Об издании

1. Введение

Точная диагностика исходного состояния пациента в начале лечения, получение устойчивой обратной связи от организма в процессе работы с ним, возможность отслеживать результаты терапевтических усилий по завершении психотерапевтической работы являются принципиально важными условиями эффективной работы психотерапевта. Это залог успеха и других специалистов, работающих с людьми. Не менее важно отслеживание динамики и в процессе саморегуляции человека.

К уже устоявшимся способам исследования исходного состояния и слежения за динамикой относятся:

1) клиническая беседа, в которой специалист выявляет жалобы пациента, его представления о собственной проблематике, историю жизни и болезни, уже опробованные им способы решения проблем и др. информацию, полезную для организации и ведения терапевтического процесса;

2) исследование особенностей телесного сложения пациента с целью определения его психической конституции;

3) анализ поз, мимики, характера дыхания и других внешних проявлений внутренней жизни человека с целью определения текущего психического состояния пациента, выявления наиболее значимых тем для работы;

4) интуитивное чувствование специфики состояния пациента по характеру его «светимости» и по самоощущению исследователя в поле пациента;

5) использование аппаратных средств получения обратной связи от организма пациента («Полиграф» и др. технические устройства);

6) использование известных психологических тестов (опросники, цветовой тест и др.)

7) другие методы.

С освоением каждого из методов получения обратной связи от организма пациента психотерапевт делается все более способным адаптировать свои терапевтические усилия к потребностям целительного процесса организма, осознанно и целенаправленно участвовать в нем.

На начальном этапе работы особенно актуальна дифференциальная и комплексная диагностика состояний, близких по своим проявлениям, но имеющим разную этиологию.

К числу состояний, требующих дифференциации, относятся следующие:

1) психотические состояния эндогенной и экзогенной природы (психиатрическая патология, – компетенция психиатра);

2) «психопатические», связанные с динамикой различных конституционально-генетических складов, акцентуаций личности («пограничная» психиатрическая патология, – компетенция психиатра);

3) невротические, ситуационно обусловленные реакции, состояния, развития (собственно «психотерапевтическая» патология, связанная с переживаниями, с «психогенией», – компетенция психиатра-психотерапевта);

4) состояния вертеброгенные, зависящие от состояния позвоночника, от импульсации проблемных межпозвоночных дисков и других частей позвоночно-двигательных сегментов (вертебральная патология, сосудистый фактор, – компетенция мануального терапевта, невропатолога-вертебролога);

5) состояния нейрогенные: зависящие от состояния нервной системы как материального носителя психики (дисметаболические состояния, дисциркуляторные расстройства, органическое поражение ЦНС различной природы, – неврологическая патология, компетенция невропатолога);

6) состояния висцерогенные, зависящие от состояния конкретных органов и систем: пищеварительной, сердечно-сосудистой и др. (терапевтическая патология, – компетенция терапевта);

7) состояния другой природы;

8) состояния сочетанной природы.

Относясь к разным нозологическим классам, эти состояния могут проявлять себя в ощущениях, в жалобах пациента сходным образом, что может создавать трудности в различении их и в назначении адекватного лечения.

Следует отметить, что искусство не только дифференциального, но и комплексного диагноза с давних пор ценится и в общей медицине, и в психиатрии. Мультидименсиональный, т. е. многомерный взгляд на человека, умение вычленять в составе одного состояния влияния многих факторов отличает истинно клинический врачебный подход. Ю. Каннабих в своей «Истории психиатрии» (1929) так описывает положение дел на начало XX столетия: «Каждый психоз рассматривается как составное целое, явившееся результатом взаимодействия множества разнообразных моментов совершенно различного порядка: эндогенных, экзогенных, психических, элементарно-соматических, функциональных и органических; все это приводит к необходимости сложного диагноза, – диагноза многих измерений» («mehrdimensionelle Diagnose») (Каннабих Ю., 1994). Искусство дифференциального и комплексного диагноза остается ценным и по сию пору.

Объемное видение проблематики призвано обеспечить комплексный подход к решению проблем пациента и помочь избежать односторонности, «фельдшеризма» в терапии.

«Все болезни от нервов», т. е. от переживаний, – такого рода фразы можно услышать в быту. Аналогичны этой фразы: «Все болезни от позвоночника», «Все болезни от неправильного питания», «Все болезни от плохой «экологии». И это далеко не полный перечень причин «всех» болезней. Автору представляется важным, чтобы профессиональное психиатрическое, психотерапевтическое и психологическое сообщество сохраняло свой высокий профессиональный уровень и не скатывалось на такое «народное» мышление в осмыслении причин расстройств.

Практика показывает, что одностороннее лечение (только психиатрическое или только психотерапевтическое, или только неврологическое и т. д.) без учета участия всей суммы этиологических факторов, сформировавших итоговое состояние пациента, зачастую приводит к прогрессирующей дезадаптации пациента, к инвалидизации его, тогда как комплексный подход к решению проблем значительно повышает шансы на возвращение страдающего человека к нормальной жизни.

С учетом вышесказанного, любые возможности дифференциальной и комплексной диагностики состояния пациента оказываются чрезвычайно ценными.

Не менее важным бывает быстро и точно выйти на актуальный мотив в работе с пациентом в ситуации, когда он предъявляет массу разнообразных жалоб или, наоборот, не знает, что предъявить к работе.

Значимой является также возможность получения устойчивой обратной связи от пациента в процессе работы с ним и по окончании последней.

Известные инструменты дополнительной психодиагностики, опросники, в частности, отличаются зачастую громоздкостью, малой информативностью, требуют значительных затрат времени и средств. Те методы экспресс-диагностики, которые часто используются в психиатрии (толкование пословиц, обратный счет по Крепелину и др.), не всегда позволяют провести тонкую дифференцировку состояний в рамках пограничной психической патологии. Существующие рисуночные проективные тесты отличаются относительно малой формализуемостью результатов, требуют значительных затрат времени для получения данных и их обработки.

Конструктивный рисунок человека (КРЧ), тест, занимающий не больше минуты на его выполнение, может стать хорошими подспорьем в решении означенных задач.

Автор данной работы благодарит судьбу за состоявшееся в 1991 году его знакомство с В.В. Либиным, который поделился информацией о возможности использовать столь эффективное задание как КРЧ (на фото встреча в 2005 году, В.В. Либин – справа).

Он благодарит автора тестового задания и за его идеи по возможному толкованию некоторых конфигураций рисунка. При этом автор данного исследования придерживается собственных представлений, не разделяет ряд предположений, сделанных авторами задания. Автор данной работы склоняется к «энергетическому», композиционному толкованию рисунков, основывающемуся на результатах его исследований самоощущения человека, и склонен меньшее значение придавать подсчету элементов разной геометрической формы, использованных испытуемым при создании рисунка, как это делают авторы задания. Более детально различие в концепциях толкования теста будет рассмотрено ниже.

Именно с 1991 года началось авторское исследование возможностей этого теста. Задание формулируется следующим образом: «Нарисуйте символическую фигурку человека из квадратиков, кружков и треугольников, а количество элементов в фигурке – 10. Вытягивать элементы, увеличивать или уменьшать их, накладывать друг на друга разрешается»[1]. В ряде случаев пациент может получить дополнительное пояснение: «Фигурка – одна, соотношение количества элементов прямоугольной, округлой и треугольной формы – произвольное; единственное, что фиксировано – это общее количество элементов в фигурке, оно равно 10-ти». Эти формулировка близки к формулировке задания Либиных, хотя и не повторяют их буквально. Для сопоставимости результатов было сохранено главное: количество элементов и исходные геометрические формы. К заданию нами было добавлено определение возраста персонажа. «Подпишите возраст человека, который получился на рисунке». В случае если спонтанно нарисовался «робот» или животное, предмет, предлагаем определить его возраст «если бы он был человеком». «Сколько ему лет по человеческим меркам?» В ряде случаев испытуемому предлагается раскрасить рисунок фломастерами и проградуировать цвета по шкале приятности-неприятности, как это делается в тесте Люшера (авторские модификации метода). На практике последнее делается редко, поскольку занимает дополнительное время и информация, получаемая таким путем, бывает уже избыточной.

Количество элементов 10 представляется удачно выбранным. Минимальное количество элементов, необходимых для создания фигуры человека – 6: голова, туловище, две руки, две ноги. Четыре элемента остаются «для разнообразия». Предложение рисовать фигуру из большего количества элементов могло бы «удлинить» процедуру. В обозначенном формате выполнение теста занимает считанные секунды, что соответствует реалиям жизни: редко есть возможность тратить большое время на предварительные обследования.

Конструкторский характер задания снимает вопрос об «умении рисовать».

Задание сформулировано так, что своей примитивностью, огрубленностью заставляет сознание испытуемого «умножать сигналы», утрированно изображать части тела, обозначать зоны стыка элементов. Скажем в предварительном режиме, что именно это позволяет выявлять особенности самоощущения испытуемого, которые менее заметно проступают в обычном рисунке.

В главе 2 излагаются результаты авторского исследования.

Если читателя интересует исключительно результат исследования, и мало интересуют детали, касающиеся получения данных, он может сразу перейти к указанной Главе 2 или же к Главе 1, посвященной обзору литературы.

Если же ему интересен способ получения данных, то он может познакомиться с этим ниже.

Исследование, результаты которого излагаются в книге, было направлено на выявление с помощью данного теста возможностей дифференциальной и комплексной диагностики состояний различной природы, встречающихся в рамках психотерапевтического приема.

Соответственно этому замыслу, были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Провести обследование с использованием данного теста достаточной выборки пациентов с различными типами пограничной психической патологии, а также нейрогенными, вертеброгенными, висцерогенными проблемами.

2. Обследовать данных испытуемых всеми другими доступными средствами.

3. Выявить наличие или отсутствие значимых корреляций между спецификой состояния обследуемых и особенностями выполнения ими стандартного тестового задания.

4. С этими же пациентами провести психотерапию с опорой на данные рисуночного тестирования и обследовать их повторно.

5. Выявить специфику отражения в рисуночной продукции обследуемых динамики их состояния.

6. Теоретически осмыслить материалы исследования.

7. Выработать конкретные рекомендации для практиков по интерпретации данных теста и по использованию информации, содержащейся в рисунках в качестве исходного материала для психотерапевтической проработки состояния пациента.

Благодаря проведенному исследованию была выявлена значимая зависимость особенностей конструктивного рисунка человека от характера самоощущения его автора. Был сделан вывод, что КРЧ является проекцией самоощущения человека. Отдельным исследованием в составе общего исследования было показано, что самоощущение человека в свою очередь соотносится со спецификой состояния им переживаемого. Были описаны контуры самоощущения человека, соответствующие различным эмоциональным состояниям и состояниям другой природы (вертеброгенной, висцерогенной, нейрогенной).

Было выяснено в частности, что в самоощущении человек ощущает свое внутреннее наполнение неравномерным, и характер распределения ощущений специфичен для различных эмоциональных состояний и состояний другой природы. Геометрические элементы, используемые при выполнении тестового задания, были осмыслены как средства передачи испытуемым ощущений большей и меньшей наполненности различных частей тела при переживании им тех или иных состояний. Таким образом, было объяснено подсознательное предпочтение элементов более наполненных (округлой формы) или менее наполненных (прямоугольной или треугольной формы) в процессе изображения тех или иных частей тела человеком в разных состояниях.

Были описаны специфические конфигурации элементов рисунка, отражающие:

· проблемы, связанные с патологией позвоночника (вертеброгенные проблемы), вызывающие в ряде случаев ощущения в теле, подобные тем, что бывают при психогенных переживаниях;

· проблемы, связанные с психическими травмами, жизненными трудностями и эмоциональным реагированием испытуемого на них;

· многофакторно определяемые проблемы кислородного обеспечения мозга – синдром энергетического голодания мозга, выделенный и описанный автором в процессе исследования;

· проблемы психоорганического характера (нейрогенные).

· висцерогенные влияния на самоощущение испытуемого, которые также важно дифференцировать от ощущений другой природы в составе совокупной проблематики человека.

Особое значение среди вышеперечисленного автор исследования придает выделенным им графическим признакам синдрома энергетического голодания мозга, в патогенезе которого, как показало исследование, играют роль два главных фактора: гиперактивация мозга и дефицит кислородного его обеспечения. Данный синдром, по данным исследования, играет чрезвычайно большую роль в патогенезе пограничных психических расстройств, но остается вне зоны внимания специалистов по душевным состояниям. Автором исследования были выработаны рекомендации по комплексному лечению данного расстройства и предотвращению вреда, наносимого пациенту односторонним лечением.

Показана возможность использования рисунка для быстрого выхода на актуальную тематику в психотерапевтической работе. С помощью теста выявлены критические периоды жизни, наиболее часто предоставляющие материал для психотерапевтической проработки.

Открыты закономерности смены рисунков в процессе успешной психотерапии, что позволило выработать тестовые критерии успешности проводимого психотерапевтического вмешательства.

Таким образом,

· показана возможность соотнесения данных тестирования с характеристиками самоощущения человека, исследованы дифференциально-диагностические возможности конструктивного рисунка человека;

· показана возможность использования данного теста в качестве удобного отправного пункта психотерапевтического процесса, как изящного средства выхода на актуальную проблему пациента с возможностью дальнейшей ее психотерапевтической и комплексной проработки;

· показаны возможности оценки с помощью данного теста эффективности проведенных мероприятий и отслеживания динамики состояния пациента в процессе терапии.

Исследованный тест может быть использован в психиатрической, неврологической, психотерапевтической, психологической и другой практике психиатрами, невропатологами, психотерапевтами, клинически ориентированными психологами и другими специалистами в области работы с людьми, а также людьми, заинтересованными в самопознании и улучшении своего состояния. Он позволяет специалисту в его повседневной профессиональной деятельности быстро ориентироваться в ведущей проблематике его пациента, клиента, различать проблематику психогенную, вертеброгенную, нейрогенную, висцерогенную, быстро выходить на актуальную психологическую проблему, подлежащую психотерапевтической проработке, проводить адекватное комплексное лечение и следить за динамикой изменения состояния в процессе терапии.

Способ дополнительной диагностики состояния пациента с помощью конструктивного рисунка человека является удобным, экономически малозатратным, не требующим большого времени, информативным, не требующим какого-либо специального оборудования и может использоваться как в стационаре, так и в амбулатории.

Изученные приемы диагностики и начала психотерапевтической работы и слежения за динамикой изменения состояния испытуемого в ходе терапии совместимы с другими диагностическими подходами и могут применяться как в составе комплексного исследования состояния пациента, так и изолированно.

КРЧ в интерпретации автора используется для дифференциальной и комплексной диагностики психогенных состояний и состояний комбинированной природы, а также как способ начала психотерапии и слежения за динамикой состояния пациента в процессе психотерапии и консультирования в Наркологическом диспансере № 14 УЗ ЦАО г. Москвы и других лечебных и консультативных учреждениях г. Москвы, специалисты которых прошли обучение у автора исследования, в Научно-практическом центре «Здоровье души» (г. Одинцово Московской обл.). В г. Москве с 2002 года постоянно действует семинар, на котором специалисты могут знакомиться с нюансами использования КРЧ в своей практической работе.

КРЧ используется психиатрами, психотерапевтами, наркологами, психологами-консультантами следующих городов Российской Федерации, где были проведены семинары-тренинги, посвященные использованию методологии, выработанной автором исследования: Москва, Новосибирск, Омск, Екатеринбург, Пенза, Тольятти, Санкт-Петербург и др… Тест в интерпретации автора используется также в Центре Новой психологии г. Рига и других городах и населенных пунктах Латвии (было проведено более 30 двух– и трехдневных тренингов в этой стране), в Консультативном Центре при кафедре психологии Лингвистического Университета г. Киева (Украина), на кафедре психологии Харьковского Государственного Университета им. Каразина, на факультете психологии Одесского Государственного Университета, на факультете психологии Донецкого Государственного Университета, в Институте экзистенциально-аналитической психотерапии г. Асколи Пичено (Центральная Италия), в Римском Университете, в Медицинском центре «Доверие» г. Актобе (Казахстан), в медицинских и психологических центрах города Алматы, на факультете психологии Карагандинского Университета (Казахстан) и др. местах и учреждениях.

1. КРЧ обладает высокой ценностью в качестве средства дополнительной диагностики состояния пациента при его обращении за психотерапевтической помощью.

2. С помощью изученного теста возможно различение ряда состояний психогенной природы, таких как адаптационные психические напряжения («контур беспокойства», «мобилизационный контур»), травматические психические поражения и другие проблемные состояния, связанные с эмоциональными переживаниями в рамках пограничной психической патологии.

3. Тест КРЧ дает отчетливые указания на наличие вертеброгенной проблематики (наличие блоков позвоночно-двигательных сегментов на тех или иных уровнях позвоночного столба), сказывающихся на характере протекания ощущений в теле и на характере кровенаполнения мозга. Тест способен, в частности, выявлять синдром энергетического голодания мозга.

4. Тест позволяет выявлять признаки наличия у испытуемого органического поражения ЦНС.

5. Тест КРЧ может служить эффективным средством выхода на актуальную психологическую проблематику пациента и служить удобным средством начала психотерапевтической работы.

6. Тест КРЧ позволяет оценивать эффективность психотерапевтического процесса и отслеживать динамику состояния пациента в ходе терапии.

За период с 1991 года, когда автор впервые узнал о возможности использовать задание «Конструктивный рисунок человека», по 2008 годы исследовано более 3000 больных с различными формами пограничных психических расстройств, получавших лечение в Поликлинике № 1 4 Главного Управления при МЗ РФ, в Наркологическом диспансере № 14 УЗ Центрального Административного Округа г. Москвы, в Наркологическом диспансере Одинцовского района Московской области, а также в рамках частной практики автора.

Подробные протоколы встреч с пациентами и рисуночного их тестирования хранятся в архиве автора.

Большинство пациентов – женского пола (67 %). Возрастной диапазон – от детей 3-5-летнего возраста до лиц преклонного возраста (70–80 лет). Большинство – от 14 до 45. Средний возраст – около 32 лет.

Подавляющее большинство (около 70 %) обращений было по поводу невротических и психосоматических расстройств у лиц различных конституционально-генетических складов. Около 30 % составили пациенты, проходившие основное лечение по поводу алкоголизма и наркомании.

С каждым из пациентов проводилась комплексная лечебная работа, в составе которой была индивидуальная психотерапия, фармакотерапия, элементы мануальной терапии, точечного массажа. Количество сеансов – от одного до 50. В среднем – 3–5. Длительность одного сеанса – 1 час. Прослеживался катамнез сроком до 12 лет.

С целью реализации задач первой части исследования все пациенты, обращавшиеся за помощью к психотерапевту, в начале работы с ними получали задание нарисовать конструктивный рисунок человека, согласно стандартной инструкции: «Нарисуйте символическую фигурку человека из квадратиков, кружков и треугольников. Количество элементов в фигурке – 10. Изменять размер элементов, вытягивать их, накладывать друг на друга – разрешается, пропорция использования элементов – произвольная. Фигурка – одна. Общее количество элементов – 10». С ними проводились и все другие запланированные диагностические процедуры (см. выше), психотерапия и повторные исследования.

После накопления первичного материала, он был разбит на группы в соответствии с нозологией, конституционально-генетическими складами, эмоциональными состояниями, переживаемыми испытуемыми, психологической проблематикой, предъявляемой ими для проработки. Были выявлены повторяющиеся мотивы в рисунках, характерные конфигурации. На основании наблюдений за различиями в рисунках, были выдвинуты гипотезы, объясняющие эти различия.

Исследованные больные были разделены на следующие нозологические группы: пациенты с пограничными психическими заболеваниями психогенной природы (невротические состояния, посттравматическое расстройство), пациенты с резидуальным органическим поражением ЦНС, пациенты с эндогенными расстройствами, пациенты с дисциркуляторными вертеброгенными расстройствами, пациенты с соматической патологией, пациенты с химическим зависимостями (героиновая и др. виды наркоманий, алкоголизм). У части пациентов наблюдалось сочетание нескольких видов патологических состояний.

Изучались такие показатели как выраженность расстройства, давность его существования, влияние его на строй самоощущения пациента.

В соответствии с поставленными целями и задачами больные прошли следующие виды исследования:

– клинико-анамнестическое;

– клинико-психопатологическое с целью установления нозологии заболевания;

– клинико-типологическое с целью выявления личностной почвы, на которой сформировалось расстройство;

– патопсихологическое, включающее оценку конкретных эмоциональных состояний, которые доминируют в клинической картине пациента, и, в частности, оценку степени вовлеченности психики пациента в переживание по специально разработанной субъективной 100 балльной шкале;

– разработанное автором соматопсихологическое исследование, предполагающее исследование самоощущения человека в процессе переживания им состояний различной природы;

– дополнительные обследования: мануальное, общесоматическое;

– когда это было возможно, брались во внимание данные аппаратных, инструментальных обследований;

– дополнительное психологическое исследование с использованием известных методов психодиагностики (тесты Люшера, MMPI и др.);

– динамическое;

– катамнестическое.

Исследовательские процедуры были организованы следующим образом.

1. В клинической беседе определялась основная проблематика, предъявляемая пациентом к психотерапевтической проработке. Делалось заключение о характере расстройства, послужившего причиной для обращения за помощью к психотерапевту, определялась личностная почва, на которой расстройство возникло, проводились другие диагностические процедуры.

2. Пациент получал задание нарисовать символическую фигурку человека из квадратиков, кружков и треугольников, общее число элементов в фигурке – 10. Запрашивался также такой параметр, как возраст персонажа рисунка. В ряде случаев пациентам предлагалось также произвести раскраску рисунка цветными фломастерами и проградуировать использованные при раскрашивании цвета по шкале приятности-неприятности (подобно тому, как это делается в тесте Люшера).

3. Производилось детальное исследование самоощущения пациента в связи с отразившимся на рисунке мотивом (в связи с возрастом, обозначившемся на рисунке, с образом человека, получившимся на рисунке и др.) по специально разработанному методу (соматопсихологическое исследование).

4. Проводилось дополнительное исследование тонуса мышц, состояния позвоночно-двигательных сегментов на уровнях тела, акцентированных на рисунке, в сравнении с другими зонами тела, не отмеченными на рисунке дополнительными элементами или не выделенными конструктивно.

5. Брались во внимание данные общесоматического исследования, произведенного врачами других специальностей (невропатологи, офтальмологи, гастроэнтерологи, гинекологи и т. д.) и данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

6. В ряде случаев проводилось дополнительное психологическое исследование с использованием известных методов психодиагностики (MMPI, тест Люшера и др.).

7. Производилось соотнесение данных рисуночного тестирования с данными, полученными всеми вышеперечисленными другими способами исследования.

8. Выявлялись наиболее значимые корреляции между данными рисунка и данными полученными другими способами.

9. Строились объясняющие выявленную корреляцию гипотезы.

10. Объясняющие гипотезы дополнительно проверялись посредством целенаправленного исследования самоощущения пациента, а также дополнительного клинико-психопатологического, клинико-типологического и др. видов исследования.

11. С каждым испытуемым проводилась психотерапевтическая работа по специально выработанному методу психокатализа.

12. Проводилось повторное исследование состояния пациента с помощью стандартной процедуры рисуночного тестирования, производился повторный опрос об ощущениях в теле, соответствующих новому состоянию, о характере восприятия проблемной ситуации, повторное мануальное исследование и др. исследования, перечисленные выше.

13. На основании новых данных выявлялись признаки изменения состояния испытуемого и соответствующие этому изменения параметров выполненного им конструктивного рисунка человека

14. Динамическое исследование производились на протяжении всего курса психотерапии и в последующем, при завершении основного ее массива, в режиме катамнестического исследования сроком до 12 лет.