 |
|
Популярные авторы:: Кларк Артур Чарльз :: БСЭ :: Горький Максим :: Joyce James :: Борхес Хорхе Луис :: Чехов Антон Павлович :: Лондон Джек :: Толстой Лев Николаевич :: Фармер Филип Хосе :: Азимов Айзек Популярные книги:: The Boarding House :: Бурый волк :: Обман :: Подземная Москва :: Чужое :: Справочник по реестру Windows XP :: Движущая сила :: Единственный способ :: Твин Пикс: Кто убил Лору Палмер :: Легенды о звездных капитанах |
Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособиеModernLib.Net / Медицина / Олег Геннадьевич Сыропятов / Диагностика, военно-врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: методическое пособие - Чтение (Ознакомительный отрывок) (Весь текст)
Олег Геннадьевич Сыропятов Диагностика, военно – врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: Методическое пособие Посвящается памяти нашего учителя – профессора Б. В. Шостаковича Введение Сложность задач, стоящих перед современной армией, её техническая оснащённость, доступ к оружию массового поражения обуславливает высокие требования к военнослужащим, их нервно – психической устойчивости, способности адаптации к новым сложным условиям, возможности быстрого переключения, переработки и усвоения большого объёма информации в короткие временные периоды. Особое значение в настоящее время приобретают вопросы совершенствования военно – врачебной экспертизы в условиях роста выявляемости психических заболеваний у детей и подростков, преобладания среди них малосимптомных вариантов психических расстройств, а также формирования обширной группы риска развития пограничных психических расстройств при стрессовых воздействиях социальной и природной среды. Расстройство личности и поведения (personality and behavior disorder), согласно глоссарию ВОЗ – целый ряд клинически значимых состояний и поведенческих стереотипов, которые обнаруживают тенденцию быть стойкими и являются проявлением образа жизни индивидуума, его отношения к себе и другим. Специфические расстройства личности, смешанные расстройства личности и стойкое изменение личности представляют собой глубоко укоренившиеся стойкие поведенческие стереотипы, проявляющиеся в отсутствие гибкости реагирования на широкий круг личностных и социальных ситуаций. Они являются выраженными или значительными отклонениями от некоторых усреднённых, характерных для данной культурной среды образов мышления, чувствования и, что особенно характерно, способа отношения к другим. В эту группу включены: расстройства привычек и влечений, расстройство половой идентичности, расстройства сексуального предпочтения, расстройства полового развития и ориентации, утяжеление соматических симптомов по психологическим причинам, преднамеренное вызывание или имитация симптомов. Понятие «расстройство личности и поведения» шире понятия классической психиатрии «психопатия». Специфическое расстройство личности (психопатия) по определению Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10–го пересмотра (МКБ-10) – «это тяжёлое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией». При психопатиях, по определению П. Б. Ганнушкина (1933), патологическими являются не отдельные черты характера, но весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешают адаптации личности к окружающей среде. По распространённости среди пограничных психических расстройств психопатии занимают второе место после неврозов и в зависимости от критериев диагностики выявляются у 5 – 15 % взрослого населения (Vaillant Y., 1980). Среди суицидентов психопатические личности составляют от 20 до 40 %. Катамнестические исследования психопатий выявляют высокий процент ошибок при их диагностике. Расплывчатость границ, нечёткость диагностических критериев, неоднозначность данных по различным контингентам обследуемых часто приводят к неудовлетворительному решению врачебно – экспертных и медико – социальных вопросов. Традиционное мнение о психопатиях, как врождённых и неизменяемых аномалиях характера, породило и «пожизненный» диагноз, который определял врачебные, социальные и трудовые рекомендации, даже спустя 10–15 лет устойчивой компенсации и адаптации (Смирнов В. К., 1983). Для решения экспертных вопросов следует учитывать динамику расстройств личности (психопатий). Широкий спектр личностной патологии и наметившийся патоморфоз классических форм психопатий в сторону уменьшения их клинической глубины и тяжести течения затрудняет их экспертную оценку. Наиболее ярко психопатические особенности выявляются в возрасте 17–19 лет при изменении жизненного стереотипа: поступлении на работу, учёбу, призыве в армию. Поставленный в этом возрасте диагноз «психопатия» не подтверждается в последующей жизни индивидуума и не является в дальнейшем обоснованным. Решение вопросов военно – врачебной экспертизы при расстройствах личности, повышение её качества является актуальной проблемой не только боеспособности войск, но и последующей социальной адаптации и предотвращения психиатрической стигматизации этой популяции населения. Глава 1 Клинико – диагностические критерии специфических расстройств личности В МКБ-10 (ИДК-10) рекомендуются следующие общие критерии личностных расстройств: G1. Имеются сведения, указывающие на то, что характерные для данного индивида постоянные паттерны внутренних переживаний и поведения в целом существенно отклоняются от ожидаемых в соответствующей культурной среде и выходят за рамки приемлемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер: 1. когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации различных явлений, людей и событий; способ формирования отношения к самому себе и к другим, а также образов своего «Я» и других людей); 2. эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций); 3. контроль за импульсивностью и стремлением к удовлетворению потребностей; 4. манера установления связей с другими людьми и способы регулирования межличностных ситуаций. G2. Отклонение носит общий, всепроникающий характер, проявляясь как негибкое, дезадаптивное (или дисфункциональное в каком-либо ином отношении) поведение в широком диапазоне разнообразных личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь каким-либо одним «пусковым» раздражителем). G3. Поведение, охарактеризованное в критерии G 2, приводит к дистрессу, переживаемому субъектом, и (или) оказывает неблагоприятное воздействие на его социальное окружение. G4. Имеются данные о том, что отклонение являются стабильными и наблюдаются в течение длительного времени, начиная со старшего детского или с подросткового возраста. G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из числа классифицируемых в разделах от F00–F09 до F70–F79 могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне. G6. Органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга должны быть исключены в качестве возможной причины отклонения (если выявляется такая органическая этиология, следует использовать категорию F07. —). 1.1 Классификация и клиника личностных расстройств Существуют различные классификации психопатий. В отечественной психиатрии наибольшее признание получили классификации П. Б. Ганнушкина (1933) и О. В. Кербикова (1962). П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. О. В. Кербиков выделял следующие группы психопатий: 1) ядерные или конституциональные; 2) краевые или приобретенные; 3) органические. Используется также их деление, основанное на клинико – патофизиологических параметрах: возбудимые, тормозимые, истерические. Расстройства личности или психопатии – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. В отечественной психиатрии использовались диагностические критерии П. Б. Ганнушкина – О. В. Кербикова: 1) выраженность патологических свойств личности до степени нарушения адаптации; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический облик индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость. А. Е. Личко (1983) уточнил некоторые особенности формирования личностных расстройств у подростков. Во – первых, подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются. Во – вторых, каждый тип психопатии имеет свой возраст формирования. В – третьих, существуют закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте. 1.2 Клиника психопатий Психопатическими называются личности, с юности, с момента формирования имеющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям. Надо добавить при этом, что речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток. Ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам. Таким образом, психопатии – это формы, которые не имеют ни начала, ни конца. Некоторые психиатры определяют психопатические личности, этих, по выражению Балля, постоянных обитателей области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие отклонения в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа. При определении психопатий можно также исходить из практического признака, выдвигаемого Шнейдером, по словам которого, психопатические личности – это такие ненормальные личности, от ненормальности которых страдают или они сами, или общество. Надо добавить, что это индивидуумы, которые, находясь в обычный жизни, резко отличаются от обыкновенных, нормальных людей. Они, между прочим, легко вступают в конфликт с правилами общежития, с законом, но, оказавшись, добровольно или по приговору суда, в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений. Вопрос об этиологии психопатий очень сложен. Громадную роль в их происхождении издавна приписывали тому до сих пор недостаточно выясненному биологическому процессу, который называется вырождением. К сожалению, понятие это до сих пор остается чрезвычайно неопределенным. Во всяком случае, применение его в интересующей нас области определенно подчеркивает факт врожденности психопатий. О случаях простой передачи в неизменном виде одних и тех же психопатических свойств от одного поколения другому много говорить не приходится, ибо они несомненны, но, по – видимому, нередки и такие случаи, когда психопатическая личность представляет неудачную комбинацию наследственных задатков, самих по себе ничего патологического не представляющих. Ни анатомии, ни химии, ни эндокринных механизмов, обусловливающих различные формы конституциональных психопатий, мы еще не знаем, так как в деле изучения этих факторов сделаны лишь первые шаги. Изучение морфологических и функциональных различий, например, в строении тела разных людей, в особенностях их моторики, в деятельности у них желез внутренней секреции, в реакциях межуточной ткани и вегетативной нервной системы, в морфологии и химии крови, в строении и кровоснабжении (цито– и ангиоархитектоника) головного мозга, наконец, в особенностях течения у них различных заболеваний – это изучение, ведущееся многочисленными исследователями в самых различных областях медицины, дает наиболее показательные результаты именно в случаях патологических или вообще значительно уклоняющихся от среднего уровня. Для нас важнее всего то, что подобное изучение позволяет с несомненностью установить многочисленные соотношения (корреляции), существующие как между различными рядами перечисленных индивидуальных отличий, так и между ними и психическими особенностями. Из таких соотношений в настоящее время больше всего привлекает к себе внимание зависимость между эндокринным аппаратом, обменом веществ в организме, законами роста последнего, строением тела и рядом функций нервной системы, особенно психической деятельностью, моторной и вегетативной нервной деятельностью. Широкую известность приобрела попытка Э. Кречмера установить связь между строением тела и характером, попытка хотя и не приведшая пока к бесспорным результатам, однако представляющая для интересующей нас области принципиальный интерес и значение ввиду того, что автор в своей работе исходил из наблюдений как над душевнобольными в собственном смысле этого слова, так и над конституциональными психопатами. Приведенные соображения, может быть, сделаются более понятными в связи с той отличительной особенностью учения о психопатиях, которая выражается положением, что изучаемые формы не имеют определенных границ. Будучи часто трудно отличимыми от нерезко выраженных психозов, они, с другой стороны, уже совершенно незаметным образом сливаются с так называемой нормой. Ибо между психопатическими особенностями и соответствующими им «простыми человеческими недостатками» разница большей частью только количественная, а не качественная. Так называемые «нормальные» характеры (если только таковые существуют) без всяких границ переходят в патологические; благодаря этому обстоятельству мы имеем здесь дело то со случаями, далеко заходящими в патологию, то с лицами, никем не считаемыми за больных. Необходимо добавить, что границы между отдельными психопатиями столь же расплывчаты и неопределенны, как и общие рамки всей этой, подлежащей изучению, области. Выделяемые нами отдельные формы большей частью представляют искусственный продукт схематической обработки того, что наблюдается в действительности. На самом деле чистые формы психопатий в том виде, как их принято описывать, встречаются редко: в жизни преобладают формы смешанные – отсюда и необыкновенное многообразие и большая неустойчивость отдельных симптомов. Затруднения, связанные с проведением определенных разграничительных линий по отношению к этому клиническому материалу, по – видимому, и заставляют многих современных исследователей или отказаться вовсе от подразделения психопатий, или распределять их лишь по немногим крупным и лишь в общих чертах намеченным группам. Особенно популярны не только в области учения о психопатиях, но и в характерологии вообще благодаря своей простоте и логической стройности двучленные деления, производимые на основании констатирования наличия или отсутствия какого-либо признака. Таково деление на личности: стенические и астенические, экстравертированные и интровертированные, таково также и много раз уже упоминавшееся выше деление Кречмера на шизоидов и циклоидов. Конечно, оно имеет много преимуществ, его простота и стройность крайне соблазнительны, но стоит всмотреться в факты действительности, чтобы увидеть, что последняя многостороннее, чем это кажется Кречмеру. В одном нельзя согласиться со сторонниками упрощения классификации. Если пересмотреть одну за другой отдельные формы психопатий, то окажется, что, не уничтожая их отдельного существования, их все-таки можно объединить по степени близости друг к другу в несколько небольших групп, или, как иногда выражаются, «кругов», большей частью стоящих в известном родстве с большими эндогенными психозами. Таковы круг циклоидный, круг шизоидный, круг эпилептоидный и т. д. Не надо забывать, что кроме биологической основы для деления психопатий иногда пользуются и основой социологической – соответственно социальной установке отдельных групп психопатов. Отчасти мы уже касались этого вопроса; здесь упомянем только, что, между прочим, естественно напрашивается распределение психопатов, согласно формуле K. Шнейдера, на таких, которые преимущественно сами страдают от своей ненормальности, и таких, которые заставляют страдать от нее общество. Практически важное значение имеет то обстоятельство, что в то время, как первая группа состоит из людей, которые сами идут к врачам и ищут их помощи и совета, вторая, наоборот, попадает под врачебное наблюдение чаще всего по желанию окружающих властей, судебных органов и т. д. Эту вторую группу больше всего объединяет то, что ее представители в большей или меньшей степени всегда обнаруживают те или другие моральные дефекты. Как мы говорили, психопаты обычно отличаются недостаточной способностью приспосабливаться к окружающей их среде и легко вступают в конфликты с обществом. Содержание этих конфликтов бывает очень разнообразно, и представителей подлежащей нашему описанию группы мы видим в самых разнообразных общественных положениях – в общем, диапазон их социальной деятельности очень широкий: от благодеяний до преступления; по отношению к некоторым из них иногда невольно напрашивается старый французский термин «delir des actes» – бред поступков: психопаты этого типа рассуждают очень хорошо, правильно, логично, а поступают, действуют очень «плохо», вплоть до совершения уголовно наказуемых поступков. Поэтому учение о психопатиях имеет не только узкомедицинское, но и социальное значение. В частности проблема преступности вряд ли может быть правильно решена, если игнорировать среди преступников наличие значительного процента психопатов. В связи с этим именно по делам о психопатах психиатрам особенно часто приходится выступать экспертами в судах, давая заключение об их преступлениях, заключения, от которых нередко зависит и судьба обвиняемого, и безопасность общества… Клиническое выявление конституциональной психопатии в значительной мере зависит от суммы внешних влияний, которым в своей жизни подвергается психопат. Этим самым мы вплотную подходим к понятию о латентных или о компенсированных психопатах. В вопросе о конституциональных психопатиях латентные или компенсированные формы имеют громадное практическое, в ряде случаев решающее значение. Ведь в таком, с одной стороны, хрупком и тонком, а с другой – в таком сложном аппарате, каким является человеческая психика, можно у каждого найти те или другие, подчас довольно диффузные, конституционально – психопатические черты, но не в этом, однако, существо практической стороны дела; дело – в выявлении во вне этих психопатических черт, дело – в поведении этого конституционального психопата, а поведение психопатов, принадлежащих к одному и тому же кругу, может быть совершенно различным: «…один параноик окажется всеми признанным ученым и исследователем, другой – душевнобольным, находящимся в психиатрической больнице; один шизоид – всеми любимым поэтом, музыкантом, художником, другой – никому ненужным, невыносимым, бездельником и паразитом». Все дело – в клиническом, жизненном выявлении психопатии, которое и является, повторяем, определяющим практическую, главную сторону дела. Нужно, впрочем, отметить, что вопрос о степени заболевания имеет значение во всей психиатрической клинике, не только в главе о психопатиях. Дебютирующий паралитик тоже при случае может с успехом продолжать исполнять свои обязанности; мягкие шизофреники и эпилептики тоже сплошь и рядом оказываются на высоте предъявляемых им жизнью требований – но во всех этих случаях процесс жизненной компенсации обусловливается степенью (мягкой формой) самого заболевания. При конституциональных психопатиях, напротив, сама степень их выявления в значительной мере зависит от внешних воздействий, от их суммы, от их содержания. Конечно, степень, сила психопатии сама по себе, без действия внешних реактивов, может быть настолько велика и значительна, что тот или другой психопат оказывается вне жизни, в сфере действия психиатрической больницы, но это сравнительно не частый случай, гораздо чаще конституциональная психопатия приобретает свою жизненную силу, достигает степени уже клинического факта только при наличности достаточно сильных внешних воздействий. Роль внешнего фактора в клинике психопатий имеет особенно большое значение в качестве проявителя того, что при других условиях осталось бы скрытым, Что касается вопроса о лечении психопатий, то здесь собственно терапевтические мероприятия почти без остатка растворяются в профилактических. Говорить о медикаментозной терапии в этой области, конечно, бессмысленно. Психотерапия во всех ее видах уместна, но она направляется главным образом против возникающих на почве той или иной психопатии ненормальных реакций на условия жизни и переживания. Пределы ее применения очень различны. Самое существенное – это, конечно, правильное воспитание, но и оно далеко не всегда достигает цели, так как очень часто оказывается совершенно беспомощным перед полным отсутствием волевых задержек у одних и могучим напором разрушающих личность влечений – у других. В более позднем возрасте большое значение имеют условия жизни, среда, общие социальные установки, правильно организованный труд. В общем, считается, что до 25–30 лет еще возможны очень значительные изменения в сторону большей психической устойчивости; нерезко выраженные психопатические натуры при благоприятных условиях иногда значительно выравниваются и ведут до глубокой старости нормальную трудовую жизнь, принимаясь окружающими за вполне здоровых людей. Наконец, нельзя не упомянуть здесь также и об отношении, существующем между психопатией и гениальностью (или высокой одаренностью). Здесь надо исходить из того факта, что в нерезко выраженной форме те или другие психопатические особенности присущи почти всем и «нормальным» людям. Как правило, чем резче выражена индивидуальность, тем ярче становятся и свойственные ей психопатические черты. Немудрено, что среди людей высокоодаренных, с богато развитой эмоциональной жизнью и легко возбудимой фантазией количество несомненных психопатов оказывается довольно значительным. Чтобы правильно оценить это обстоятельство, надо еще помнить, что в создании гениального произведения принимают участие два фактора: среда (эпоха) и творческая личность. Что многие психопаты именно благодаря своим психопатическим особенностям должны быть гораздо более чуткими к запросам эпохи, чем так называемые нормальные люди, после сказанного понятно само собой. Историю интересуют только творение и главным образом те его элементы, которые имеют не личный, индивидуальный, а общий, непреходящий характер. Творческая личность, отступая перед историей на задний план, по своей биологической ценности вовсе не должна обязательно иметь то же положительное значение, какое объективно принадлежит в соответствующей области ее творению. Спор о том, представляет ли гениальная личность явление дегенерации или прогенерации, по существу бесплоден и является в значительной мере результатом незакономерного смещения биологической и социологической точек зрения. О так называемом нормальном характере Никто не будет отрицать, что в обычной жизни, в общении людей друг с другом громадное значение имеет знание их психологии, знание их индивидуальных особенностей. Это знание имеет и чисто теоретическое, научное значение и утилитарно – практическое (так называемая психотехника). Мы входим, таким образом, в задачи индивидуальной или дифференциальной психологии. Главным предметом этой психологии является изучение личных особенностей индивидуума, другими словами, изучение тех его свойств и качеств, которыми он отличается от других индивидуумов. Наличность этих качеств и свойств накладывает специфический отпечаток на его психику; этими качествами и свойствами он отличается от окружающей среды, от так называемой нормы, от золотой середины. Здесь мы попадаем не только в сферу психологии, но определенно и в сферу патопсихологии. На этом я остановлюсь более подробно и более отчетливо. Когда говорят о «нормальной личности», то сплошь и рядом забывают, что соединение двух таких терминов, как «личность» или «индивидуальность», с одной стороны, и «норма» или «средняя величина» – с другой, – такого рода соединение грешит внутренним противоречием; это есть соединение двух по существу совершенно не согласных друг с другом терминов. Слово «личность» именно подчеркивает индивидуальное в противоположность схеме, норме, середине. Решительно то же самое относится и к выражению «нормальный характер». Когда говорят о наличности у кого-либо того или другого определенного характера, того или другого темперамента, то ведь тем самым, конечно, указывают на известную однобокость его психической организации, тем самым дают понять о наличности в сфере его психики известной дисгармонии, об отсутствии равновесия во взаимоотношении отдельных сторон его душевной деятельности. Ведь если бы мы имели под наблюдением человека с идеально – нормальной психикой, ежели бы, конечно, таковой нашелся, то едва ли бы можно было говорить о наличии у него того или другого «характера». Такого рода человек был бы, конечно, «бесхарактерным» в том смысле, что он всегда действовал бы без предвзятости и внутренние импульсы его деятельности постоянно регулировались бы внешними агентами… О. В. Кербиков (1968) и его последователи при дифференциации расстройств личности в качестве критерия использовали способ их формирования. Признавая полиэтиологичность психопатий в целом, О. В. Кербиков выделял три группы психопатий: «ядерные» (конституциональные) психопатии с приоритетом наследственных факторов; «органические» психопатии, возникшие в результате приобретенной минимальной мозговой дисфункции; и «краевые» психопатии, находящиеся на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью. В исследованиях школы Б. В. Шостаковича (1969–2006) показано, что по мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются. Рекомендуется использовать при оценке клинических проявлений расстройств личности преимущественный дефицит в одной из сфер психики: мышлении, эмоциональных проявлениях, воле, влечениях, поведении. Из классификаций, построенных на психобиологической модели, следует упомянуть систематику расстройств личности C. R. Cloninger, согласно которой выделяются три кластера личностных расстройств. К кластеру первого порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен и остается практически неизменным на протяжении всей жизни. К кластеру второго порядка относятся импульсивность – ригидность, гипертимия – гипотимия, нарциссизм – самообвинение, пассивное избегание – оппозиционность, доверчивость – отчужденность или боязливость. Признаки второго кластера опосредованы внешним воздействием на базисные признаки. Определенные сочетания патохарактерологических проявлений (2–й кластер) со свойствами темперамента (1–й кластер) составляют кластер третьего порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личности, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно – агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Таким образом, построение систематики расстройств личности, предложенное C. Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков – врожденных свойств темперамента, составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредовано внешними воздействиями. На психобиологической модели построена классификация американской психиатрической ассоциации DSM-IV-TR, в которой расстройства личности разделены на три группы: группа А: расстройства личности с проявлениями странностей и эксцентричности (параноидное, шизоидное и шизотипическое); группа Б: расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности (антисоциальное, пограничное, истерическое, нарциссическое); группа В: расстройства личности с проявлениями тревоги и страха (избегание, обсессивно – компульсивное, зависимое). А. Б. Смулевич сопоставляет различие типологии личностных расстройств, принятой в отечественной психиатрии и в МКБ-10 (табл.1). 1.3 Типология расстройств личности Астеникам свойственна повышенная раздражительность, чувствительность, истощаемость и непереносимость психических и физических нагрузок. Раздражительная слабость, быстрая утомляемость сочетаются иногда с выраженной вегетативной лабильностью и функциональными расстройствами в виде гипергидроза, лабильности пульса и артериального давления, колебаний массы тела, субфебрилитета, повышенной чувствительностью к боли, дисфункцией внутренних органов. Таблица 1. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10 (по А. Б. Смулевичу, 1999)  Повышенная утомляемость проявляется как физической, так и психической слабостью с затруднениями концентрации внимания и забывчивостью. Характерны защитные реакции в виде плача, капризов или избегания трудностей. Характерные черты: робость, неуверенность, чувство собственной несостоятельности, повышенная обидчивость, малодушие. Дифференциальный диагноз: синдром Штиллера, астения тотальная – совокупность симптомов конституциональной астении: высокий рост, лептосомное телосложение, узкая грудная клетка, подвижное Х ребро, слабо развитая мускулатура, склонность к побледнению кожи, «капельное сердце», тонкая аорта, спланхноптоз, слабость связок, сухожилий и соединительной ткани. Астенический тип психопатии лишь частично совпадает с понятием зависимого расстройства личности, выделенного в МКБ-10. Зависимое расстройство личности (F60.7). Характерны пассивность, недостаток энергии и сниженная способность получать удовольствие. Исследовательские диагностические критерии (ИДК-10) А. Удовлетворяются общим критериям расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: 1. активное или пассивное перекладывание на других принятия большинства важных решений в своей жизни; 2. добровольное подчинение своих собственных нужд потребностям тех, от кого зависит данное лицо, и чрезмерная склонность уступать их желаниям; 3. нежелание предъявлять даже разумные требования лицам, от которых человек находится в зависимости; 4. ощущение дискомфорта или чувство беспомощности, испытываемое индивидом в случаях, когда он остается в одиночестве, вследствие преувеличенных опасений оказаться неспособным позаботиться о себе; 5. озабоченность, вызванная страхом оказаться покинутым и предоставленным самому себе; 6. ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих. По О. В. Кербикову (1962), личности астенического круга отличаются пониженной выносливостью, слабостью, неуверенностью в себе. Клинически астеническая психопатия проявляется несколькими вариантами: а) с преобладанием обострённой впечатлительности; б) повышенной раздражительности; с) выраженной истощаемости. (Ушаков Г. К., 1987). Наиболее характерные черты психастеников – неуверенность в своих мыслях, действиях, поступках. Склонность к сомнениям, нерешительность в поведении. Им свойственны постоянные самопроверки, опасения за свое здоровье. У этих лиц наблюдаются педантичность, тщательность в выполнении обязанностей, за которыми скрываются тревожная неуверенность в своих суждениях, намерениях и поступках. Выделяют два варианта психастении: 1) тревожно – мнительный характер (С. А. Суханов) и 2) ананкастический характер (К. Шнайдер). Для лиц тревожно – мнительного склада характера свойственны робость, застенчивость, боязливость. Они склонны к формированию разнообразных тревожных опасений. Личностям ананкастного типа больше свойственны педантизм и консерватизм во взглядах. Эти лица обнаруживают склонность к фиксации на тех или иных невротических реакциях, нередко с выполнением ритуалов. Компенсаторными чертами личности психастеника, по P. Janet (1908), являются торпидность, ригидность, застревание эмоций и мыслительной деятельности, педантичность. Эти черты, по мнению K. Leonhard (1968), вместо компенсации личностной дезадаптации приводит к углублению выраженности аномальных черт личности. В МКБ-10 аналога нет. Родственными расстройствами являются Расстройство личности ананкастное/ обсессивно – компульсивная личность (F60.5) и Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6). ИДК-10 Расстройство личности ананкастное/ обсессивно – компульсивная личность (F60.5): А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: • чувство неуверенности, чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности; • озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организационными вопросами, графиками и расписаниями; • стремление к совершенству, мешающее закончить выполнения задания; • чрезмерная добросовестность и скрупулезность; • излишняя озабоченность продуктивностью, доходящая до полного отказа от развлечений, отдыха и поддерживания межличностных связей; • педантизм и чрезмерная приверженность социальным условиям; • ригидность и упрямство; • настойчивое предъявление к окружающим необоснованных требований с целью добиться, чтобы остальные во всем поступали так же, как он, или неразумное стремление делать все самому, не давая другим участвовать в выполняемой работе. ИДК-10 Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6): А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: • постоянное общее ощущение напряженности и тяжелые предчувствия; • убежденность в своей неприспособленности к жизни, социальной неадекватности, непривлекательности или неполноценности по сравнению с другими; • излишняя озабоченность в связи с возможностью стать объектом критики или оказаться отвергнутым в социальных ситуациях; • нежелание вступать в контакт с людьми при отсутствии уверенности в их позитивном отношении; • введение определенных ограничений, отражающихся на общем образе жизни, из-за потребности в обеспечении физической безопасности; • избегание социальной активности или профессиональной деятельности, требующей более или менее частых межличностных контактов, из-за страха критики, неодобрения или отвержения. По данным К. Шнейдера (1923) эти качества свойственны астеническим психопатам. Группа лиц с шизоидной структурой личности неоднородна. Объединяющим признаком является аутизм. Одним из ведущих симптомов является психэстетическая пропорция Э. Кречмера: сочетание черт чрезмерной чувствительности и эмоциональной холодности. Е. Блейлер считал, что шизоидным психопатам не хватает синтонности, т. е. аффект и переживания у них не соединены воедино. Для них характерны отсутствие внутреннего единства и причудливая парадоксальность в психической жизни, внешнем облике и поведении. Преобладание гиперэстетических или анестетических элементов в структуре шизоидной личности характеризует два подтипа: 1) сенситивные шизоиды и 2) экспансивные шизоиды. Возможно сочетание этих свойств, когда наряду с обидчивостью и неуверенностью имеет место стремление утвердиться. Их моторика, мимика и весь облик в целом лишены пластичности, живой подвижности и адекватности их переживаниям. Характерной для шизоидов чертой является выраженный в различной степени аутизм с ограниченной, избирательной и формальной общительностью. Вместе с тем, их внутренний мир, как правило, наполнен актуальными переживаниями и фантазиями, которые в совокупности создают необычное, не соответствующее окружающей их действительности мировоззрение. Наличие шизоидной гиперестетической пропорции обусловливает значительный диапазон аномально – личностных проявлений. Сенситивные шизоиды легко астенизируются и склонны к реакциям шизоидного типа в ответ на психогенно травмирующую ситуацию, характеризующимся подавленностью, вялостью, усилением отгороженности от окружающей действительности, недоверчивостью, витальными нарушениями (потерей аппетита, ухудшением сна и т. п.). Экспансивные шизоиды решительны, не склонны к колебаниям, холодны к окружающим, безразличны к огорчениям. Они склонны к эксплозивным и параноидным реакциям. В МКБ-10 выделяется Расстройство личности шизоидное (F60.1) со следующими диагностическими критериями (ИДК-10): А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Наблюдаются, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: • отсутствие (или крайне ограниченное количество) занятий, способных доставить удовольствие данному лицу; • эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная аффективность; • ограниченная способность проявлять теплые, нежные чувства (или выражать гнев) по отношению к другим людям; • внешнее безразличие, как к похвале, так и критике; • сниженный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (по сравнению с ожидаемым в соответствии с возрастом); • постоянная склонность отдавать предпочтение индивидуальной деятельности, требующей уединения; • поглощенность фантазиями и интроспекцией; • отсутствие близких друзей либо доверительных взаимоотношений и (или) отсутствие потребности в этом; • явная невосприимчивость к основным социальным нормам и общепринятым условностям, причем игнорирование их не является преднамеренным. Аномальных личностей циклоидного типа характеризует пониженный или повышенный фон настроения вне отчетливой зависимости от внешних причин. Среди них выделяются три типа: 1) собственно циклоиды, которые определяются биполярным чередованием настроения; 2) конституционально гипотимные (депрессивные) и 3) конституционально гипертимные. Депрессивные характеризуются грустным настроением и видом, некоторой замедленностью действий, неспособностью разделять общее веселье. Зачастую их депрессивность проявляется не открыто, а преимущественно через пессимистические суждения, которые включают пониженную самооценку, переживания по поводу своей мнимой ущербности, а также через более выраженные реакции с пониженным настроением по малозначимым поводам. Углубление подавленности у конституционально – депрессивных больных обусловливает несостоятельность в привычной деятельности, делает их нетрудоспособными, что в свою очередь усиливает их пессимизм. Конституционально гипертимные – это жизнерадостные, но поверхностные, беспечные и болтливые индивидуумы. Чрезмерное повышение настроения с оживлением чувства жизнерадостности сопровождается снижением контроля к своим поступкам, разбросанностью в деятельности и снижением продуктивности. В МКБ-10 Расстройство личности аффективное рассматривается в разделе Хронические аффективные расстройства (F34.0). Возбудимые психопаты представлены клинически неоднородной группой: 1) группа возбудимых психопатов с преобладанием эксплозивного аффекта; 2) группа эпилептоидных психопатов. Термином «эксплозивный» К. Шнейдер (1923) подчёркивал у них черты взрывчатости, а Э. Кречмер (1927) отмечал, что у них сильные аффекты разряжаются без задержки размышлением. Для эпилептоидного характера, описанного Ф. Миньковской (1923), типичны «конденсированная, прилипчивая аффективность», педантичность, злопамятность, льстивость, жестокость. Для таких личностей свойственна возбудимость в сочетании с вязкостью и застреваемостью аффективных реакций в виде недовольства, угрюмости, напряженной молчаливости. Легко возникают выраженные приступы гнева, брутальности и ярости. Они надолго фиксируются на отрицательных эмоциях, проявляя злопамятность и лицемерие, становясь одновременно жесткими и грубыми с окружающими. В подростковом и юношеском возрасте эти индивидууму склонны к асоциальным поступкам, стремятся к лидерству и пытаются подчинить себе сверстников. Сильная эмоциональная возбудимость может сопровождаться состояниями с суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. Эта симптоматика присуща эксплозивному полюсу эпилептоидной психопатии. На другом, дефензивном полюсе – вязкость аффекта, его прилипчивость, тугоподвижность с инертным мышлением. Дезадаптация у этих лиц обычно выливается в картину острых конфликтных ситуаций, которые нередко граничат с уголовными преступлениями против личности. По Г. К. Ушакову (1987), для возбудимых психопатов типична триада: а) частая смена работы; б) совершение правонарушений; 3) присоединение алкоголизма. В МКБ-10 выделяются два типа личности в рубрике Расстройство личности эмоционально неустойчивое (F60.3). Импульсивный тип (F60.30), характеризующийся, главным образом, эмоциональной неустойчивостью и отсутствием контроля над импульсивностью. Рекомендуются следующие ИДК-10: А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, три признака из числа следующих: • выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета вероятных последствий; • выраженная сварливость, склонность вступать в конфликты с окружающими, особенно в случаях, когда импульсивные действия встречают отпор или подвергаются критике (обязательный признак); • склонность к вспышкам гнева или насилия, завершающимся «поведенческими взрывами», которые индивид неспособен контролировать; • затруднения при необходимости продолжать любую деятельность, не сулящую немедленного вознаграждения; • нестабильное, переменчивое настроение. Пограничный тип не имеет прямых аналогов в отечественной психиатрии. Некоторые его параметры сопоставимы с неустойчивым типом психопатии. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами: истерическим, нарциссическим, диссоциальным и нуждается в дифференциальной диагностике с шизотипическим расстройством, шизофренией, аффективными и тревожно – фобическими расстройствами. Пограничный тип (F60.31) характеризуется следующими признаками: • нарушение образа своего «Я» и отсутствие ясного, определенного представления о нем, а также о собственных намерениях, целях и внутренних предпочтениях (включая сексуальные); • тенденция к вовлеченности в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам; • постоянные опасения быть покинутым; • периодические угрозы самоубийства или акты самоповреждения; • постоянно испытываемое чувство опустошенности. Основным свойством этого типа является несоответствие притязаний потенциальным возможностям личности, что выражается в стремлении истериков казаться больше, чем они есть на самом деле, и демонстрировать свои переживания. Другой характерной чертой является театральность, выражающаяся в неестественности, избыточной яркости эмоциональных проявлений, ложной многозначительности, демонстративности, жажде признания, лживости, маскировке низкой продуктивности «кипучей деятельностью» со стремлением заслужить похвалу, быть в центре внимания. Этому соответствует выразительность мимики и пантомимики. Главными особенностями психики при истерической психопатии являются следующие: 1) стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих; 2) отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе; 3) повышенная, но поверхностная и изменчивая эмотивность; 4) эгоцентризм. Э. Кречмер (1921, 1927) истерический характер объединил понятием «человек без внутреннего содержания, стремящегося забыть свою пустоту в постоянно новых ролях» и выделил три варианта истерического характера: а) с весьма частыми и бурными истерическими реакциями; б) капризный тип; в) тип прирождённого обманщика. P. Chodoff и H. Lyons (1958), обобщая взгляды многих автором, пришли к выводу, что все описания истерической личности можно свести к семи основным категориям: 1) эгоизм и тщеславие; 2) театральное поведение, склонность к неумеренным излияниям, лживость; 3) эмоциональная неуравновешенность; 4) мелкость и неискренность демонстрируемых чувств; 5) кокетство и сексуально провоцирующее поведение; 6) сексуальная холодность и незрелость; 7) зависимость от других и позиция требований и претензий к окружающим. А. Якубик (1982) считает, что к перечисленным свойствам истерического характера следует добавить инфантильность, переменчивость настроения, суждений и действий, живое воображение, тенденцию к манипулированию окружающими, чрезмерную разговорчивость, сочетающуюся с уклончивыми ответами и отрицанием своих предшествующих мнений и поступков. Декомпенсации у истерических личностей могут сопровождаться формированием, так называемых, конверсионных нарушений. В инволюционном возрасте возможна т. н. «инволюционная истерия» Т. И. Гейера (1925), характеризующаяся стойкой ипохондрической симптоматикой с многообразными алгиями, конверсионными и вегетативными расстройствами. В данный аномальный тип включаются подтипы – мифоманы и псевдологи со склонностью к безудержному фантазированию вплоть до того, что они начинают существовать в воображаемом мире. В МКБ-10 Расстройство личности гистрионное/демонстративное (F60.4). ИДК-10 включают следующие признаки: А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: 1. самодраматизация, театральность и преувеличенно интенсивное выражение эмоций; 2. внушаемость; 3. поверхностность и лабильность эмоций; 4. постоянный поиск возбуждающих стимулов и стремление заниматься теми видами деятельности, которые дают возможность находиться в центре внимания; 5. неадекватная обстоятельствам сексуальная провокация, проявляющаяся во внешнем виде и поведении; 6. повышенная озабоченность внешней привлекательностью. В DSM-IV выделяется нарциссическое расстройство личности (Kohut H, 1968), имеющее общность с истерической психопатией. Понятие «нарциссический» развивается в контексте психоаналитической парадигмы. Нарциссическим личностям свойственны патологическая амбициозность, самомнение, высокомерие, чувство превосходства над окружающими. Они всегда уверены в своей значимости, правоте, не переносят критики, склонны преувеличивать свои знания и достижения. Их профессиональная деятельность требует славы и публичного признания. В отличие от истерических личностей нарциссы лишены эмпатии, безразличны к интересам и чувствам других. Основным свойством личностей этого типа является безволие и неспособность противопоставить себя внешним обстоятельствам и влияниям окружающих. Такие лица податливы, простодушны, подчиняемы, легко идут на поводу у других и не в состоянии решительно отказаться от многочисленных соблазнов, порой чреватых опасными последствиями. Они часто легкомысленно меняют род занятий и собственные планы под влиянием внешних и случайных обстоятельств. Нестойкость перед соблазнами обуславливает совращения, приводит к подражанию из-за боязни подвергнуться насмешкам со стороны сверстников. Будучи мягкими по характеру, они легко раскаиваются, а затем опять совершают опрометчивые поступки. С годами повышенная внушаемость и стремление наслаждаться жизнью начинает сочетаться с непереносимостью какой-либо регламентации. Сущность данного типа – лабильность эмоции, слабость воли, нарушение влечений, невозможность выработать стойкий жизненный стереотип. В МКБ-10 Расстройство личности зависимое (F60.7) соответствует следующим критериям ИДК-10: А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: 1. активное или пассивное перекладывание на других принятия большинства важных решений в своей жизни; 2. добровольное подчинение своих собственных нужд потребности тех, от кого зависит данное лицо, и чрезмерная склонность уступать их желаниям; 3. нежелание предъявлять даже разумные требования лицам, от которых человек находится в зависимости; 4. ощущение дискомфорта или чувство беспомощности, испытываемое индивидом в случаях, когда он остается в одиночестве, вследствие преувеличенных опасений оказаться неспособным позаботиться о себе; 5. озабоченность, вызванная страхом оказаться покинутым и предоставленным самому себе; 6. ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания окружающих. Наиболее типичным свойством параноиков является склонность к формированию сверхценных идей, которые могут подчинить все другие интересы и, в конечном счете, определять поведение индивидуума. Это самоуверенные субъекты с гипертрофированным чувством собственного достоинства и превосходства. В своих притязаниях они очень настойчивы и напористы и в силу ригидной активности не щадят ни других, ни себя. Упорные, упрямые действия параноиков осуществляются без оглядки на отрицательные последствия. Из-за заостренного, но формального чувства справедливости они развивают сутяжно – кверулянтную активность с характерной для бюрократической среды письменной агрессии. В неутомимой борьбе за свои идеи они не знают усталости и разочарования и стремятся привлечь на свою сторону окружающих. Так возникает картина двух видов фанатизма. Первый вид – экспансивный фанатизм, характеризуется открытой активной пропагандой своих идей и восторженным поклонением приверженцев. При втором – «матовом фанатизме» по К. Шнайдеру, параноики являются возбудителями и распространителями мировоззренческих идей. «Матовые» параноики вовлекают в круг своих притязаний и соответствующих им идей людей, склонных к необдуманному реформаторству, к борьбе за все новое без достаточной критики. Активность параноических личностей может повлечь за собой нежелательные общественные последствия. В зависимости от тематики сверхценных идей различают несколько видов параноических личностей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фанатики и др. S. Akhtars (1996) выделяет два варианта параноической конституции: 1) более сильный, активный, вызывающий, гневный, сутяжный; 2) слабый, пассивный, скрытный, обидчивый. Выделяются экспансивные и сенситивные параноические личности. Экспансивные параноические личности активны, склонны к конфликтам, реформаторству и всегда довольны собой. Сенситивные параноические личности обнаруживают сходство с сенситивными шизоидами по наличию контрастных черт: астенических, сенситивных – ранимость, сознание собственной неполноценности, ложная стыдливость, и стенических – честолюбие, повышенное чувство собственного достоинства. Наиболее существенное их свойство – глубокие и длительные сенситивные реакции, возникающие в связи с теми или иными этическими конфликтами («невроз отношения» E. Kretschmer, 1930; «паранойяльное развитие личности»). Проявляется паранойяльная психопатия в зрелом возрасте. В МКБ-10 Расстройство личности параноидное (F60.0). ИДК-10: А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, четыре признака из числа следующих: 1. чрезмерно болезненная реакция на препятствия и отказы; 2. тенденция постоянно «иметь зуб» на кого-то; 3. подозрительность и общая тенденция искаженно воспринимать реальные явления, неверно истолковывая действия других людей (имеющие нейтральный или дружественный характер) как демонстрацию враждебного или презрительного отношения; 4. обостренное сознание своих личных прав и воинствующая, упорная готовность отстаивать их, неадекватная реальной ситуации; 5. многократно возникающие неоправданные подозрения, касающиеся супружеской верности или верности полового партнера; 6. постоянно проявляемая склонность соотносить любые факты и явления действительности с самим собой (особенно в сочетании с гипертрофированным самомнением); 7. чрезмерная озабоченность попытками истолковать события (происходящие в непосредственном окружении, либо вообще в мире) на основании беспочвенных подозрений о наличии «заговора». Основной чертой личностей этого типа является душевная тупость по отношению к окружающим. Даже к близким людям у них нет чувства сопереживания и сострадания. Наряду с этим, у них нет ни совести, ни стыда. Такие личности знают моральные законы, но не «чувствуют» их и не следуют им. Они часто совершают сексуальные садистские преступления и убийства «из интереса». По К. Шнайдеру, другие люди для них представляют объекты для удовлетворения их желаний и притязаний. В МКБ-10 Расстройство личности диссоциальное (F60.2). ИДК-10: А. Удовлетворяются общие критерии расстройства личности (F60). Б. Присутствуют, по меньшей мере, три признака из числа следующих: 1. черствое, равнодушное отношение к чувствам других людей; 2. резко выраженная безответственность, постоянное пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3. неспособность поддерживать прочные, длительные взаимоотношения, хотя и при отсутствии затруднений в установлении связей; 4. очень низкая толерантность к фрустрации и низкий порог высвобождения агрессивных импульсов, что может приводить к физическому насилию; 5. неспособность испытывать чувство вины и извлекать урок из негативного опыта, в частности из наказания; 6. выраженная склонность обвинять других или выдвигать иные благовидные объяснения собственного поведения, приводящие к конфликту с обществом. К ним относятся психопатические личности, дифференциация которых затруднена из-за выраженной смешанности аномальных личностных черт. Понятие о «мозаичных» или «смешанных» формах психопатий употребляется обычно в тех случаях, когда клиническая структура психопатии включает в себя проявления, свойственные различным формам психопатий. Чёткое отграничение вариантов аномальных личностей всегда несёт в себе элемент условности. «Чистые формы» психопатий, по мнению П. Б. Ганнушкина (1933), встречается редко, в жизни преобладают формы смешанные. А. Е. Личко (1979) подчёркивал, что, несмотря на кажущееся разнообразие смешанных типов, встречающиеся сочетания не случайны. Черты одних типов сочетаются друг с другом довольно часто, а других практически никогда. Особенностью мозаичных психопатий является, как правило, неблагоприятная динамика. В целом мозаичность психопатий можно рассматривать в нескольких вариантах: 1) как стадию формирования психопатии; 2) как форму сформировавшейся психопатии; 3) как период в процессе трансформации психопатии. В МКБ-10 выделяются: Другие специфические расстройство личности (F60.8): – «безудержное», – нарциссическое, – незрелое, – пассивно – агрессивное, – психоневротическое, – эксцентрическое. Расстройство личности неутонченное (F60.9). Клиническую динамику расстройств личности у взрослых следует рассматривать динамически. Поэтому при изучении анамнеза пациентов следует обратить внимание на расстройства, описанные в других рубриках МКБ-10. Это F91 Расстройства поведения в детском и подростковом возрасте. ИДК F91: G1. Имеет место повторяющееся и стойкое поведение, при котором нарушаются или основные права других людей, или важнейшие соответствующие возрасту социальные нормы или правила. Такое поведение наблюдается, по меньшей мере, 6 месяцев и включает следующие симптомы. Больной: 1. проявляет для своего возраста необычно частые или тяжелые вспышки гнева; 2. часто спорит с взрослыми; 3. часто активно отказывается выполнять требования взрослых или нарушает правила; 4. часто, по всей видимости, преднамеренно, делает вещи, которые досаждают другим людям; 5. часто обвиняет других в своих собственных ошибках или неправильном поведении; 6. часто обидчив или ему легко досадить; 7. часто сердится и негодует; 8. часто злобен и мстителен; 9. часто обманывает или нарушает обещания для получения выгоды или уклонения от обязательств; 10. часто затевает драки; 11. использует оружие, которое способно причинить серьезный вред другим людям (например, клюшку, кирпич, разбитую бутылку, нож, огнестрельное оружие); 12. несмотря на запреты родителей, часто затемно остается на улице (начало в возрасте до 13 лет); 13. проявляет физическую жестокость по отношению к другим людям (например, связывает жертву, наносит ей порезы и ожоги); 14. проявляет физическую жестокость по отношению к животным; 15. преднамеренно разрушает чужую собственность; 16. преднамеренно разводит огонь с риском или намерением причинить серьезный ущерб; 17. крадет ценные предметы не на виду у жертвы или из дома или из других мест (например, кражи в магазинах, кражи со взломом); 18. часто прогуливает школу, начиная с возраста до 13 лет; 19. убегает из дома родителей или замещающих их людей, по меньшей мере, дважды, или убегал один раз, но больше, чем на одну ночь (сюда не включаются случаи ухода из дома для уклонения от грубого физического или сексуального обращения); 20. совершает преступление на виду у жертвы (включая выхватывание кошельков, вырывание сумок); 21. принуждает другого к половой деятельности; 22. частые проявления задиристого поведения (например, преднамеренное причинение боли, унижение, мучение); 23. проникновение в чужие дома или автомобили. G2. Данное расстройство не отвечает критериям диссоциального расстройства личности (F60.2), шизофрении (F20. —), маниакального эпизода (F30. —), депрессивного эпизода (F32. —), общих расстройств развития (F84. —) или гиперкинетического расстройства (F90. —). Если выявляются критерии эмоционального расстройства (F93. —), то должна диагностироваться рубрика смешанного расстройства поведения и эмоций (F92. —). Рекомендуется уточнять возраст начала: тип начала в детском возрасте: появление минимум одной проблемы в поведении в возрасте до 10 лет; тип начала в подростковом возрасте: проблемы в поведении в возрасте до 10 лет отсутствуют. В дополнение к предлагаемым категориям рекомендуется количественное измерение расстройства по трем признакам: 1. гиперактивность (невнимательность, беспокойное поведение); 2. эмоциональные нарушения (тревога, депрессия, обсессивность, ипохондричность); 3. выраженность расстройства поведения: а) легкая: количество проблем в поведении немного превышает минимально необходимое для диагноза, и они причиняют лишь небольшой ущерб для других людей; б) умеренная: количество проблем в поведении и их влияние на окружающих являются промежуточными между «легкой» и «тяжелой» степенями выраженности; в) количество проблем в поведении намного превышает минимально необходимое для диагностики или они причиняют значительный ущерб для окружающих, например, тяжелые физические травмы, акты вандализма или кражи. F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся семейным окружением А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91). Б. Должны присутствовать три или более симптомов из перечня в критерии G1 для F91, причем минимум три из пунктов 9) – 23). В. Минимум один симптом из пунктов 9) – 23) должен иметь место в течение, по меньшей мере, 6 месяцев. Г. Нарушение поведения должно ограничиваться пределами семейной обстановки. F91.1 Несоциализированное расстройство поведения А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91). Б. Должны присутствовать три или более симптомов из перечня в критерии G1 для F91, причем минимум три из пунктов 9) – 23). В. Хотя бы один из симптомов в пунктах 9) – 23) должен отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев. Г. Должны быть явно плохи взаимоотношения с группой сверстников, что проявляется в изоляции, отвержении или непопулярности ребенка и в отсутствии продолжительной близкой взаимной дружбы. F91.2 Социализированное расстройство поведения А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91). Б. Должны присутствовать три или более симптомов из перечня в критерии G1 для F91, причем минимум три из пунктов 9) – 23). В. Хотя бы один из симптомов в пунктах 9) – 23) должен отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев. Г. Расстройства поведения наблюдаются и вне дома или семейного окружения. Д. Взаимоотношения со сверстниками не выходят за рамки нормальных. F91.3 Оппозиционно – вызывающее поведение А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91). Б. Должны выявляться четыре или более симптомов из перечисленных в критерии G1 для F91, причем не более двух симптомов из пунктов 9) – 23). В. Симптомы в критерии Б приводят к плохой адаптивности и не согласуются с уровнем развития. Г. По меньшей мере 4 симптома должны отмечаться на протяжении минимум 6 месяцев. F91.8 Другие расстройства поведения F91.9 Расстройство поведения, неуточненное F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций F92.0 Депрессивное расстройство поведения А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91). Б. Должны выявляться критерии одного из (аффективных) расстройств настроения (F30–39). F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций А. Должны выявляться общие критерии расстройства поведения (F91). Б. Должны выявляться критерии одного из невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (F40–48) или эмоциональных расстройств детского возраста (F93. —). F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций, неуточненное В классической психиатрии расстройства поведения и эмоций в подростковом возрасте описываются (Kahlbaum K., 1890) как гебоидный синдром – психопатоподобное или психопатическое состояние с искажением психологических свойств пубертатного периода: выраженным эмоциональным изменением (часто в форме психэстетической пропорции, в которой всегда преобладает нравственное огрубение, доходящее до аффективной тупости), психическим инфантилизмом, расторможенностью низших влечений (бродяжничество, сексуальные эксцессы, употребление психоактивных средств, воровство и т. п.). На особенности проявления гебоидного синдрома оказывает влияние возраст больного, во время которого появилось это расстройство. Если его возникновение приходится на ранний пубертатный период (до 14 лет), у больного преобладает враждебное отношение к родственникам, часто доходящее до ненависти, сопровождающейся агрессивными действиями («домашний палач»). В этот период, как правило, расстройство поведения оценивается в соответствии с МКБ-10 как F91.0 «Расстройство поведения, ограничивающееся семейным окружением». Для пациентов в возрасте 15–17 лет более характерно стремление к абстрактному мудрствованию («метафизическая интоксикация») с большим удельным весом аутохтонных аффективных расстройств, что по МКБ-10 оценивается как F92 «Cмешанные расстройства поведения и эмоций». Продолжительность гебоидого синдрома различна. В одних случаях он постепенно редуцируется после окончания полового созревания, в других, при процессуальном психическом заболевании (шизофрения), усложняется с переходом в другие психопатологические синдромы – аффективные, аффективно – бредовые, бредовые. Глава 2 Общие принципы диагностики расстройств личности (психопатий) Для установления специфического расстройства личности важно наличие совокупности трёх признаков: 1) тотальность патологических свойств личности (проявляются в любой жизненной ситуации); 2) стойкость (малая обратимость) качеств; 3) выраженность. А. Психопатологическое исследование пациентов со специфическим расстройством личности 1) Объективный анамнез Объективный анамнез – важнейший этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения – родственников, знакомых, сослуживцев. Важные сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы, работы или проживания. Объективный анамнез включает: а) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения; б) данные о личности пациента, характерологических особенностях, особенностях его развития и поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, предыдущих экзогенных вредностей, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды. Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации. 2) Субъективный анамнез Основной метод исследования – расспрос (клиническое интервью) позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние. Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости. Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний. Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью). Рекомендуется начинать беседу с получения фактических сведений, переходя от нейтральных тем к эмоционально значимым. Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением их лексики с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов. Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При расстройствах личности удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе. Схема опроса – хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни. Каждое из утверждений пациента следует иллюстрировать примерами. Расспрос должен выявлять: а) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента; б) личностные особенности и характерологические изменения; в) особенности реагирования на психотравмирующие обстоятельства; г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно – мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние и развитие пациента; д) особенности протекания критических возрастных периодов; е) эффективность лечения. Клинико – психопатологическое исследование Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь. Во время беседы с пациентом выявляются: а) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности; б) особенности мышления, памяти, интеллекта, внимания и их нарушения; в) особенности эмоционально – волевой сферы, настроения; г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования. При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь. Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики, экспертизы и выбора терапевтической и реабилитационной стратегии. При интерпретации полученных данных психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. Клинико – психопатологическое исследование дополняется использованием стандартизированных диагностических психопатологических опросников. Физикальное исследование – соматическое и неврологическое обследование. Общий осмотр включает: а) выявление следов повреждений, в том числе самоповреждений, расположение и особенности татуировок, если они имеются; б) осмотр волосистой части головы для выявления рубцов после перенесенных травм; в) выявление следов инъекций, если они имеются; г) осмотр слизистой полости рта и языка (рубцы, наличие следов прикусов). Исследование соматического состояния по органам и системам с учетом жалоб и наличия соматических заболеваний в анамнезе включает: а) исследование органов дыхания (осмотр, перкуссия, аускультация); б) исследование сердечно – сосудистой системы (осмотр, перкуссия, аускультация, измерение частоты пульса и артериального давления); В) исследование желудочно – кишечного тракта (пальпация живота, определение границ печени методом перкуссии). При неврологическом исследовании определяются: а) функции обонятельного, зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого, преддверно – улиткового, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного нервов, наличие (отсутствие) бульбарного и псевдобульбарного синдромов; б) рефлексы и их изменения, произвольные движения (безусловные, условные, патологические – стопные, кистевые, защитные, верхняя и нижняя пробы Барре для уточнения пареза конечностей); в) экстрапирамидные нарушения (гипокинез, нарушения мышечного тонуса, гиперкинез, дрожание, миоклония); г) мозжечковая патология и расстройства координации движений (при наличии атаксии уточняется ее вид с помощью проб – простой и усложненной позы Ромберга, пальценосовой, пяточно – коленной, пробы на адиадохокинез, на соразмерность движений, расстройства речи, изменение почерка, нистагм); д) чувствительность и ее нарушения; е) расстройства функций вегетативной нервной системы; ж) расстройства высших мозговых функций (речь, гнозис, праксис, невротические синдромы). Функциональные методы исследования и консультации специалистов Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, наличие эпилептической активности, а также регистрировать признаки внутричерепной гипертензии, размеры желудочков мозга. Реоэнцефалографическое исследование (РЭГ) отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидного и вертебрального бассейнов кровоснабжения). Консультация офтальмолога – определение состояния глазного дна. При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачей – специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание. Экспериментально – психологическое исследование Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально – волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности. 1, 2, 3 |
|||||||