только с помощью исследования крови. Начальный период гепатита проявляется симптомами обычного ОРЗ. Потом возникают типичные признаки: потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в верхней части живота, появление желтухи, потемнение мочи и обесцвечивание кала. У новорожденных гепатит В в 90–95 % случаев протекает бессимптомно.

В отличие от гепатитов А и Е гепатит В имеет как острую, так и хроническую формы. Как правило, острая форма заканчивается выздоровлением. Однако в 1–2 % случаев заболевание развивается в молниеносный гепатит, смертность от которого составляет 63–93 %. При длительном течении острый гепатит В с вероятностью 5–10 % может перейти в хронический гепатит, который, в свою очередь, может привести к циррозу и раку печени. Вероятность хронической инфекции у детей от 1 до 5 лет составляет 25–50 %, а у детей, которые заразились гепатитом при родах, – 90 %.

В отличие от инфекции, вызванной гепатитом А, при гепатите В процесс разрушения клеток печени, содержащих вирусные частицы, происходит малоактивно. Это препятствует их полному очищению от вируса, и заболевание приобретает вялотекущий характер, что с большой вероятностью может привести к хронической форме. Отмирающие клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, и активно функционирующих печеночных клеток становится все меньше и меньше. В результате в какой-то момент печень перестает нормально работать, в организме накапливаются токсины, что приводит к поражению других органов, в первую очередь центральной нервной системы. Этот процесс очень длительный, он продолжается много лет и постепенно заканчивается циррозом печени.

Само протекание гепатита В можно разделить на несколько периодов.

Инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60–120 дней. В это время болезнь никак себя не проявляет.

Начальный, или преджелтушный, период вирусного гепатита В проходит так. В половине случаев заболевание начинается без значительного повышения температуры. Такой период длится от 1 до 2 недель, симптомы выражены умеренно. У 30–35 % больных по ночам и в утренние часы наблюдаются боли в крупных суставах, у 10–12 % больных могут появляться высыпания на коже, сохраняющиеся в течение 1–2 дней.

Следующий, желтушный период обычно продолжается 3–4 недели и характеризуется стойкостью симптомов болезни. В это время иногда бывают довольно резкие боли в правом подреберье, сохраняется слабость, ухудшается аппетит, нередко у больного бывает тошнота и даже рвота. В 20 % случаев отмечается кожный зуд. При обследовании печени врач всегда обнаруживает, что она увеличена, то же самое, как правило, происходит и с селезенкой. При тяжелом течении болезни возможно проявление острой печеночной недостаточности.

За желтушным периодом следует фаза выздоровления. Но полностью больные выздоравливают только в 75–90 % случаев. Поэтому после предполагаемого исцеления необходимо провести дополнительное клиническое обследование, чтобы выявить возможные изменения в организме.

У хронической формы гепатита В симптомы чаще всего слабо выражены. Врач обычно ставит диагноз на основании результатов лабораторных анализов и биопсии печени. Хронический гепатит В почти всегда протекает без желтухи. Первыми признаками болезни служат жалобы больных на быструю утомляемость, нарушение сна, ухудшение общего самочувствия, слабость, головную боль, плохую переносимость обычных физических нагрузок, чувство усталости уже в утренние часы, потливость, отсутствие ощущения бодрости после ночного сна. В дальнейшем появляются жалобы на работу органов пищеварения, ухудшается аппетит, становится непереносимой жирная пища, во рту ощущается горечь, в области желудка – тяжесть. Периодически может подниматься температура. В клетках крови тоже происходят изменения, поэтому на коже легко появляются мелкие кровоизлияния, синяки, сосудистые «звездочки». Десны тоже начинают кровоточить, из носа часто идет кровь.

Для постановки диагноза врачи проводят ультразвуковое обследование больного, биохимические анализы крови, которые помогают выявить увеличение печени, сужение печеночных вен, признаки поражения желчного пузыря и селезенки, показывают повышение фермента аланинаминотрансфераза (АлАТ), снижение протромбинового индекса, увеличение скорости оседания эритроцитов.

Особенностью гепатита В является наличие так называемого «здорового» носительства HBs-антигена. Считается, что это особая форма хронической инфекции гепатита В. Ее механизм заключается в способности вируса встраиваться в геном клетки печени человека, но встраиваться не в полном объеме, а лишь в виде фрагмента. Такую интегрированную ДНК вируса можно обнаружить при биопсии печени у многих людей: от абсолютно здоровых людей до пациентов с первичным раком печени.

Вирусный гепатит С – наиболее тяжелая форма из всех известных на сегодня вирусных гепатитов. До 1989 года, когда был открыт вирус гепатита С, эта разновидность болезни входила в группу так называемых гепатитов «ни А, ни В», к которой относились также гепатиты E, D и G. В мире гепатит С считают одним из самых коварных и опасных заболеваний нашего времени. Заразиться им очень легко, а распознать можно только с помощью специальных анализов крови. Гепатит опасен прежде всего потому, что в итоге он приводит к циррозу и раку печени, которые, к счастью, возникают не всегда.

Вирус гепатита С, в отличие от вируса гепатита В, содержит рибонуклеиновую кислоту и относится к семейству флавивирусов. Его размеры примерно 50–70 нм. Так как вирус открыт не так давно, ученые еще не нашли возможность накапливать его в больших количествах вне организма человека. Поэтому пока нет возможности изучать его свойства в лабораторных условиях, а следовательно, и разработать эффективную вакцину, как это было сделано в случае вируса гепатита В. Кроме того, ученые выяснили, что вирус гепатита С имеет 6 разновидностей, пронумерованных цифрами от 1 до 6, и более ста подтипов, обозначаемых сочетанием цифры и латинской буквы, например 1а, 2а и т. д. Каждый из подтипов обладает своими характерными особенностями, поэтому способы борьбы с ними могут сильно отличаться.

Особенностью вируса гепатита С является также его изменчивость в ходе заболевания даже у одного и того же больного. Это помогает вирусу противостоять лекарствам и защищаться от иммунной системы организма человека. Гепатит С имеет как острую, так и хроническую форму заболевания.

Главным источником заражения гепатитом С являются уже больные им люди, особенно когда нет ярко выраженных симптомов болезни. Основную группу риска составляют наркоманы, вводящие наркотики с помощью шприца. Передача вируса через половые контакты окончательно не доказана и является одним из активно обсуждающихся в последнее время вопросов о механизме передачи вируса гепатита С. Предполагается, что заражение при половом акте может происходить только через микротравмы слизистых оболочек. Ведь пока нет убедительных данных о наличии вируса гепатита С в семенной жидкости и вагинальном секрете.

Заражение гепатитом С ребенка от матери вполне возможно, хотя и маловероятно. Вероятность того, что плод или новорожденный будут инфицированы своими матерями, составляет не более 1–5 %. Если заражение произошло в период внутриутробного развития плода (начиная с 28-й недели беременности, в период родов или в первые семь суток жизни ребенка), вирус длительное время остается незамеченным и проявляется лишь в зрелом возрасте.

Вирус гепатита С встречается и в слюне, но пока нет достоверных данных о возможности заражения при поцелуях, однако передача вируса от человека человеку после укуса уже доказана. Медицинские работники при случайном контакте с кровью или слюной больных также могут заразиться, а передача инфекции от больного к больному может произойти через загрязненные анестезиологические трубки. Высокую вероятность заражения имеют больные, находящиеся на постоянном лечении с помощью аппарата «искусственная почка».

Однако в 20–40 % случаев причины заражения вирусом гепатита С остаются неизвестными, по крайней мере, их не удается связать со всеми известными факторами риска. Все это говорит о возможности распространения вируса гепатита С иными путями.

Симптомы гепатита С ярко не проявляются или вообще отсутствуют. Зачастую болезнь выявляют случайно, когда люди проходят обследование по поводу других заболеваний. Полное развитие гепатита С может занять около 15 лет, и признаки печеночной недостаточности могут проявиться только на стадии цирроза печени. Из общих симптомов наиболее типичные: длительная слабость и утомляемость, астенический синдром, незначительная тяжесть в правом подреберье, которая возникает, как правило, при нарушении режима питания и физических нагрузках. Но эти симптомы неспецифичны и могут принадлежать другим видам гепатита.

Обычно инкубационный период гепатита С составляет от 20 до 150 дней, но в среднем – 40–50 дней. Течение болезни условно можно разделить на три стадии – острую, скрытую, или латентную, и стадию реактивации, то есть повторного проявления болезни.

Время острой фазы не более 6 месяцев. Болезнь в это время может протекать как незаметно для больного, так и с явными внешними проявлениями. Но чаще всего острый гепатит С диагностируется случайно и характеризуется достаточно высокой активностью трансаминаз печени. Нередко увеличение АЛТ бывает в 10 раз и более при отсутствии жалоб больного и каких-либо внешних признаков болезни. К симптомам острого гепатита С также можно добавить интоксикацию, отсутствие аппетита, слабость, тошноту, иногда боли в суставах. Позднее может развиться желтуха, с появлением которой активность трансаминаз снижается. Возможно увеличение печени и селезенки. Но в целом при гепатите С интоксикация и повышение трансаминаз выражены слабее, чем при гепатитах А и В. Острая фаза гепатита С может закончиться выздоровлением. Так бывает чаще всего при желтушном варианте, однако при гепатите С он встречается гораздо реже, чем при гепатите В.

У гепатита С очень редко отмечается молниеносное развитие болезни. Но это может произойти при одновременном заражении и вирусом гепатита В или у тех, кто уже имеет заболевание печени, например цирроз, или после пересадки печени на фоне лечения иммуносупрессантами.

Острая фаза гепатита С у большинства больных сменяется латентной. В этот период вирус может годами жить в организме. Латентное течение заболевания характеризуют как хроническое. Оно может продолжаться до 10 и даже 20 лет. Иногда хронический гепатит находят, когда уже развились его необратимые формы. К сожалению, в течение латентного периода большинство больных считают себя здоровыми, оставаясь потенциальными источниками инфекции.

Врачи считают, что хронических носителей вируса гепатита С по крайней мере в два раза больше, чем носителей вируса гепатита В. Во время протекания скрытой фазы гепатита С при обследовании у больного может быть выявлено незначительное увеличение и уплотнение печени и селезенки, а при анализах крови лишь небольшое повышение уровня АлАТ и периодическое выявление РНК вируса гепатита С. Необходимо учесть, что продолжительность скрытой фазы заметно сокращается при наличии таких отягчающих обстоятельств, как злоупотребление алкоголем, токсических и лекарственных поражениях печени или сопутствующих заболеваний.

Фаза повторного заболевания гепатитом С может наступить тогда, когда человек уже забыл, что когда-то болел. По статистике, новая вспышка болезни возникает в среднем через 14 лет, а цирроз печени – через 18. В этот период особенно характерны такие симптомы заболевания, как вялость, недомогание, быстрая утомляемость, учащающееся снижение трудоспособности, бессонница в сочетании с сонливостью в дневные часы, чувство тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита. Больные также могут начать худеть, и у них могут отмечаться небольшие подъемы температуры. При обследовании у врача обнаруживается увеличение и уплотнение печени, а в более поздние сроки – увеличение селезенки. Эта стадия протекает в форме периодической смены этапов обострения и ремиссии.

Вирус гепатита D является уникальным дефектным РНК-содержащим вирусом, проявляющим свои болезнетворные свойства исключительно в присутствии вируса гепатита В.