Полипы гортани составляют самую значительную часть доброкачественных опухолей гортани. Они чаще возникают у мужчин в зрелом возрасте. Причинами их возникновения служат те же факторы, что и для певческих узелков. В начале заболевания возникают сосудистые эктазы и застойные явления в подслизистых железах гортани, локализующиеся в местах наибольшей травматизации голосовых складок, а именно в передней их трети. После этого в течение ближайших трех месяцев образуется полип (см. цветную вклейку, рис. 13, 3; 14, 1,2,3). Большое значение в возникновении полипов имеют хронические воспалительные заболевания гортани.

Патологическая анатомия. Гортанный полип обычно выглядит как единичная односторонняя округлая опухоль от беловато-серого до красного и даже синюшного цвета (рис. 21.2, 2), нередко пролабирующая в голосовую щель на ножке (1). Иногда полипы приобретают вид желатинозного образования, сходного с полипом носа. Небольшие полипы имеют гладкую поверхность, большие могут иметь сосочки. Полипы гортани не относятся к новообразованиям, а являются пролиферативными образованиями собственных тканей голосовой складки, представляя по существу воспалительную гиперплазию этих тканей. Их рост обусловлен стазом в кровеносных и лимфатических сосудах.

Рис. 21.2. Полипы голосовой складки (по Томассину Д. М., 2002):

1 – полип на ножке в средней трети левой голосовой складки; 2 – массивный полип правой голосовой складки

Симптомы и клинические проявления. Основным симптомом является нарушение голосообразования. В начальной стадии, когда небольшой полип плотно «прикреплен» к голосовой складке, вызывая повышение ее массы и изменение ее частотных характеристик, наступает изменение тональности голоса и нарушение его четкости. Когда полип занимает интерпозицию между голосовыми складками, то вклиниваясь между ними, то выскальзывая, возникает феномен диплофонии. При полипе на ножке нарушения голоса более разнообразны, но в основном преобладает охриплость. Указанные функциональные особенности обусловлены теми формами полипа, которые приведены на представленных иллюстрациях.

Диагностика при современных методах ларинго– и видеоскопии не вызывает затруднений. Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными опухолями гортани, о которых будет сказано далее.

Лечение исключительно хирургическое и при современных микроларингохирургических технологиях не представляет затруднений (рис. 21.3). Радикально удаленный полип очень редко рецидивирует на той же голосовой складке.

Рис. 21.3. Этапы удаления полипа голосовой складки (по Погосову В. С. и Антониву В. Ф., 1983)

Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительнотканных элементах слизистой гортани. Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, они могут возникать не только в гортани, но и в мягком небе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочки трахеи. Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы часто рецидивируют, из-за чего заболевание получило название папилломатоза.

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко – у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию, что было доказано при воспроизведении опухоли путем аутоинокуляции ее фильтрата. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся у лиц с индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать и роль андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить его возникновение только у мальчиков.

Папилломы состоят из двух слоев – сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах в детском возрасте преобладают соединительнотканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительнотканный слой васкуляризован более слабо. Такие папилломы, в отличие от первых (розового или красного цвета), обладают беловато-серым цветом (см. цветную вклейку, рис. 31, 1, 2; 32).

Симптомы и клиническое течение. Симптомы папилломы гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более старших возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и нарушения дыхания, одышка при физической нагрузке и другие явления гипоксической гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть.

В некоторых случаях приступы асфиксии наступают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем ее отеке. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при медицинском наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса. Ларингоскопическая картина может характеризоваться большим разнообразием (см. цветную вклейку, рис. 33).

В более редких случаях отмечаются изолированные мелкие образования величиной от просяного зерна до горошины, расположенные на одной из голосовых складок или в передней комиссуре, красноватого цвета. В других случаях папилломы напоминают петушиные гребни, расположенные на верхней и нижней поверхности голосовых складок; такие формы чаще встречаются у взрослых. У маленьких детей наблюдаются диффузные формы, при которых папилломы имеют вид конусообразных образований, расположенных не только на стенках дыхательной щели, но и на соседних поверхностях, выходя даже за пределы гортани в область трахеи и глотки (см. цветную вклейку, рис. 31, 2). Эти формы папилломатоза хорошо васкуляризованы и отличаются быстрым развитием и рецидивированием. При значительных размерах части папиллом во время кашлевых толчков могут отрываться и отделяться вместе с мокротой, слегка окрашенной кровью.

Заболевание характеризуется прогрессированием пролиферативного процесса с проникновением во все свободные полости гортани и в нелеченных случаях завершается приступами острого удушья, требующими экстренной трахеотомии.

Прогноз обычно благоприятен даже при неоднократном возникновении послеоперационных рецидивов, поскольку с возмужанием пациента рецидивы становятся реже и не столь интенсивными, а затем и вовсе прекращаются. У взрослых папиллома может перерождаться в рак или саркому, и тогда прогноз зависит не от первичного заболевания, а от его осложнения.

Диагноз у детей не вызывает затруднений и устанавливается при прямой ларингоскопии по характерным внешним признакам. С дифференциально-диагностической целью обязательно проводят биопсию. У детей папилломы гортани дифференцируют с дифтерией, ложным крупом, инородными телами, врожденными злокачественными опухолями. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку они, особенно твердые папилломы беловато-серого цвета, имеют тенденцию к малигнизации.

Лечение. Многочисленные предложения по консервативному лечению папиллом гортани оказались либо неэффективны, либо вредны. К концу XX в. не было разработано эффективное этиологическое лечение. Предложенные методы, эффективные в большинстве своем лишь в руках авторов, при массовом применении в лучшем случае лишь задерживают развитие папилломатоза, но не ликвидируют его. Большинство из этих методов могут быть отнесены к вспомогательным, используемым после применения методик, направленных на физическую ликвидацию опухоли.

Однако «кровавая» экстирпация папиллом не обеспечивает излечения, а лишь создает условия для более удовлетворительного отправления гортанных функций, и в частности для предотвращения обструкции дыхательной щели у детей и асфиксии. Повторные хирургические вмешательства проводят при рецидивах, которые возникают тем чаще и тем интенсивнее, чем младше ребенок. В середине XX в. удаление папиллом производили с помощью специально адаптированных щипцов при непрямой (у взрослых) и прямой (у детей) ларингоскопии. С развитием микрохирургической видеотехнологии оперативные вмешательства стали более щадящими и эффективными, однако и они не предотвращают рецидивов. После лазерной хирургии эффективность лечения папиллом гортани значительно возросла, а рецидивы стали более редкими.

Как рекомендуют В. Штайнер и Дж. А. Вернер (W. Steiner, J. A. Werner), перед процедурой лазерной хирургии луч должен быть слегка расфокусирован для более мягкого энергетического воздействия на структуры гортани. Используется низкоэнергетический СО₂-лазер. Оперативное вмешательство должно быть ограничено локализацией опухоли, а островки нормальной слизистой оболочки, расположенные между удаляемыми папилломами, должны быть сохранены как центры будущей эпителизации. Папилломы удаляют радикально, но в пределах их «сращения» с подлежащими тканями, чтобы уменьшить риск рецидива. Особенно тщательно следует оперировать двусторонние папилломы, расположенные в передней комиссуре, поскольку именно здесь возможны спаечные процессы, ведущие к сращению передних отделов голосовых складок. Рекомендуется, особенно при оперировании детей, оставлять в этой области небольшие участки папилломы для уменьшения риска возникновения адгезивного процесса. Экстубировать пациента после наркоза можно сразу же по завершении операции, даже при удалении обширных папиллом. Для предотвращения послеоперационного отека однократно вводят кортикостероид, например преднизолон, в дозе 3 мг/кг.

1

Назван по имени открывшего этот центр выдающегося французского антрополога и анатома Paul Broca (1824–1880). 

2

Открыт выдающимся немецким психиатром Karl Wernike (1848–1905).

3

Galenus Claudius (131–211) – выдающийся римский врач, физиолог и анатом, труды которого оказали большое влияние на развитие медицины в Средние века.

4

Miiller Johannes (1801–1858) – выдающийся немецкий естествоиспытатель, автор фундаментальных трудов в области анатомии, физиологии и эмбриологии.

5

Ермолаев В. Г. (1899–1972) – крупный русский оториноларинголог, специализировавшийся в области фониатрии.

6

Описаны итальянским врачом, физиологом и анатомом S. Santorio (1561–1636).

7

Этот раздел будет освещен в отдельной главе.

8

Подробные сведения о препаратах можно получить в фармакологических справочниках, в частности в «Справочнике фармакологических препаратов в России» и «Энциклопедии лекарств» (Регистр лекарственных средств России; ежегодный сборник).

9

В середине XX в. летальность при стафилококковом подскладочном ларингите, осложненном пневмонией, достигала 50 %.

10

Ложный круп – это особая форма острого подскладочного ларингита, характеризующаяся периодически наступающими и более или менее быстро проходящими признаками острого стеноза гортани; встречается преимущественно у детей в возрасте 2–7 лет.

11

Коллапс (лат. collapsus – ослабленный, упавший) – острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением АД вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса или острого уменьшения объема циркулирующей крови. Коллапс сопровождается нарушением перфузии и гипоксией всех органов и тканей, снижением обмена веществ, угнетением жизненных функций организма.

12

Хечинашвили С. Н. – выдающийся советский и грузинский оториноларинголог, труды которого составили основу советской и грузинской оториноларингологии.

13

Дайняк Л. Б. (1924) – видный советский оториноларинголог, являлась заместителем директора МНИИ уха, горла и носа по научной работе. Занималась проблемой аллергологии и заболеваний гортани, а также другими актуальными вопросами клинической оториноларингологии.

14

Вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ), – пептидный гормон, образующийся в гипоталамусе и по волокнам гипоталамо-гипофизарного пучка поступающий в клетки задней доли гипофиза. Вызывает задержку воды в организме и оказывает нерезко выраженное тонизирующее влияние на кровеносные сосуды. В результате нарушения синтеза АДГ развивается несахарный диабет.

15

Альдостерон – основной минералокортикоид, синтезируется в клубочковой зоне коркового вещества надпочечников, участвует в регуляции водно-солевого обмена.

16

Touseau Armand (1801–1867) – профессор медицинского факультета Парижского университета, крупный французский клиницист, широко известен работами о крупе, трахеотомии и интубации, горловой чахотке, хроническом ларингите и болезнях голоса, описал так называемое желудочное головокружение (vertigo e stomacho laeso), возникающее при заболеваниях желудка.

17

Kocher Theodor (1841–1917) – выдающийся швейцарский хирург, профессор хирургической клиники в Берне. За исследования зоба, базедовой болезни, зобного кретинизма и за разработку методов хирургического лечения этих заболеваний в 1909 г. был удостоен Нобелевской премии.

18

Pean Jules Emile (1830–1898) – выдающийся французский хирург, работавший главным образом в области хирургии брюшной полости и женских половых органов. Предложил останавливать кровотечение из перерезанных сосудов путем их сдавливания с последующей перевязкой. Разработанные им кровеостанавливающие пинцеты (пеаны) получили мировое распространение.

19

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого, трахеи или бронха (внутренний пневмоторакс) или грудной клетки (наружный пневмоторакс). В случаях, когда при вдохе воздух засасывается в плевральную полость, а при выдохе встречает препятствие для выхода (механизм обратного клапана) из-за закрытия дефекта, возникает клапанный (напряженный, вентильный) пневмоторакс. В клинике различают спонтанный (вторичный, при деструктивных патологических процессах в легких), травматический и искусственный виды пневмоторакса.

20

Феномен голосового дрожания проявляется сотрясением грудной клетки при фонации, воспринимаемым руками обследующего. Обследование выполняют методом сравнительной пальпации симметричных участков грудной клетки при произнесении исследуемым низким голосом слов с несколькими гласными и звонкими согласными звуками и звуком «р» (например, слова «бомбардир»). Усиление дрожания возникает над уплотненным участком легкого (инфаркт, очаг пневмосклероза), сообщающимся с бронхом. Ослабление и исчезновение наблюдается при плеврите, гидро– и пневмотораксе, опухолях плевры, обтурационном ателектазе легкого.

21

Еще раз напоминаем, что фактически в гортани имеется одна комиссура, расположенная в углу щитовидного хряща: слово «комиссура» обозначает слияние, соединение, больше таких анатомических образований в гортани нет. Понятие «задняя комиссура» неверное, поскольку находящиеся там черпаловидные хрящи анатомически не соединены и между ними существует значительное, изменяющееся при фонации и дыхании, расстояние, что не свойственно истинным комиссурам. Мы пользуемся терминами «передняя и задняя комиссура», отдавая дань традиции.

22

Метгемоглобинемия – повышенное (более 1 %) содержание в крови метгемоглобина, являющегося производным гемоглобина, лишенным способности переносить кислород. Врожденные формы обусловлены аномалиями строения молекулы гемоглобина или недостатком некоторых ферментов в эритроцитах. Приобретенные формы возникают при контакте с химическими веществами (окислители, производные бензола, анилин, окислы азота и др.) на производстве или в быту, при отравлении лекарственными средствами (фенацетин, викасол, некоторые сульфаниламиды, противомалярийные средства).

23

Аутоантителом является ревматоидный фактор – особый макроглобулин, определение которого в сыворотке крови является важным диагностическим тестом.

24

Подагра (от греч. podos – нога + agra – приступ) – заболевание, обусловленное отложением кристаллов уратов в различных тканях, преимущественно в суставах, почках и мочевыводящих путях. Заболевание начинается обычно в среднем возрасте. Причины: дефект ферментов, контролирующих обмен мочевой кислоты, избыток ее в организме (гиперурикемия) и отложение уратов в виде кристаллов в синовиальную оболочку и хрящ суставов, а также во внутренние органы.

25

При всех стенозах гортани воспалительно-инфекционного генеза, требующих экстренного восстановления дыхания, проводят нижнюю трахеотомию, желательно на уровне 3-4-го колец трахеи, подальше от очага воспаления, чтобы не инфицировать трахеостому.

26

Смородинцев А. А. (1901–1986) – крупный советский микробиолог, лауреат Сталинской премии (1941) за труды в области микробиологии и вирусологии; автор более 250 работ, в том числе нескольких монографий.

27

Маллеин – фильтрат убитой 4-8-месячной культуры сапного микроба на бульоне с 4 % глицерином.

28

Миксома, или миксобластома (myxoma; от греч. myxa – слизь), – опухоль из соединительной ткани с большим содержанием слизи (муцина), являющаяся основным субстратом и отличительным признаком истинных миксом. Источник опухоли – зрелая волокнистая соединительная ткань. Присутствие муцина определяет принадлежность опухоли к истинным миксомам и дает возможность отличать их от миксоподобных изменений других опухолей (псевдомиксом), в основе которых может лежать обычный отек ткани с превращением ее в слизеподобную субстанцию, не содержащую муцина. К таким опухолеподобным образованиям и относится псевдомиксома гортани.

29

Папиллома (papilloma; от лат. papilla – сосок) – доброкачественная опухоль из покровного эпителия, имеющая вид сосочкового разрастания, выступающего над поверхностью окружающего неизмененного эпителия (экзофитный рост). Наблюдаются как одиночные, так и множественные папилломы, реже встречается диффузный папилломатоз слизистых оболочек (гортани, мочевого пузыря) или кожи.

30

Гиперкератоз – утолщение рогового слоя многослойного плоского эпителия (keratosis; от греч. keras – рог). В основном это заболевание кожи, в гортани встречается исключительно на голосовых складках при образовании на них папиллом.

31

«Так называемых» потому, что механизмы развития этих заболеваний и «результата действия» – патоморфологических изменений – весьма сложны, разнообразны и недостаточно изучены. Поэтому имеются основания трактовать хронические неинфекционные и неспецифические заболевания гортани не как «банальные» (термин, ни о чем не говорящий), а как имеющие в своей основе непознанный и несистематизированный многосложный процесс, в котором «задействованы» расстройства нервной регуляции процессов обмена и роста, нарушения в системе органов внутренней секреции, усиленная или ослабленная функция органов и тканей, наступающие под влиянием избытка или недостатка тканевых стимуляторов роста, например продуктов тканевого распада или токсинов патогенной микрофлоры, бластомогенных или канцерогенных веществ.

32

Подробные сведения о предлагаемых далее препаратах (дозы для детей и взрослых, фармакодинамика, показания и противопоказания, способы применения, побочное действие) указаны в аннотациях и современных фармакологических справочниках. При назначении лекарственных препаратов необходимо строго соблюдать инструкции.

33

От англ. strip – сдирать.

34

К 1883–1884 гг. относится опубликование Р. Кохом еще одной классической работы – открытие возбудителя холеры.

35

Манассеин В. А. (1841–1901) – крупный русский терапевт, ученик С. П. Боткина. Окончил в 1866 г. Петербургскую медико-хирургическую академию. Защитил в 1869 г. докторскую диссертацию «Материалы для вопроса о голодании», получившую высокую оценку С. П. Боткина. Научные интересы В. А. Манасеина отличались значительной широтой (физиологическая химия, учение о микозах, патофизиологические механизмы лихорадки). Наибольший интерес представляет работа «Материалы для вопроса об этиологическом и терапевтическом значении психических влияний» (1875). Свою трудовую деятельность завершил в должности ординарного профессора кафедры частной патологии и терапии внутренних болезней МХА.

36

Между первым и вторым состоянием существуют принципиальные различия. Под иммуно-депрессивным состоянием подразумевают временное или постоянное угнетение нормальной иммунной системы, развивающееся под влиянием внешних воздействий на организм. Иммунодефицитное состояние предполагает наличие врожденного или приобретенного заболевания системы иммунитета, обусловленного неполноценностью иммунной системы.

37

Синдром, или паралич, Герхарда (Gerhard C. A. (1833–1902) – немецкий клиницист) обозначает паралич голосовых складок различного генеза.

38

Синдром Хеерфордта (Heerfordt C. F. (1871–1953) – датский офтальмолог) – субхронический фебрильный увеопаротит: субфебрильная температура, исхудание; нодозный иридоциклит. Хронический паротит; часто поражены другие слюнные железы, грудные железы, яички и яичники; нередко возникают неврологические симптомы, обусловленные поражением черепных нервов (чаще лицевого, глазодвигательных и спинномозговых), ствола мозга и признаки раздражения мозговых оболочек. Возможно, этот синдром – проявление саркоидоза (Ehrke et al., 1966).

39

Синдром Микулича (Mikulicz J. von Radecki (1871–1945) – немецкий хирург) – постепенное безболезненное генерализованное симметричное припухание слюнных и слезных желез; часто в процесс вовлекаются слизистые железы полости рта, глотки и гортани. Поздние осложнения: увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, желтуха. Иногда возникает как неспецифическая реакция на введение лекарственных препаратов.

40

Duhring L. A. (1845–1913) – американский дерматолог.

41

Herba von Ferdinand (1816–1880) – австрийский дерматолог.

42

Respiratio Cheyne – Stokes (Cheyn J. (1777–1836); Stokes W. (1804–1878)) – ирландские врачи, описали вид патологического дыхания, при котором происходит увеличение объема дыхательных движений, затем их уменьшение и задержка дыхания с последующим возобновлением нового аналогичного цикла.

43

Biot C. – французский врач, живший в XIX в.

44

Kussmaul A. (1822–1902) – немецкий терапевт.

45

Этот реанимационный прием был описан ранее.

46

К данной классификации могут быть применимы в определенной степени и критерии классификации наружных травм гортани.

47

Лепнев П. Г. (1888–1957) – известный советский оториноларинголог, выпускник СПбВМА, работал под руководством Е. Н. Малютина и Г. Г. Куликовского, был сотрудником клиники ЛОР ВМА, где работал под руководством В. И. Воячека, работал в больнице им. К. Маркса (ныне – Святого Георгия) и Ленинградском НИИ уха, горла, носа и речи. Доктор медицинских наук.

48

Грубер В. Л. (1814–1890) – выдающийся российский анатом, работавший по приглашению Н. И. Пирогова с 1847 г. до конца своих дней в Петербургской ВМА. В 1858 г. занял кафедру нормальной анатомии ВМА и провел большую работу по ее реорганизации. В результате 35-летней педагогической и научной деятельности В. Л. Грубера на кафедре был создан первоклассный анатомический музей. По плану и под руководством этого замечательного ученого в ВМА построено здание анатомического института, в котором и по сей день располагается кафедра нормальной анатомии, а также ряд других кафедр. Автор более 500 работ по нормальной и топографической анатомии.

49

Далее мы позволили себе изложить близко к оригиналу положения автора по данному вопросу.

50

Амилоидоз гортани относится к местным проявлениям общего амилоидоза – заболевания, обусловленного нарушением белкового обмена, при котором в органах и тканях откладывается аномальный весьма стабильный белок – амилоид. Вторичный амилоидоз чаще поражает паренхиматозные органы.